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1、急腹症急腹症 腹腔腹膜后间隙腹腔腹膜后间隙 天铁医院放射中心天铁医院放射中心 王献忠王献忠 1 急腹症急腹症 2 急腹症急腹症 普通普通X X线检查 线检查 透视 胸腹联透 平片 立卧位双片 透视 胸腹联透 平片 立卧位双片 主要观察游离气体 胃肠道积气积液 主要观察游离气体 胃肠道积气积液 造影检查 造影检查 可疑胃肠道穿孔 禁用钡剂 可疑胃肠道穿孔 禁用钡剂 可用有机碘水溶液 泛影葡胺 小肠慢可用有机碘水溶液 泛影葡胺 小肠慢 性不全梗阻可用稀钡餐造影 性不全梗阻可用稀钡餐造影 血管造影血管造影 血管本身疾病 血管本身疾病 A VA V瘘 血管瘘 血管 阻塞 扩张 移位 外溢等阻塞 扩张
2、移位 外溢等 3 CTCT检查检查 适应证适应证 积气积液 异常钙化 实质脏器外伤 积气积液 异常钙化 实质脏器外伤 腹内肿块等 腹内肿块等 CTCT影像分析影像分析 异常密度异常密度 水样密度 水样密度 5 5 10Hu10Hu 新鲜血 新鲜血 6060 90Hu90Hu 结石钙化 结石钙化 90Hu 90Hu 脂肪 脂肪 30Hu 30Hu 平均 平均45Hu45Hu 可断定为 可断定为 腹血腹血 腹血位于出血源附近 哨兵血块 局限性凝血块腹血位于出血源附近 哨兵血块 局限性凝血块 密度高于游离腹血 密度高于游离腹血 60Hu 60Hu 提示临近脏器 提示临近脏器 损伤之存在 脾损伤中损伤
3、之存在 脾损伤中84 84 有此征象 其中有此征象 其中14 14 是唯一线索 是唯一线索 动态动态CTCT诊断活动性出血 诊断活动性出血 53 脾损伤脾损伤 最常见 最常见 1 41 4无直接征象 无直接征象 包膜下血肿包膜下血肿 新月形或半月形 新月形或半月形 1 2d1 2d 等密等密 度 度 10d 10d 低密度 低密度 C C血肿不强化 血肿不强化 脾实质内血肿脾实质内血肿 圆或卵圆形 等或低密度 圆或卵圆形 等或低密度 周围被脾实质包饶 周围被脾实质包饶 脾撕裂脾撕裂 单一线状低密度区 边缘不清 平单一线状低密度区 边缘不清 平 扫 早期 边缘清楚 增强 愈合期 扫 早期 边缘清
4、楚 增强 愈合期 多发 多发 粉碎脾或脾中断粉碎脾或脾中断 多发低密度区 多发低密度区 C C不增强部分为挫伤或血栓影响 不增强部分为挫伤或血栓影响 54 脾损伤分级脾损伤分级 一级 局限性包膜破裂或小包膜下积血 一级 局限性包膜破裂或小包膜下积血 二级 小外周撕裂及脾实质内血肿 直径二级 小外周撕裂及脾实质内血肿 直径 1cm3cm 3cm 四级 粉碎脾及血管撕裂 四级 粉碎脾及血管撕裂 处理 一 二级卧床休息 临床观察 三处理 一 二级卧床休息 临床观察 三 级脾缝合术 四级脾切除 级脾缝合术 四级脾切除 55 56 57 肝挫裂伤肝挫裂伤 病因病理病因病理 肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力
5、量的撞击而肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而 产生的闭合性损伤 是常见的腹部严重创伤 产生的闭合性损伤 是常见的腹部严重创伤 多由高处坠落 交通意外等引起 多由高处坠落 交通意外等引起 临床表现临床表现 患者可有患部疼痛 但严重者患者可有患部疼痛 但严重者 多以失血性休克 腹部膨隆为首发症状 多以失血性休克 腹部膨隆为首发症状 58 X X线线线线表表现现现现 肝影增大 肝脏周界不清 肝影增大 肝脏周界不清 透视见右隔活动减弱或升高 如果肝曲及透视见右隔活动减弱或升高 如果肝曲及 右半结肠充有气体则会见到受压下移 右半结肠充有气体则会见到受压下移 肝区邻近的胸肋腹壁的挫伤及右第肝区邻近的
