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1、急性呼吸衰竭的护理 xxxxx 1 急性呼吸衰竭的护理 目标 措施 评价 评估 诊断 护理 急性呼吸衰竭 2 引 言 v案例 张三 男 40岁 化纤厂工人 因上班时 未戴口罩违规操作 于入院前4小时出现进行性加 重的呼吸困难 伴头晕 头痛 无呕吐 体查 T37 R38次 分 BP13 3 8 0 kPa 100 60mmHg 神志欠清 口唇黏膜及舌明显发绀 双肺呼 吸音粗 未闻及干 湿罗音 血气分析 PaO26 0kPa 45mmHg PaCO24 67 kPa 35mmHg v这是一例接触化学药物中毒而致急性呼吸衰竭的 案例 对于急性呼吸衰竭的病人 我们应如何进 行护理 3 呼吸衰竭 呼吸衰
2、竭 respiratory failurerespiratory failure 各种原因 肺通气和 或 换 气功能严重障碍 不能进行 有效的气 体交换 机体缺氧和 或 二氧化碳潴留 PaO2低于 8kPa 60mmHg 和 或 PaCO2高于6 7 kPa 50mmHg 引起一系列生理功能和代谢 紊乱的临床综合征 概概 念念 4 临床特征 原发病的 表现 缺氧和二氧化 碳潴留所引起的多器 官功能紊乱的综合征 概念 原肺呼吸功能 正常 由于突发因素 引起通气或换气功能 严重损害 突然发生 呼吸衰竭的临床表现 急性呼吸衰竭 概概 念念 5 一 护理评估 v 一 健康史 急性呼吸衰竭的常见病因 v
3、 二 身心状况 v1 症状 体征 v 1 呼吸困难 最早最突出的症状 v 2 紫绀 观察的部位 v 3 精神 神经症状 v 4 心血管系统症状 v 5 消化和泌尿系统症状 6 口唇 舌及指甲发绀 7 精神神经系统症状 8 一 护理评估 型 呼吸衰竭 单 纯PaO2 8 kP 60mmHg 2 辅助检查 型 呼吸衰竭 伴有 PaCO2 6 7 kPa 50mmHg 9 二 护理诊断 低效性呼吸型态知识缺乏 清理呼吸道无效 有感染的危险 焦虑 潜在并发症 护理诊断 10 三 护理目标 1 病人呼吸困难减轻 表现为呼吸平稳无发绀 动脉血气分析正常 2 病人呼吸道保持通畅 3 病人无肺部感染 体温正常
4、 痰量减少 4 病人在治疗期间无心 脑 肾 肝等重要脏 器的并发症 5 病人焦虑减轻或消失 表现为平静 合作 6 病人表示了解疾病的过程及治疗情况 11 四 护理措施 v 一 改善或维持有效通气 v1 保持呼吸道通畅 体位 方法 v2 吸氧 浓度 疗效观察 v3 呼吸兴奋剂的应用 v4 建立人工气道 v 二 加强人工气道呼吸管理 v1 清洁呼吸道 减少吸入性肺炎危险 v2 进行气管切开 气管插管护理 注意 管道 的湿化 气囊压力一般维持在20cmH20 每小时 评估病人的呼吸状况 12 呼吸机人工气道和机械通气 13 四 护理措施 稀释痰液 方法 刺激咳嗽 方法 辅助排痰 方法 3 保持气道通
5、畅 遵医嘱使用支气管扩张剂 14 四 护理措施 v 三 呼吸 心血管 脑功能及肾功能的监测 v1 密切观察病人的呼吸频率 节律 幅度的变化 同时监测血气分析以随时了解呼吸衰竭的情况 v2 通过监测血流动力学的各项指标进行综合分析 了解心功能 及时按医嘱给予强心 利尿和血 管活性药 v3 注意病人意识 瞳孔等变化 了解脑功能状况 v4 观察病人小便常规 量 比重 以了解肾功能 情况 防止急性肾功能衰竭的发生 15 四 护理措施 v 四 预防并发症 v1 做好基础护理 重视口腔 皮肤护理 防止并 发细菌感染加重病情 预防医源性感染 v2 住单间或重症监护室 保持病室空气新鲜 温 度适宜 v3 保证
6、营养摄入 神志清醒者给予高蛋白 高热 量 高维生素 易消化的饮食 昏迷者给予鼻饲 胃肠功能差者可经静脉补充营养 v 五 减轻病人焦虑 如何进行 v 六 增加病人对疾病知识的了解 哪些方面 16 五 护理评价 v 一 病人缺氧症状改善 v 二 病人呼吸道通畅 气管 支气管无痰液阻塞 v 三 病人抵抗力增强 无肺部感染及心 脑等重 要脏器并发症发生 v 四 病人能应付此种急性病所带来的打击 能获 得亲友及医护人员的精神支持 17 第9章 急性呼吸衰竭的护理 小 结 18 测试题 单项选择题 v1 急性呼吸衰竭最早出现的临床症状为 vA 发绀 B 呼吸困难 C 咳嗽痰多 vD 神经精神症状 E 心血
