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1、结肠癌内科治疗基本策略 潘宏铭 浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科 P XLD 2014 09 004 Valid Until 2016 09 1 一 结肠癌辅助治疗基本策略 2 辅助化疗的研究推动结肠癌治疗的进步 5 FU LV 优于5 FU lev Lev不是必须 5 FU LV 6 个月不劣于12 个月 LV 高剂量与低剂量类似 但副作用增加 每周方案疗效与每月方案类似 1960 1990 1998 2001 2002 开始探索肠癌辅 助化疗的临床应 用 辅助化疗进入5 FU时代 术后辅助化疗优于 单纯手术1 2 3 4 辅助化疗进入后5 FU时代 伊立替康 奥沙利铂 卡培他滨等新药在
2、 辅助化疗中的应用研究 靶向药物的应用研究 贝伐单抗 西妥昔 单抗 FU化疗获益 老年 人与年轻人均可获 益5 1 N Engl J Med 1990 322 6 352 8 2 British Joumal of Cancer 1998 77 8 1349 1354 3 J Clin Oncol 1998 16 1 295 300 4 Proc Am Soc Clin Oncol 1998 17 256a Abstract 982 5 N Engl J Med 2001 345 1091 7 3 Risk Assessment Presented By Zsofia Stadler at 2
3、015 ASCO Annual Meeting 4 Interpretation of Literature Chemotherapy in Stage II Colon Cancer Presented By Zsofia Stadler at 2015 ASCO Annual Meeting 5 ASCO RecommendationsBenson et al ASCO Consensus Statement JCO 2004 Presented By Zsofia Stadler at 2015 ASCO Annual Meeting 6 7 ESMO指南推荐与NCCN不尽相同 Anna
4、ls of Oncology 2013 24 S6 vi64 vi72 II期患者不推荐常规使 用术后辅助化疗 在伴有至少一项高风险 因素 的II期患者中 可 以考虑进行辅助化疗 IIB 复发的高危因素包括 送检淋巴结 12枚 组织学低分化 淋巴管 血管侵犯 肿瘤伴梗阻或穿孔以及pT4期 II 7 期辅助化疗的风险评估 MMR DNA错配修复基因 检测 2010年 如果考虑氟尿嘧啶单药治疗 推荐行MMR检测 具有MSI H的II期患者可能预后比较好 不会从5 FU的辅助 化疗中获益 2013年 3 最大径 5cm 原发灶切除距离转移瘤出现的时间200ng ml 有以上一项者建议先术前化疗 22
5、 2 Multi agents exposure multi lines 暴露于所有三药 11项III期研究 5768例患 者 Grothey 343 905 914 2 Douillard JY et al Lancet 2000 355 1041 1047 3 Goldberg RM et al J Clin Oncol 2004 22 23 30 4 Hurwitz H et al N Engl J Med 2004 350 2335 2342 5 Falcone A et al J Clin Oncol 2007 25 1670 1676 6 Saltz LB et al J Clin
6、 Oncol 2008 26 2013 2019 7 Bokemeyer C et al Ann Oncol 2011 22 1535 1546 8 Van Cutsem E et al J Clin Oncol 2011 29 2011 2019 9 Douillard JY et al 2011 ASCO Abstract 3510 10 Heinemann V et al 2013 ASCO Abstract LBA3506 11 Falcone A et al 2013 ASCO Abstract 3505 12 Venook A et al 2014 ASCO Abstract LB
7、A3 13 Aprile G et al World J Gastroenterol 2013 19 46 8474 8488 KRAS野生型肿瘤 注 此图中的数据比较并非来自头对头的临床 研究 过去20年间 随着新药问 世以及治疗策略的多样化 晚期不可切除晚期结直肠癌 的中位生存期为约30个月13 27 Beyond KRAS exon 2 Additional RAS mutations in mCRC Wt at KRAS exons 2 3 4 and NRAS exons 2 3 4 New RAS mutations within the KRAS exon 2 wt popula
8、tion EXON 2EXON 3EXON 4 EXON 2EXON 3EXON 4 KRAS NRAS 12 13 wt 12 1359 61117 146 New RAS mt 10 KRAS exon 2 mt 40 RAS wt 50 59 61117 146 28 Anti PD1 Pembrolizumab Objective Response Rate 62 MMR deficient CRC 0 MMR proficient CRC Le et al NEJM 372 26 2015 29 4 Management Toxicities 30 器官功能器官功能 肝功能肝功能 在
9、转移性大肠癌患者中 肝功能不全与多发转移有在转移性大肠癌患者中 肝功能不全与多发转移有 关关 基础肝脏疾病基础肝脏疾病 如病毒性或药物性如病毒性或药物性 肝转移性肿瘤肝转移性肿瘤 会显著影响经肝代谢药物的浓度会显著影响经肝代谢药物的浓度 伊立替康不能用于胆红素伊立替康不能用于胆红素 2 mg dL 2 mg dL的患者的患者 31 器官功能器官功能 肾功能 肾负责代谢大部分抗肿瘤药物 奥沙利铂不用于肌酐清除率 20 mL min的患者 肌酐清除率下降的患者服用卡培他滨后毒性增加 肌酐清除率在30 50 mL min的患者 按25 量给药 肌酐清除率 30 mL min的患者禁忌给药 32 伴随
10、疾病伴随疾病 患者的伴随疾病会显著影响其转移性大肠癌一线患者的伴随疾病会显著影响其转移性大肠癌一线 治疗方案的选择治疗方案的选择 例如例如 在有基础性糖尿病性外周神经病变的患者中使用奥在有基础性糖尿病性外周神经病变的患者中使用奥 沙利铂应谨慎沙利铂应谨慎 在有基础性肠道疾病或接受过盆腔手术在有基础性肠道疾病或接受过盆腔手术 放疗的患者放疗的患者 中使用伊利替康应谨慎中使用伊利替康应谨慎 有基础性心脏疾病的患者对有基础性心脏疾病的患者对5 FU5 FU引起的心脏毒性更引起的心脏毒性更 加敏感加敏感 33 关于高血压的考虑关于高血压的考虑 贝伐单抗 抗VEGF 单克隆抗体 发生3 4度高血压的比率升高 10 to 15 不能用于伴有未控制或严重高血压的转移性大肠癌 患者 会增加中风和 或其他动脉栓塞事件的风险 尤其是65周岁及以上的患者 34 关于出血的考虑关于出血的考虑 贝伐单抗还和下列风险相关 出血问题 伤口愈合问题 消化道穿孔 推荐 1 至少在使用贝伐单抗4 6周后手术 至少术后6 8周使用贝伐单抗 不用于有严重出血或最近咳血的患者 1 NCCN Clinical practice guidelines in oncology colon cancer 2011 35 5 MDT eMDT hMDT mMDT 36 谢 谢 37
