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1、呼吸道感染的 实验室诊断 山东省立医院检验科微生物室 邵春红 2018 6 281 临床意义低的标本 痰 咽拭子 粪便 肛拭子 临床意义中等的标本 尿 脓 伤口分泌物 气管吸取物 临床有意义的标本 血 脑脊液 组织 肺泡灌洗液 胸水 腹水 无菌体液 2018 6 282 呼吸道标本的送检情况 3 检验方法 涂片 细细菌涂片 真菌涂片 抗酸染色 奴卡菌涂片 六胺银银染色 培养 细细菌培养 真菌培养 厌厌氧培养 分枝杆菌培养 奴卡菌培养 2018 6 284 呼吸道标本涂片与培养的目的 呼吸道感染 肺炎 气管炎 抗生素使用后菌群变化 用于肺部感染的鉴别诊断 帮助临床正确诊断和治疗 2018 6 2
2、85 痰标本送检指征 咳嗽咳痰 下呼吸道感染最常见的症状 咯血 包括泡沫血痰 鲜血和痰中带血等 呼吸困难 呼吸急促或哮喘 常伴有胸痛 发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高 胸部影像学检查提示有感染可能 肺部渗出性影像学改变 伴咳嗽咳痰 脓性痰 2018 6 286 呼吸道标本的种类 痰 自然咳痰法 支气管镜采集法 气管穿刺法 胃内采痰法 做TB菌培养其阳性率比咳痰高10 左右 鼻咽拭子 气管和支气管分泌物抽吸液 纤维支气管镜刷检物 肺泡灌洗液 定量接种 菌落计数 肺组织 延长培养时间 排除污染的可能 采集标本以清晨为宜 这个时间段痰量较多 2018 6 287 支气管镜采集标本 支
3、气管肺泡灌洗液 定量培养 104CFU ml 具有诊断意义 保护性毛刷 毛刷约仅能获得0 001ml标本 在空气中很快会干 燥导致细菌死亡 从而影响检出率 应放置于1ml液体运送培养 基 如生理盐水和无菌肉汤 经气管肺组织活检 滴加少量无菌生理盐水保持标本湿润 室 温送往实验室 禁止冷藏 82018 6 28 支气管肺泡灌洗液和保护性毛刷定量 培养 比痰培养更有临床诊断价值 及时送检 晨痰如果不能在2小时内送检或 接种 应冷藏保存 但会影响苛养菌的检出 率 也可考虑留取随机痰 自肺部咳出的痰 2018 6 289 肺部感染常见病原菌 CAP 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 军 团菌 肺炎
4、支原体 肺炎衣原体 金黄色葡萄球菌 HAP 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 铜绿 假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 MRSA 免疫缺陷患者感染 卡氏肺孢子菌 结核分枝杆菌 奴卡菌 曲霉菌 肺部特殊病原体感染 放线菌 组织 胞浆菌 结核分 枝杆菌 奴卡菌 隐球菌 马红 球菌 立克次体 2018 6 2810 1857株呼吸道标本分离的病原菌构成 2018 6 2811 痰涂片的目的 确定标标本是否合格 帮助鉴鉴定 初步判定是否有病原菌存在 细细菌 真菌 分枝杆菌等 2018 6 2812 2018 6 2813 痰涂片的影响因素 痰涂片 制备备 镜镜下检查检查 标标本 是否合 格 2018 6
5、 2814 另外 还还有好的染色结结果 正确的回 报报 2018 6 2815 162018 6 28 痰涂片的局限性 病原菌复杂多变 我们查到的病原菌常常是气道的炎症而 不一定是肺部的炎症 另外 临床上肺部感染复杂多变 常常是混合感染 革兰氏染色的局限性 非典型病原体如支原体 衣原体 立克次体 病毒 马内菲青霉菌 军团菌 利士曼原虫 卡氏肺孢子菌 隐球菌等均存在很大的缺陷 还需要其他 染色方法进行补充 172018 6 28 根据痰涂片评价标本质量 注释 分类中1 3类不做培养 要求重新留取标本 4 5类为合格标本 6类为气管穿刺时 如未见白细胞 而鳞状上皮细胞 10 低倍视野应 重新留取标