7、管系统症状 v2 观察发绀的部位最好是在 vA 全身皮肤 B 指甲 C 口唇 舌 vE 面色 D 耳垂 v3 急性呼吸衰竭病人保持呼吸道通畅 维持呼吸功 能的最佳体位是 vA 侧卧位 B 半坐卧位 C 俯卧位 vD 自由体位 E 仰卧位 颈部后仰 抬起下颔 19 测试题 单项选择题 v4 保持呼吸道通畅最简单适用的方法是 vA 稀释痰液 B 给予解痉 平喘的药物 vC 气管切开 D 气管插管 E 给予呼吸兴奋剂 v5 拍击病人胸背部 促进排痰的正确方法是 vA 拍击时自上而下 B 由边缘向中央叩拍 vC 拍击时五指分开 D 每一部位拍击3 5次 vE 持续2 3分钟 20 测试题 单项选择题
8、v6 呼吸衰竭的动脉血气指标是 vA PaO250mmHg vB PaO270mmHg vC PaO270mmHg vD PaO250mmHg vE PaO260mmHg 21 心脏疾病危重症的护理 第1节 急性心力衰 竭的监护 心脏疾病危 重症的护理 第2节 急性心肌梗 死病人的护 理 22 科学出版社卫生职业教育出版分社 第1节 急性心力衰竭的监护 v引 言 v案例 李明 男 66岁 间断胸闷1周 1天前于 夜间突然被迫坐起 严重气急 频繁咳嗽 咳大 量粉红色泡沫痰 P130次 分 心律不齐 BP140 85mmHg 双下肺闻及大量湿啰音 心界 向左扩大 血气分析 PH7 29 PaO26
9、5mmHg PaCO240mmHg 既往患冠心病十年 这是一个 典型的急性左心衰 急性肺水肿病人 该病有什么 样的临床特征 我们应该如何对病人急救与护理 呢 23 科学出版社卫生职业教育出版分社 急性心力衰竭 急性心力衰竭 Heart Failure HFHeart Failure HF 急性心脏 病变 心排血量显著 急骤降低 组织器官灌注 不足和急性淤 血综合征 概概 念念 按部位分类 急性左心衰 急性右心衰 24 一 护理评估 v 一 健康史 急性心力衰竭常见的诱因 v 二 身心状况 v1 症状与体征 v 1 急性肺水肿 急性心力衰竭主要表现 v 2 心源性休克 v 3 体征 v2 心理评
10、估 25 二 护理诊断和医护合作性问题 体液过多 焦虑恐惧 气体交换受损 潜在并发症 26 三 护理目标 v1 病人能维持正常气体交换 呼吸困难和发绀改 善或消失 v2 皮肤水肿减轻 皮肤无破损 v3 能进行有效应对 情绪逐渐放松 表情安静 v4 无并发症的发生 27 四 护理措施 v 一 急救护理 v1 体位 采取何种体位 原理 v2 吸氧 给氧的方式 氧流量 v3 镇静 v4 减轻心脏负担 v 1 快速利尿 呋塞米 速尿 20 40mg静脉 注射 必要时4 6小时再重复用药一次 v 2 血管扩张剂 v5 洋地黄类药物 v6 氨茶碱 28 四 护理措施 v 二 病情监测 v1 生命体征的监测
11、 监测的项目 方式 v 1 心率 v 2 呼吸 v 3 血压 v 4 神志改变 v2 持续心电监 v3 电解质及动脉血气的监测 v4 血流动力学监测 v5 氧饱和度 SaO2 监测 抢救时应迅速将其升高 至0 90以上 29 四 护理措施 v 三 一般护理 v1 体位 取端坐位或半坐位 双腿下垂 以减少 回心血量 v2 高流量吸氧 6 8L min 并使用30 50 酒精湿化吸氧去除肺泡表面张力 v3 严密观察病情的变化 v4 液体 电解质 饮食的控制 v 1 严格掌握输液速度 以20 40滴 分为宜 以免诱发肺水肿 v 2 饮食指导 30 四 护理措施 v 3 准确记录24小时出入量 限制水
12、分的摄入 每日不超过1500ml 每周磅体重一次 v 4 按医嘱抽取血标本测电解质 酸碱 血气情 况 并及时向医生汇报检验结果及按医嘱进行相 应的处理 v5 加强基础护理 v 1 加强口腔和皮肤护理 v 2 鼓励病人咳嗽 咳痰 v 3 保持大便通畅 为什么 v 4 注意安全 防止坠床意外发生 31 四 护理措施 v6 特殊药物应用的护理 v注意 遵医嘱给药 用药及时 剂量准确 注意 配伍禁忌 观察药物的疗效及不良反应 v 1 应用洋地黄类药物的护理 洋地黄中毒表现 v 2 应用利尿剂的护理 v 3 应用血管扩张药物的护理 32 四 护理措施 v7 健康指导和心理护理 v 1 饮食指导 低盐饮食 心功能 级 级者 摄 入的食盐应限制在5g d 心功能 级者 摄入的食盐应限制 在2 5g d 心功能 级者 摄入的食盐应限制在1g d v 2 活动与休息指导 v 心功能 级者 可不限制日常活动 但应避免重体力劳动 v 心功能 级者 可不限制日常活动 但应增加休息 v 心功能 级者 应限制日常活动 以卧床休息为主 v 心功能 级者 绝对卧床休息 病情好转后逐渐增加活动量 v 3 指导病人遵医嘱用药 勿自行增减药量 v 4 心理护理 33
