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1、健健 康康 评评 估估 1 健康评估 第健康评估 第3 3版 版 第十章第十章 护理诊护理诊 断的思维方法断的思维方法 山西职工医学院山西职工医学院 杨颖杨颖 2 1 掌握护理诊断的组成和陈述方式 合作性问题与护理诊 断的区别及其陈述方式 2 熟悉护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断的步骤与思 维方法 3 了解护理诊断的分类系统和常见的护理诊断 4 能够根据健康资料提出准确的护理诊断 学习目标 3 第一节第一节 护理诊断护理诊断 4 护理诊断是护理程序的核心 是护士为病人确立护理目 标 制订护理计划 选择护理措施和进行护理评价的依 据 20世纪50年代 美国McManus 护理诊断 1953年
2、美国护士Viginia Fry描述制定护理计划的步骤 1973年 ANA将护理诊断纳入护理程序中 并授权在护理实践 中使用 护理诊断 5 NANDA每2年召开一次会议 对原有的护理诊断进行修订 同时发展新的护理诊断 NANDA I护理诊断手册2012 2014 中共收录了216个 护理诊断 护理诊断 6 个体 家庭和社区对现存的或潜在的健康问题 生命过 程都会有所反应 而护理诊断就是护士针对这些反应所 作出的临床判断 护理诊断与医疗诊断的区别 一 护理诊断与医疗诊断的区别 7 一 护理诊断与医疗诊断的区别 8 1 人类反应型态分类 2 功能性健康型态分类 3 多轴系健康型态分类 二 护理诊断分
3、类法 9 NANDA护理诊断分类 包括领域 类别 诊断性概 念和护理诊断4级结构 第1级为领域 相当于原来的型态 共有13个 第2级为类别 每一范畴含2个及以上的类别 第3级为诊断性概念 每个诊断性概念包含1个或若干个 护理诊断 第4级为护理诊断 二 护理诊断分类法 10 NANDA将护理诊断分为现存性护理诊断 危险性护理 诊断 健康促进护理诊断和综合征4种类型 一 现存性护理诊断 现存性护理诊断是护士对个体 家庭或社区已出现的对 健康问题或生命过程的反应所作的临床判断 现存性护理诊断由名称 定义 诊断依据及相关因素四 部分组成 三 护理诊断的构成 11 三 护理诊断的构成 12 二 危险性护
4、理诊断 危险性护理诊断是对一些易感的个体 家庭或社区对 健康状况或生命过程可能出现的反应所作出的临床判 断 危险性护理诊断由名称 定义和危险因素3部分组成 三 护理诊断的构成 13 三 护理诊断的构成 14 三 健康促进护理诊断 健康促进护理诊断是护士对个体 家庭或社区具有达 到更高健康水平潜能的临床判断 健康促进护理诊断是护士在为健康人群提供护理时可 以采用的护理诊断 仅包含名称一个部分 四 综合征 综合征是一组特定的 且同时发生的 最好采用相似 措施进行干预的现存的或有危险的护理诊断 三 护理诊断的构成 15 护理诊断的陈述是对个体或群体健康状态的反应及其 相关因素 危险因素的描述 可分为
5、三部分陈述 两部分 陈述和一部分陈述3种形式 一 三部分陈述 四 护理诊断的陈述方式 16 二 两部分陈述法 即PE公式 只包含 诊断名称和相关因素 两部 分陈述常用于危险性护理诊断和可能的护理诊断 三 一部分陈述法 健康促进护理诊断和综合征仅由诊断名称构成 四 护理诊断的陈述方式 17 四 陈述护理诊断的注意事项 1 诊断名词要规范 2 陈述相关因素应使用 与 有关 的方式 3 知识缺乏的诊断 四 护理诊断的陈述方式 18 临床护理工作中 需要护士负责处理的情况可分成两类 一类是可以通过护理措施预防和处理的 属于护理诊 断 另一类是要与其他医务人员合作方可解决的 属于 合作性问题 合作性问题