6、胸肋腹壁的挫伤及右第10 1210 12肋肋 骨的骨折 骨的骨折 59 CTCT诊断诊断 肝损伤肝损伤CTCT表现与脾损伤相似 多发生于肝右叶表现与脾损伤相似 多发生于肝右叶 后上段 最常见为沿右 中静脉分支和门静脉后上段 最常见为沿右 中静脉分支和门静脉 血管周围撕裂 或伴门静脉主干或下腔静脉周血管周围撕裂 或伴门静脉主干或下腔静脉周 围的出血 右半横膈下围的出血 右半横膈下肝裸区的包膜下血肿肝裸区的包膜下血肿 特殊表现 特殊表现 1 1 门脉周围轨迹征 门脉周围轨迹征 门静脉 门静脉 周围出血 伴行淋巴管梗阻扩张 水肿或淋巴周围出血 伴行淋巴管梗阻扩张 水肿或淋巴 液外溢 液外溢 2 2
7、胆汁瘤 胆汁瘤 也叫胆汁假囊肿 也叫胆汁假囊肿 位于肝包膜下或肝周局部 位于肝包膜下或肝周局部 CTCT值值 20Hu 20Hu 3 3 肝内积气 肝内积气 60 61 分级分级 一级 包膜撕裂 表面撕裂一级 包膜撕裂 表面撕裂 1cm 1cm深 包膜下血深 包膜下血 肿直径肿直径 1cm3cm 3cm深 实质和包膜下血肿直深 实质和包膜下血肿直 径径 3cm 3cm 四级 实质和包膜下血肿直径四级 实质和包膜下血肿直径 10cm 10cm 肝叶组 肝叶组 织破坏 血供阻断 织破坏 血供阻断 五级 两叶组织破坏或血供阻断 五级 两叶组织破坏或血供阻断 62 处理处理 肝修复能力强 常用保守疗法
8、肝修复能力强 常用保守疗法 即使严重肝外伤和大量血腹亦可保守疗法而无明即使严重肝外伤和大量血腹亦可保守疗法而无明 显后遗症 当然要有连续的血液动力学监测 实显后遗症 当然要有连续的血液动力学监测 实 验室检查 必要时输血 几乎所有病人预后良好验室检查 必要时输血 几乎所有病人预后良好 肝外伤之处理应由临床决定 肝外伤之处理应由临床决定 CTCT的作用可作为观察肝修复及血腹吸收得手段 的作用可作为观察肝修复及血腹吸收得手段 63 胰腺外伤胰腺外伤 概述概述 病因病理 病因病理 腹部钝性及锐器外伤导致胰腺损伤腹部钝性及锐器外伤导致胰腺损伤 及由此而产生的继发性改变 轻者胰腺挫伤 及由此而产生的继发
9、性改变 轻者胰腺挫伤 重的则造成胰腺撕裂和胰管断裂 引发严重的重的则造成胰腺撕裂和胰管断裂 引发严重的 创伤性急性胰腺炎 脊柱正前方的胰颈及胰体创伤性急性胰腺炎 脊柱正前方的胰颈及胰体 是胰腺损伤的好发部位 胰腺断裂均易发生于是胰腺损伤的好发部位 胰腺断裂均易发生于 此处 此处 临床表现 临床表现 出现上腹疼痛 上腹深压痛 白细出现上腹疼痛 上腹深压痛 白细 胞计数升高以及血 尿淀粉酶改变等 胞计数升高以及血 尿淀粉酶改变等 64 CTCT表表现现现现 胰腺挫伤胰腺挫伤 早期 早期CTCT表现常不明显 数小时后表现常不明显 数小时后 表现为胰腺实质内灶性的低密度区 混杂斑片表现为胰腺实质内灶性
10、的低密度区 混杂斑片 样高或稍高密度出血灶 胰腺完整性存在 样高或稍高密度出血灶 胰腺完整性存在 胰腺撕裂伤胰腺撕裂伤 表现为胰腺完整性中断 常在 表现为胰腺完整性中断 常在 胰颈 体部出现与胰腺长轴相垂直的低密度线胰颈 体部出现与胰腺长轴相垂直的低密度线 或带 导致胰腺分隔为两部分或以上 胰管的或带 导致胰腺分隔为两部分或以上 胰管的 中断不易直接显示 但胰腺实质的断裂 断裂中断不易直接显示 但胰腺实质的断裂 断裂 区及附近出现的局限性积液以及腹膜后间隙内区及附近出现的局限性积液以及腹膜后间隙内 胰腺炎的存在均提示有胰管断裂的可能 胰腺炎的存在均提示有胰管断裂的可能 65 66 67 68
