《急性肾衰PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肾衰PPT课件（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 急性肾功能衰竭 保健院 护理部 2017 08 1 讨论病例 2 病例1 患者女 35岁 自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 伴腰痛5日 黄疸2日入院 查体 皮肤 巩膜黄 染 心 肺无异常发现 腹软 肝肋下2 cm 压触痛 实验室检 查 血钾5 0 mmol L 血糖6 7 mmol L 血尿素氮 BUN 18 4 mmol L 血肌酐 Cr 158 6 mol L 谷丙转氨酶 GPT 500 10 nmol s 1 L 1 谷草转氨酶 GOT 1150 23 nmol s 1 L 1 诊断 鱼胆中毒 急性肾功能衰竭 ARF 急诊碳酸氢钠透析治疗 病例2 患者 男 19岁 因
2、左大腿枪击伤后 出现左下肢肿胀 疼痛1周 伴全身水肿 少尿3日 无尿1日入院 查体 体温 37 3 血压20 12 kPa 1 kPa 7 5 mmHg 心 肺未见异常 腹水征阳性 左大腿内侧皮肤有1 cm 1 cm破损 有红色分泌物 大腿明显肿胀压痛 尿呈茶色 血BUN 40 0 mmol L Cr 500 0 mol L 诊断 左大腿软组织伤伴筋膜膜间隙综合征 ARF 3 病例3 姓名 赵xx 性别 女性 年龄 64 岁住院号 49866 床号 8床 入院日期 2014 9 27 患者以 意识障碍原因待查 收住院 主诉 胸憋间断发作2月余 加重10小时 伴意识障碍2小时 现病史 患者2月来
3、无诱因间断出现胸憋 呼吸困难 咯白色泡沫样痰 2小时前血液透析过程中逐渐出现意识障碍为求进一步治疗由家属送 至我科 既往史 高血压病史10余年 慢性肾功能衰竭 肾性贫血2年 否认糖尿病 脑血管病史 否认肝炎 结核等传染病史 过敏史 否认 药物及食物过敏史 个人史 生长于原籍 生活 工作条件良好 无疫 地接触史记有害作业史 无烟酒等不良嗜好 婚育史 适龄结婚 丧偶 儿女体健 家族史 否认家族性遗传疾病病史 望闻问切 体形消瘦 面色晦暗 舌淡暗 苔黄白厚腻 脉沉细血气析 Ph7 444 PCO2 46 2mmHg PO2 90 2mmHg HCO3 29 3mmol L BE 6 1mmol L
4、D Dimer 1 39mg LBNP 4027pg ml 胸片 左 右侧胸腔积液 心电图 窦 性心律不齐 度房室传导阻滞 彩超 双上肢 下肢动脉粥样硬化 双肾萎缩 肝肿大淤血 左房扩大 二 三尖瓣中度反流 肺动脉轻度高压 临床初步诊断 肾功能衰竭 4 讨论问题 1 分析三例肾功能衰竭的病因各是什么 2 肾功能衰竭病情监测的主要内容是什么 3 病例3中患者是否出现了并发症 如果存在请指出 4 请结合病例3列举主要护理诊断并制定出护理措施 5 请为患者拟定一份出院指导内容 5 急性肾衰竭 Acute renal failure ARF 肾功能在短时间内急剧下降 代谢废物蓄积 尿量减少 水 电解质
5、酸碱平衡紊乱 可伴全身各系统并发症 来时 匆匆 来势 汹汹 6 急性肾衰竭的病因分类急性肾衰竭的病因分类 肾前性 肾脏低灌注 肾前性 肾脏低灌注 一般无肾小管组织学损伤一般无肾小管组织学损伤 肾实质性 肾脏本身疾病 肾实质性 肾脏本身疾病 急性肾小管坏死 急性肾小管坏死 acute acute tubular necrosis ATNtubular necrosis ATN 占 占 50 50 肾后性 尿路梗阻 肾后性 尿路梗阻 从肾盂到尿道的尿路中任意从肾盂到尿道的尿路中任意 水平的急性尿路梗阻水平的急性尿路梗阻 肾前性 肾性 肾后性 7 肾前性ARF 绝对血容量不足相对血容量不足肾内血流动
