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1、急 慢性肾衰竭的诊断及治疗 1 急性肾衰竭 急性肾衰竭 是一个由多种病因引 起的临床综合征 表现为肾功能急剧恶化 并有 体内代谢产物潴留 水 电解质及酸碱平衡紊乱 是一个病理生理过程 基本特点 GFR急骤下降 Scr升高与 GFR 下降不成比例 无明确数值 2 一 病因与分类 l按解剖部位肾前性肾性 肾后性 一般而言 在全部 ARF中 肾前性约占 肾性约占 其中绝大多数为急性肾小 管坏死 肾后性的仅占 l按临床特点多尿型少尿型 l按器官 功能性 器质性 3 肾性 肾前性 肾后性 4 一 肾前性ARF Prerenalfailure l原因 有效循环血量减少 肾脏血流灌注不足 l临床特点 具有导
2、致肾脏缺血的明确病因 如脱水 失血 休克 严重心衰 肝衰或严重肾病综合征等 尿量减少 尿钠1 020500 350 尿钠40 尿钠排泄分数2 尿肌酐 血肌酐 40 28 6 mmol L 40 mg dl 称为氮质血症 GFR 肾小管排泌NH4 蛋白分解 N 少尿 氮质血症 尿毒症 Uremia 23 l多尿期 尿量逐步增加400ml d以上 预示肾脏开始修复 逐渐恢复功能 24 肾脏滤过功能和肾血流恢复 1 肾小球滤过逐渐恢复 2 肾小管阻塞解除 3 新生肾小管功能低 4 渗透性利尿 多尿 3000 5000ml L 脱水 低钾 低钠 25 l恢复期 尿素氮 肌酐和尿量逐渐恢复正常 浓缩功
3、能恢复最慢 可能会遗留永久性浓缩 酸化功能 障碍或GFR降低 某些ARF 病人转为CRF 3 月 1 年 26 二 非少尿型急性肾小管坏死 肾小球损害轻于肾小管 尿量减少不明显 病程短 症状轻 预后好 有氮质血症 少高钾血症 与少尿型可相互转化 27 急性肾衰竭的诊断思路 良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提 ARF是一个肾内科急症 更需按正确诊断思 路迅速做出诊断 以利治疗 ARF及其病因 可参考下列思路进行诊断 l 一 明确是否是急性肾衰竭 l 二 急性肾衰竭的类型 l 三 导致急性肾衰竭的病因 28 二 防治原则 l病因学治疗 lARF的治疗 多尿期 1 适当补液 2 纠正电解质失衡
4、3 防止各种并发症 4 加强营养或减少透析次 数 少尿期 1 控制水 钠摄 入 2 纠正高血钾 3 纠正酸中毒 4 营养疗法 5 透析疗法 恢复期 1 定期随访 2 避免肾毒性的药物使用 29 l维持体液平衡 坚持 量出为入 每日补液量 显性失液量 不显性失液量 内生水量 一般为前一日尿量 500ml l衡量补液量适中的指标 皮下无脱水或水肿 每日体重不增加 血钠浓度正常 中心静脉压12cmH2O 胸部X片血管影正常 生命体征稳定 30 l高钾血症 监测心率心电图 10 葡萄糖酸钙10 20ml 2 5min内缓慢静注 11 2 乳酸钠40 200ml静注 伴代酸时可给5 碳酸氢钠100 20
5、0ml静滴 高糖 胰岛素 透析 31 l代谢性酸中毒 补充能量减少分解代谢 5 碳酸氢钠100 250静滴 严重者透析 l其它 水 钠 钙 磷 32 透析疗法的目的 l尽早清除体内过多的水 分 l尽早清除体内的毒素减 少各脏器并发症 l预防或早纠正高钾和代 酸 l减少并发症和死亡率 l有利于营养物质的摄入 急诊透析的指征 l急性肺水肿或充血性心 衰 l严重高血钾 6 5mmol L l严重酸中毒 13 5mmol L l尿毒症脑病 l尿毒症性心包炎 33 慢性肾衰竭 l慢性肾脏疾病和损害 肾单位进行性破坏 残 存肾单位不能维持机体内环境恒定 出现的内 环境紊乱及多种机能和代谢障碍 34 lGF