6、本 2018 6 2818 2018 6 2819 2018 6 2820 2018 6 2821 2018 6 2822 2018 6 2823 2018 6 2824 2018 6 2825 2018 6 2826 2018 6 2827 2018 6 2828 2018 6 2829 2018 6 2830 2018 6 2831 2018 6 2832 2018 6 2833 2018 6 2834 2018 6 2835 2018 6 2836 2018 6 2837 382018 6 28 如何报告痰涂片中的真菌 孢子 酵母样孢子 念珠菌 隐球菌 毛孢子菌 双向真菌 马拉色菌 非酵
7、母样孢子 曲霉菌的孢子 菌丝 假菌丝 有菌丝生成的念珠菌 曲霉菌丝 有隔真菌丝 成45度角分枝 毛霉菌丝 宽大的分支不分隔的菌丝 飘带样 暗色真菌菌丝 菌丝本身现暗茶色或棕色 提示暗色真 菌感染 2018 6 2839 2018 6 2840 2018 6 2841 2018 6 2842 2018 6 2843 2018 6 2844 2018 6 2845 六胺银染色法 真菌的细胞壁富含多糖 经过碘酸氧化后释出醛基 直接将硝酸银还原成金属银 而使真菌或肺孢子菌细 胞染成棕黑色 使其轮廓更加清晰 与浅绿色背景形 成反差而易辨认 46 操作步骤 1 1 过碘酸染色10min 弃去溶液 流水冲洗
8、 2 硝酸银溶液56 染色40min 弃去溶液 流水冲洗 3 0 25 氯化金溶液染1 2min 回收染液 流水冲洗 4 3 硫代硫酸钠溶液染色1min 弃去溶液 流水冲洗 5 0 1亮绿染色1min 回收染液 流水冲洗 47 2018 6 2848 2018 6 2849 2018 6 2850 检验方法 涂片 细细菌涂片 真菌涂片 抗酸染色 奴卡菌涂片 六胺银银染色 培养 细细菌培养 真菌培养 厌厌氧培养 TB培养 奴卡菌培养 2018 6 2851 非常必要 可通过颜色判断 费时费 力 影响苛养菌的分离 生物安全 延长处理时间 影响苛养菌分离 稀释痰液 涂 片 痰消 化 洗 痰 涂片与接
9、种同时进时进 行 不洗痰 消化视视情况而定 2018 6 2852 呼吸道标本细菌培养 血平板 肺炎链球菌 溶血链球菌 金黄色葡萄球 菌 卡他莫拉菌 奴卡菌 万古巧克力 流感嗜血杆菌 副流感嗜血杆 菌 卡他莫拉菌 中国兰兰 肠杆菌科 假单胞菌 不动杆菌 真菌 2018 6 2853 真菌培养 沙保弱 培养基 念显显色 培养基 2018 6 2854 cgl cal ckr ctr 放线菌培养 2018 6 2855 奴卡菌培养 2018 6 2856 支气管肺泡灌洗液 保护性毛刷 肺组织活检 572018 6 28 定量 接种 研磨后 接种 痰培养的难点 合格率低 易受上呼吸道正常菌群污染 难
10、以判断定植还是感染 病原菌多样 阳性检出率低 判断标准不统一 2018 6 2858 呼吸道细细菌 主要致 病菌 肺炎链链球菌 金黄色葡萄球菌 溶血链链球菌 放线线菌 奴卡菌 厌厌氧球菌 棒状杆菌 酵母样样菌 肠肠杆菌科 假单单胞菌 不动动杆菌 卡他莫拉菌 流感嗜血杆菌 上呼吸道 正常菌群 链链球菌 奈瑟菌 微球菌 表皮葡萄球菌 棒状杆菌 梭杆菌 酵母样样菌 2018 6 2859 痰细菌培养的价值 排除 污染菌及 定植菌 细菌及药敏结果更多是提供一种变化趋势 指导总体用药的框架 作为个体是否用药必须结合临床 只有合格标本培养出的病原菌才具有临床意 义 其药敏结果才具有治疗价值 2018 6
11、2860 寻找致病菌的条件 标本是否合格 患者情况 病房 年龄 临床诊断等 细菌生长情况 优势菌 细菌的致病性 苛养菌 少见菌 2018 6 2861 2018 6 2862 2018 6 2863 分级划线区菌落数 第一区第二区第三区 少见 1010 510 5 5 2018 6 2864 痰培养如何确定致病菌 1 痰的性状 气味对诊断有一定帮助 脓性多为细菌性感染 铁锈样痰 肺炎链球菌 红棕色胶冻样痰 肺炎克雷伯菌 脓痰有恶臭 伴厌氧菌感染 痰中有血 结核分枝杆菌 2018 6 2865 痰培养如何确定致病菌 2 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 3 合格痰标本细菌少量生长 但与涂片镜检结