6、力学改变 8 尿路梗阻 排尿不畅 输尿管 膀胱 输尿管扩张 肾盂积水 肾后性ARF 尿路结石 双侧肾盂 积液 前列腺增生 肿瘤 9 肾性ARF 有毒植物 生物毒素 肾毒性药物 造影剂损害 10 肾小管因素 肾小管液反漏 肾血流动力学异常 发病机制 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 肾小球通透性改变 11 从基底膜剥脱 坏死细胞阻塞管腔 肾小管因素 原尿 肾小管上皮细胞受损 12 肾血管因素 Ca2 ET ATII NO PGE2 PGI2 肾血流量下降 肾内血流重新分布 肾小球滤过减少 13 14 临床表现 急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因 分为 少尿型 尿量 400ml d 分为三期 少尿
7、期 多尿期和恢复期 非少尿型 尿量 400ml d 15 急性肾功能衰竭的病程分为三个期 1 少尿期或无尿期 2 多尿期 3 恢复期 16 少尿期 少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段 约1 2周 5天 1月 临床表现为尿量骤减或逐渐减少 在 原发病作用后数小时或数日出现少尿 每日尿量 400ml 或无尿 每日尿量 100ml 少尿期越长 病情越重 由 少尿期转变为无尿期 表明病情在加重 17 多尿期 在少尿期或无尿期后 如在24小时内尿量增 加并超过400ml 就可以认为是多尿期开始 多尿期约持 续2周时间 尿量可以达3000ml以上 进入多尿期初 少尿期的症状并不改善 甚至 会加重 只
8、有当血液中尿素氮 肌酐开始下降时 病情 才开始逐渐好转 18 恢复期 多尿期后患者进入恢复期 可持续6个月 患者的 肾功能逐渐恢复正常 若部分患者肾功能不能恢复 则提示可能遗留永久性损害 部分患者无少尿或无尿表现 但在病因作用后肾 功能急聚恶化 肾小球滤过率下降 血肌酐升高称为 非少尿型急性肾功能衰竭 此型多由肾毒性物质所致 19 临床表现 起始期 维持期 恢复期 临床分期临床分期 进展快 历时短 仅数小时至 1 2天早发现 早治疗 肾损害 可逆转 典型为7 14天 也可短至几天 长至 周 数周至数月肾功能逐渐恢复 个别可永久性损害 20 l以原发病症状和体征为主要表现 l并有典型氮质血症表现
9、 1 全身浮肿 面部 下肢 阴囊 部最明显 2 食欲下降 恶心 呕吐 3 尿浑浊 泡沫多 变色 淘米 水样 起始期 21 少尿 肾损害 全身多系统受累 水电解质酸碱失衡 维持期 22 尿量改变 少尿 400ml 24h 无尿 100ml 24h 非少尿型 400ml 24h 代谢性酸中毒 恶心 呕吐 疲乏 嗜睡 呼吸深长 进行性 难纠正 能引发高钾血症 高钾血症 重要死因 恶心 呕吐 四肢麻木 烦躁 胸闷 心率减慢 心律不齐 室颤 心脏骤停等 低钠血症 低钙 高磷血症 水潴留 稀释性低钠 水 电解质 酸碱平衡紊乱 23 并发症血液 消化 呼吸 循环 神经 24 恶心 呕吐腹胀 腹泻 消化道出血
10、 最早出现 消化系统 25 咳嗽 咳痰 胸痛 憋气 呼吸困难 呼吸系统 26 心力衰竭 肺水肿 心律失常 循环系统 27 意识障碍 昏迷 抽搐 躁动 神经系统 28 出血倾向 贫血 血液系统 29 恢复期 小管细胞再生 修复 恢复 一 尿量增多 3000ml 5000ml d以上 持续 1 3周 以后尿量慢慢正常 二 多尿早期可有高钾 Cr BUN 多尿晚期低钾 低钠 失水 三 各种并发症仍可存在 四 小球滤过功能比小管功能恢复快 五 少数肾功能损伤严重 可致永久性 损害 30 实验室检查实验室检查 血液检查 尿液检查 影像学检查 肾活检 31 血液检查血液检查 血尿素氮 血肌酐升高 血钾升高
11、 酸中毒 血PH降低 轻 中度贫血 32 尿液检查尿液检查急性肾小管坏死急性肾小管坏死肾前性少尿肾前性少尿 尿常规尿常规尿蛋白尿蛋白 常以中小分子蛋白为主 常以中小分子蛋白为主 尿沉渣 肾小管上皮细胞 上皮细胞管型 尿沉渣 肾小管上皮细胞 上皮细胞管型 颗粒细胞管型 少许红细胞 白细胞颗粒细胞管型 少许红细胞 白细胞 基本正常基本正常 尿比重尿比重 1 0151 020 1 020 尿渗透压 尿渗透压 mOsm LmOsm L 350 500 500 尿尿 血渗透压血渗透压 1 1 1 3 1 3 尿钠 尿钠 mmol Lmmol L 40 40 20 20 尿尿 血肌酐血肌酐 20 40 4