6、R降至正常的50 80 代偿期 肌酐正常 无症状 K DOQI第2期 lGFR降至正常的25 50 失代偿期 Scr 445umol l 无症状 K DOQI第3期 lGFR降至正常的10 25 肾衰竭期 肌酐显著增高贫血 夜尿 水电解质失调及消化道 心血管 神经系统症状 K DOQI第4期 lGFR降至正常的707umol L 尿毒症期 K DOQI第5期 35 附 美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导 K DOQI 临床实践指南 CRF分期 36 一 病因 l一 肾血管疾病 高血压病性肾小动脉硬化 结节性多动脉炎 糖尿病性肾小动脉硬化等 l二 肾脏自身疾病 肾炎 肾盂炎 肾结核 多囊肾
7、肾结石 肾肿瘤 红斑狼疮等 l三 尿道慢性阻塞 前列腺肥大 尿道狭窄 尿道结石等 37 二 CRF的发病机制 l1 健存肾单位学说 Intact NephronTheory l2 矫枉失衡学说 Trade off hypothesis 38 1 健存肾单位学说 肾脏损伤 肾小球数量和功能 残存肾单位 功能和结构代偿 GFR进行性降低 尿毒症 肾小球和肾小管坏死 残存肾单位数量和功能 超过代偿能力 39 2 矫枉失衡学说 血磷不升高尿磷 磷重吸收 健存肾单位 矫正 肾单位 GFR 磷滤过 血钙 PTH 血磷 溶骨骨磷释放 骨钙释放 肾性骨营养不良 失衡 40 三 机体功能和代谢变化 l尿的变化
8、l水 电解质和酸碱平衡紊乱 l氮质血症 l肾性高血压 l肾性骨营养不良 l出血颂向 l肾性贫血 41 一 尿的变化 1 多尿 一般24h尿量常在 2000ml 3000ml之间 很少超过3000ml 1 残存肾单位过度滤过 原尿流速快 2 渗透性利尿 3 肾浓缩功能障碍 尽管尿量增多 NPN仍不断升高 42 l2 夜尿 正常白天尿量约占总量的2 3 夜间尿量占1 3 300 ml CRF患者 早期即有夜间排尿增多症状 往往超过500ml 甚至夜间尿量与白天尿量相近或 超过白天尿量 机制尚不清楚 l3 少尿 CRF晚期 肾单位大量破坏 尽管单个健存肾单 位尿液生成仍多 但由于肾单位极度减少 每日
9、终尿 总量可少于400 ml而出现少尿 43 l4 尿渗透压的变化 早期 低渗尿 尿密度 1 020 浓缩功能 稀释 功能正常 晚期 等渗尿 尿密度固定在1 008 1 012 浓缩功 能 稀释功能 l5 尿成份变化 患者尿内可出现轻度至中度的蛋白质 红细胞 白细胞等 尿沉渣检查可见相应管型 44 l进水 水中毒 肺水肿 脑水肿 心力衰竭 l进水 脱水 血容量减少 病情进一步恶化 二 水 电解质和酸碱平衡紊乱 1 水代谢障碍 45 2 钠代谢障碍 CRF的肾为 失盐性肾 摄钠 则易引起钠随尿丢失过多而导致低钠血症 摄钠 因GRF已降低 则易造成钠水潴留 46 早期 正常 醛固酮 肾小管上皮钠泵
10、 但在下列情况下可发生低 钾血症 厌食而摄入饮食不足 呕吐 腹泻使钾丢失过 多 长期应用排钾类利尿剂 使尿钾排出增多 晚期 因下列原因引起高 钾血症 晚期因尿量减少 钾随 尿排出减少 长期应用保钾类利尿剂 感染等使分解代谢增强 酸中毒 溶血 含钾饮食或药物摄入过 多 3 钾代谢障碍 肾排K 固定 与摄入量无关 47 l4 镁代谢障碍 慢性肾功能衰竭晚期伴有少尿时 可因镁排出障碍而引起高镁血症 高镁血症对神 经肌肉具有抑制作用 l5 钙磷代谢障碍 慢性肾功能衰时常有血磷升高 和血钙降低 见肾性骨营养不良 l6 代谢性酸中毒 早期 肾小管功能泌酸保碱功能障碍 AG正常 晚期 GRF 固定酸排泄障碍