6、是需要护士监测 以及时发现其发生或变化 的某些疾病过程中的并发症 合作性问题的陈述方式均以 潜在并发症 开始 其后 为潜在并发症的名称 五 合作性问题 19 第二节第二节 护理诊断的步骤与思维方法护理诊断的步骤与思维方法 20 护理诊断的过程是对评估获取的健康资料进行分析 综合 推理 判断 最终得出符合逻辑的结论的过程 这 一过程需要经过采集资料 整理分析资料和形成假设 验 证和修订诊断及护理诊断排序4个步骤 一 采集资料 二 整理分析资料和形成假设 三 验证和修订诊断 护理诊断的步骤与思维方法 21 四 护理诊断的排序 确立护理诊断后 若同时存在多个护理诊断和合 作性问题 护士还应按照需要优
7、先处理 重要性和紧 迫性等原则 排出主次顺序 一般按照优先诊断 次优诊断和其他诊断的顺序 进行排序 但要注意排序的可变性 护理诊断的步骤与思维方法 22 护理诊断的步骤与思维方法 23 第三节第三节 常用的护理诊断常用的护理诊断 24 1 定义 活动无耐力是指个体处于在生理上和心理上都 无足够的能量来耐受或完成必须或希望进行日常活动 的状态 2 诊断依据 1 主要依据 2 次要依据 3 相关因素 病理生理因素 治疗因素 情境因素 成 熟因素 一 活动无耐力 25 1 定义 体像紊乱是指个体在躯体的自我精神形象方 面出现混乱 2 诊断依据 1 主要依据 2 次要依据 客观依据 主观依据 3 相关
8、因素 病理生理因素 社会因素 情境因素 二 体像紊乱 26 1 定义 低效性呼吸型态是指个体的吸气和 或 呼气型 态不能提供足够的通气 2 诊断依据 主要依据 次要依据 3 相关因素 病理生理因素 治疗因素 情境因素 三 低效性呼吸型态 27 1 定义 气体交换障碍是指肺泡与肺毛细血管间的氧合不 足或过多 和 或 CO2排出不足或过多 2 诊断依据 1 主要依据 2 次要依据 3 相关因素 病理生理因素 四 气体交换障碍 28 1 定义 皮肤完整性受损是指表皮和 或 真皮状态改变 2 诊断依据 主要依据 次要依据 3 相关因素 病理生理因素 治疗因素 情境因素 成熟 因素 五 皮肤完整性受损
9、29 1 定义 组织完整性受损是指个体处于黏膜 角膜 皮肤 或皮下组织受损伤的状态 2 诊断依据 有受伤或被破坏的组织 切口 口腔溃疡 角膜溃疡 皮肤溃疡等 3 相关因素 病理生理因素 治疗因素 情境因素 六 组织完整性受损 30 1 定义 营养失衡 低于机体需要量是指个体处于营养素 摄入量不能满足身体需要量的状态 2 诊断依据 主要依据 次要依据 3 相关因素 病理生理因素 治疗因素 情境因素 成熟 因素 七 营养失衡 少于身体需要量 31 1 定义 体液不足是指个体处于血管内 细胞间隙和 或 细胞内脱水的状态 2 诊断依据 1 主要依据 2 次要依据 3 相关因素 病理生理因素 情境因素
10、成熟因素 八 体液不足 32 1 定义 身体活动障碍是指个体处于身体活动受限的状态 但并非不能活动 2 诊断依据 1 主要依据 2 次要依据 3 相关因素 病理生理因素 治疗因素 情境因素 成熟 因素 九 身体活动障碍 33 1 定义 有废用综合征的危险是指由于医生的医嘱或无法 避免的肌肉骨骼不活动 使个体处于躯体系统退化或功 能发生改变的危险状态 2 诊断依据 出现一组与不活动有关的现存的或潜在的护 理诊断 3 危险因素 十 有废用综合征的危险 34 1 定义 焦虑是指个体或群体处于对模糊的 不具体的威 胁感到不安 忧虑 及自主神经系统受到刺激的状态 2 诊断依据 生理方面 情绪方面 认知方面 3相关因素 病理生理因素 情境因素 成熟因素 十一 焦虑 35 1 定义 照顾者角色紧张是指个体在为另一个体提供照顾 的过程中 所经受的躯体 情感 社会和经济上沉重负 担的一种状态 2 诊断依据 3 相关因素 十二 照顾者角色紧张 36 THANK YOU 37