12、0 血尿素氮血尿素氮 血肌酐血肌酐 10 10 10 10 钠排泄分数钠排泄分数 2 2 1 2 2 1 1 肾滤过钠排泄分数 尿钠 血钠 尿肌酐 血肌酐 X100 肾衰指数 尿钠 尿肌酐 血肌酐 33 影像学检查影像学检查 l 泌尿系超声影像 l 尿路梗阻 l 急 慢性肾功能不全 l CT 逆行性或下行性肾盂造影 l CT血管造影 MRI或放射性核素检 查 肾血管造影 l 血管闭塞病变 34 肾活检 肾活检的指征 肾性ARF l排除了肾前性和肾后性因素 l难以明确病因 l临床表现不典型 l无法解释的肾功能急剧下降 35 治疗要点治疗要点 l 纠正可逆病因 预防额外损伤 l 维持体液平衡 l
13、饮食和营养 l 高钾血症 l 代谢性酸中毒 l 感染 l 心力衰竭 l 透析治疗 比如各种外伤 心力衰竭 急性失 血积极处理血容量不足 休克和 感染应停止用影响肾灌注或有 肾毒性的药 量出为入 每天的尿量 500ml 补充营养以维持机体的营养状况和 正常代谢 有助于损伤细胞的修复 和再生 10 糖钙10 20ml稀释后缓慢静注 5 碳酸氢钠静嘀 50 高糖50ml RI10U缓慢静注 钠型离子交换树脂 透析 尽早清除体内多余的水份和毒素 纠正高钾和代酸 减少并发症和死亡率 放宽对液体 热量 蛋白质及其 它营养物质摄入量的限制 有利 于肾损伤细胞的修复再生 36 多尿期的治疗多尿期的治疗 l 治
14、疗重点为维持水 电解质和酸碱平衡 控制氮质血 症 治疗原发病和防止并发症 l 对于透析治疗的患者 在多尿期开始时应继续透析 多尿期约1周左右可见血尿素氮 血肌酐逐渐降至正 常范围 临床症状改善 此时饮食中蛋白质摄入量可 逐渐增加 并减少透析次数直至停透 37 维持期治疗维持期治疗 l一般无需特殊治疗 l应避免使用肾毒性药物及防止蛋白摄入 量过多 l每1 2月复查肾功能1次 直至肾功能完 全恢复 38 l l 肾功能监测肾功能监测 l l 尿液监测尿液监测 l l 常见致死原因的监测常见致死原因的监测 l l 高钾血症高钾血症 l l 心力衰竭心力衰竭 l l 消化道出血消化道出血 l l 代谢
15、性酸中毒代谢性酸中毒 ARFARF时监测时监测 39 ARFARF时护理时护理 l l一般护理一般护理 l l少尿期的护理少尿期的护理 l l多尿期护理 多尿期护理 l l血液透析的护理血液透析的护理 40 ARFARF时护理时护理 一般护理一般护理 观察病情 休息 保证营养与热量摄入 预防和控制感染 密切观察血压 浮肿 尿量变化 每日记录 血压 尿量 一旦有血压上升 尿量减少趋 势时 应该警惕严重并发症如心力衰竭和高 血压脑病的发生 应卧床休息以减轻肾脏负担 降低代谢率 减少蛋白质分解代谢 一般应卧床休息至 血尿 浮肿消失 血压恢复正常后方可增加 活动量 高热量 高维生素 低蛋白 易消化食物
16、 胃肠道正常的患者应尽早开始胃肠营养支持 积极营养的同时要尽早进行血液净化 进行环境消毒紫外线每日1 2次 口腔护理和会阴护理每日2次 翻身皮肤按摩避免发生褥疮和皮肤感染 拍背 排痰避免上感及肺炎 减少不必要的介入治疗 合理应用抗生素 41 ARFARF时护理时护理 少尿期的护理少尿期的护理 l 促进排尿 严格控制液体入量 量出为入 保持液体平衡 l 保持电解质 酸碱平衡 l 防止肾小管堵塞 42 l 密切观察浮肿变化 每日记录血压 尿量 l 维持水 电解质与酸碱平衡仍是此期治疗重 点之一 l 仍需控制补液量 并继续透析等治疗 l 多尿期患者多处于衰竭状态 应注意防治并 发症 ARFARF时护理时护理 多尿期的护理多尿期的护理 43 ARFARF时护理时护理 血液透析的护理血液透析的护理 l血管通路的护理 l透析过程中的护理 l基础护理 一般选用颈内静脉或股 静脉穿刺处用无菌敷料覆 盖 每2天换药一次 有渗 血及时更换 动静脉导管 头需用无菌敷料包裹 封 管液配制准确 防止患者因更换体位 和牵拉而造成导管贴壁 折叠或脱落 向患者及家属做好解 释工作 讲解管道通畅的 重要性和血管通路不畅