11、 AG 48 三 代谢产物滁留 l血中非蛋白氮 NPN 包括尿素 肌酐 尿酸 氨基酸肽类 胍类等 其中血液尿素氮 BUN 约占50 lCRF早期 由于健存肾单位的代偿作用 血中 NPN升高不明显 只有当摄入蛋白质增加或体内 分解代谢增强时 NPN才会明显升高 lCRF晚期 由于肾单位的大量破坏和肾小球滤过 率的降低 血中NPN可明显升高而出现氮质血症 49 内生肌酐清除率 尿肌酐浓度 血肌酐浓度 尿量 临床上常采用内生肌酐清除率来判断病情的严重程度 因为它不受饮食因素等影响 与肾小球滤过率的变化具有 平行 关系 50 四 肾性高血压 肾脏疾病 肾血液灌流量 肾实质破坏 GFR 钠水排出 钠水潴
12、留 血容量 心输出量 高血压 肾素分泌 AngII 外周阻力 肾降压物质生成 醛固酮 51 五 肾性骨营养不良 1 25 OH 2VD3生成 肠钙吸收 低钙血症 排磷 高磷血症 肾小球滤过率 PHT分泌 溶骨活性 慢性肾功能衰竭 酸中毒 骨质脱钙 骨质钙化障碍 肾性骨营养不良 52 六 出血倾向 主要表现为皮下淤斑和粘膜出血 如鼻衄 胃 肠道出血等 肾衰患者的血小板数量一般正常 目前认为出 血倾向主要是由于体内蓄积的毒性物质抑制血 小板的功能所致 53 七 肾性贫血 l出血 lEPO生成减少 l骨髓造血功能抑制 l红细胞寿命缩短 l铁和叶酸的缺乏 54 神经系统 头痛 头昏 烦燥不安 抑郁 嗜
13、睡甚至昏迷 周围神经病变 呼吸系统 库氏呼吸 氨臭 纤维性胸膜炎 肺水肿 心血管系统 高血压 心力衰竭 心包炎 代谢 葡萄糖耐量降低 负氮平衡 高脂血症 代酸 内分泌系统 甲旁亢 垂体 性腺功能失调 消化系统 食欲不振 厌食 恶心 呕吐 腹泻 溃疡性炎症 皮肤 瘙痒 干燥 尿 素霜 血液和免疫 贫血 出血倾向 易感染 肌肉骨骼系统 肾性骨病 生长迟缓 尿毒症表现 55 三 防治原则 早 中期CRF的治疗 l治疗原发病 纠正可逆因素 l营养疗法 l并发症治疗 l胃肠道透析 终末期肾衰竭 ESRD 的治疗 l透析 腹膜透析和血液透析 l肾移植 56 慢性肾衰竭恶化的可逆因素 原发病未得到有效控制或
14、加重 血容量不足 感染 肾毒性药物 尿路梗阻 心力衰竭或严重心律失常 急性应急状态 血压波动 其他 严重贫血 电解质紊乱等 57 一 营养治疗 Nutrition Therapy l保证足够的能量摄入 126 147kj d l低蛋白饮食 Low Protein Diet LPD lLPD加必需氨基酸 Essential Amino Acid EAA lLPD加 酮酸 Katoacid KA l维生素 58 心血管并发症的治疗 高血压 l靶目标 130 80 85mmHg 125 75mmHg 尿蛋白 1g d l理想的降压药物 1 对肾脏毒副作用小 2 对左室肥大有恢复或抑制作用 3 对肾功
15、恶化有延缓作用 59 慢性肾衰竭常用降压药 l 利尿剂 l ACEI l ARB l CCB l Blockers l Blockers l 血管扩张剂 60 心力衰竭的治疗 l限制水 钠摄入 l利尿剂的使用 l使用血管扩张剂 l洋地黄类药物的使用 l血液净化疗法 l纠正电解质和酸碱失衡 l纠正贫血 61 肾性贫血的治疗 肾性贫血的治疗 l重组人促红细胞生成素 rHuEPO l铁剂 l叶酸 62 肾性骨病的治疗 l 控制钙 磷代谢失调 l 维生素D治疗 l 甲状旁腺次全切除术 63 水 电解质及酸碱失衡的纠正 水 电解质及酸碱失 衡的纠正 l 水 钠失衡的纠正 l 高血钾的纠正 l 代谢性酸中毒的纠正 64 三 胃肠道透析 四 中医中药治疗 65 五 血液净化疗法 Blood PurificationBlood Purification l 血液透析 Hemodialysis HD l 腹膜透析 Peritoneal Dialysis PD 66 67 68 六 肾移植 Renal TransplantationRenal Transplantation 同种肾移植 Allograft l ABO配型 l HLA配型 l 长期使用免疫抑制剂 l 成功肾移植可恢复肾脏全部功能 l 是目前治疗ESRD最有效的方法 69 70 71