12、果一致 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌等 4 3d内多次培养或连续3次培养到同一细菌高度怀疑 5 痰培养与胸水或血培养结果一致 肯定是此菌感染 2018 6 2866 痰培养如何确定致病菌 健康人痰中约有20 30 可查见念珠菌 诊断肺念珠菌病 要求连续3次以上痰培养有念珠菌生长 涂片可见菌丝 肺部影像学有病变 2018 6 2867 2018 6 2868 呼吸道致病菌鉴定顺序 pae pm a abapcesau 溶血 链链球菌 肠肠 杆菌 2018 6 2869 多关注苛养菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 溶血链球菌 卡他莫拉菌 艾肯菌 因生长缓慢 需延长培养时间3 7天 2018 6
13、 2870 苛养菌的定义 是一类对营养及生长环境要求较为苛刻 普通培养条件 下在常规培养基上生长困难或根本不生长的一类细菌 必备条件 特殊的选择性培养基如加入血液的平皿 特殊的生长环境 CO2孵箱 足够的培养时间 2 7天 或更长时间 技术人员对菌落的识别 鉴别 2018 6 2871 苛养菌培养注意问题 抗生素使用之前采集标标本 及时时接种合适的培养基 标标本不可冷藏 2018 6 2872 链球菌 2018 6 2873 寄居在人的上呼吸道中 是大叶性肺炎 支气管 肺炎的病原菌 肺炎链球菌的侵袭力主要是荚膜 失去荚膜其毒 力减弱或丧失 2018 6 2874 肺炎链球菌 肺炎链球菌 201
14、8 6 2875 2018 6 2876 肺炎链球菌 溶血链球菌 A群 化脓性链球菌 是引起化脓性感染的主要病原 菌 致病力最强 可引起痈 蜂窝织炎 急性咽炎 丹毒 脓疱疮 猩红热 医源性伤口感染和产后感染 等 B群 无乳链球菌 定居人体肠道和阴道 带菌率30 鼻咽部也携带此菌 可引发新生儿败血症 肺炎 脑膜炎等 2018 6 2877 菌落特点 菌落圆圆形 突起 边缘边缘 整齐齐 宽宽 阔阔清晰的溶血环环 是菌落的2 4 倍 菌落比A群大 但溶血环较环较 窄小 约约有11 的B群链链球菌不出现现溶 血 菌落细细小 针针尖状 呈 血 2018 6 2878 AC G群 F群 B群 2018 6
15、 2879 主要鉴定方法 2018 6 2880 1 菌落特点 菌落大小 溶血环特点 2 CAMP试验 杆菌肽 SXT 3 乳胶凝集试验 4 vitek GP卡 MS CAMP 杆 SXT A 群 S R B 群 R R 非A 非B R S 2018 6 2881 BA SXT 嗜血杆菌 2018 6 2882 Hin 在呼吸道定植率可达人群的50 主要 寄 生于 咽喉及口腔粘膜 主要引起人类 急性化脓性感染及继发感染 Hpi 为上呼吸道正常菌群 偶可引起心内膜炎 尿道炎 流感嗜血杆菌 2018 6 2883 在含5 10 CO2环境中生长良好 HIN需X V因子才能生长 血中2个因子都有 但
16、 X因子 血红蛋白衍生物 对热稳定 V因子 辅酶I或辅酶 对热不稳定 常处于抑 制状态 加热80 90 才能释放出来 血液加热后成为巧克力色 巧克力平皿 生长 流感嗜血杆菌 2018 6 2884 卡他莫拉菌 2018 6 2885 被认定为是有临床意义的条件致病菌 肺炎 支气管炎 脓脓胸 菌血症 中耳炎 结结膜炎 脑脑膜炎 心内膜炎 卡他莫拉菌 2018 6 2886 为 G 双球菌 肾形成对排列 专性需氧菌 菌落 不透明 鼓起 光滑或亚光 颜色乳白 粉红或褐色 特点 可平移 易碎 段切 卡他莫拉菌 2018 6 2887 OXDNA酶硝酸盐盐 卡他莫拉菌 其他奈瑟菌 主诉 反复咳嗽 咳黄脓臭痰8个 月 咯血7个月 起因 淋雨受凉 无发热 既往体健 病初抗生素治疗有效 LEV无效 换 头孢唑肟3w v黄色脓痰 100ml d v间断咯血 v无发热 2008 4 病 例 88 89 入院时 08 12 v感染 细菌 结核 真菌 v肿瘤 v血管炎 90 实验室检查 v血尿常规 血CRP 13 7mg dl ESR 44mm hr v感染 结核 结核抗体 痰抗酸染色 痰细菌涂片 G 杆菌