11、腹膜腔与腹膜后间隙腹膜腔与腹膜后间隙 69 腹膜腔正常腹膜腔正常X X线解剖线解剖 由于腹膜腔内的间隙与盆腔相通 由于腹膜腔内的间隙与盆腔相通 X X线解剖线解剖 学上二者应是一个整体 以横结肠及其系学上二者应是一个整体 以横结肠及其系 膜 盆缘为界 划分为膜 盆缘为界 划分为上腹腔 下腹腔上腹腔 下腹腔 盆腔 盆腔 70 右侧 肝上间隙 肝下间隙右侧 肝上间隙 肝下间隙 分为前 后分为前 后 两部分两部分 裸区 属于腹膜后间隙 裸区 属于腹膜后间隙 左侧 左侧 前方 内侧前方 内侧 肝上前间隙 胃肝肝上前间隙 胃肝 隐窝 隐窝 外侧外侧 胃脾隐窝胃脾隐窝 后方 上后方 上 左肝上后间隙 脾肾
12、隐窝左肝上后间隙 脾肾隐窝 下下 网膜囊 分上 下部 网膜囊 分上 下部 外方 脾周间隙外方 脾周间隙 上腹腔上腹腔 71 肝上前间隙肝上前间隙 72 网膜囊下隐窝网膜囊下隐窝 胃肝韧带胃肝韧带 小网膜小网膜 网膜囊小陷窝网膜囊小陷窝 网膜囊下隐窝 LR 73 下腹腔下腹腔 右侧 结肠下间隙右侧 结肠下间隙 结肠旁沟结肠旁沟 左侧 结肠下间隙左侧 结肠下间隙 结肠旁沟结肠旁沟 小肠系膜将结肠下间隙划分为左右两部分小肠系膜将结肠下间隙划分为左右两部分 左侧呈三角形 右侧呈倒 左侧呈三角形 右侧呈倒U U形 形 74 盆腔盆腔 膀胱直肠窝 女性为膀胱子宫窝及子宫直肠窝 膀胱直肠窝 女性为膀胱子宫窝
13、及子宫直肠窝 膀胱 盆外侧 旁隐窝膀胱 盆外侧 旁隐窝 直肠周围隐窝直肠周围隐窝 腹腔积液时 腹水成为一种指示剂 可以将上述腹腔积液时 腹水成为一种指示剂 可以将上述 间隙或隐窝撑开 显示出其结构 有时尚可以看间隙或隐窝撑开 显示出其结构 有时尚可以看 到它们的分界的韧带和系膜 到它们的分界的韧带和系膜 75 直肠周围隐窝 子宫直肠隐窝直肠周围隐窝 子宫直肠隐窝 76 腹膜腔疾病腹膜腔疾病 77 腹膜炎腹膜炎 腹壁的改变腹壁的改变 腹脂线模糊腹脂线模糊 肠淤张肠淤张 腹腔炎性渗出液 主要靠腹腔炎性渗出液 主要靠USUS和和CTCT确定程度 部位确定程度 部位 范围 分布与体位和解剖结构 压力差
14、有关 范围 分布与体位和解剖结构 压力差有关 如仰卧位主要见于肝肾隐窝 盆腔 膈下间隙处如仰卧位主要见于肝肾隐窝 盆腔 膈下间隙处 于负压 容易积液 小网膜囊口实际是一个裂隙于负压 容易积液 小网膜囊口实际是一个裂隙 并不十分宽大 所以大网膜囊积液不容易进入 并不十分宽大 所以大网膜囊积液不容易进入 小网膜囊 而后者积液常常局限小网膜囊 而后者积液常常局限 78 腹膜炎腹膜炎 气液腹气液腹 腹腔内积气 腹腔内积气 X X线有以下征象 线有以下征象 新月形气影新月形气影 镰状韧带显影镰状韧带显影 脐韧带显影脐韧带显影 网膜囊积气网膜囊积气 79 腹膜炎腹膜炎 肠胀气肠胀气 腹脂线消失腹脂线消失
15、80 腹膜炎腹膜炎CTCT CTCT可以观察更多的信息可以观察更多的信息 除了腹腔积液 肠管内积气积液之外 除了腹腔积液 肠管内积气积液之外 更重要的是可以观察到腹膜 腹壁 肠壁更重要的是可以观察到腹膜 腹壁 肠壁 水肿的详情 水肿的详情 81 82 腹水腹水 肠壁增厚肠壁增厚 粘膜水肿粘膜水肿 83 腹水腹水 肠壁增厚肠壁增厚 肠系膜水肿肠系膜水肿 腹膜炎腹膜炎 84 腹腔脓肿腹腔脓肿 与解剖间隙并不完全一致 炎性粘连局限与解剖间隙并不完全一致 炎性粘连局限 化 各间隙通连程度不一样 化 各间隙通连程度不一样 壁厚 中心壁厚 中心 低密度液化坏死 增强内壁强化 外壁水低密度液化坏死 增强内壁
16、强化 外壁水 肿可不强化 肿可不强化 以器官的边缘 系膜 腹壁 韧带等作为以器官的边缘 系膜 腹壁 韧带等作为 脓肿壁的一部分 脓肿壁的一部分 85 86 坏疽性阑尾坏疽性阑尾 炎伴周围及炎伴周围及 腹壁脓肿腹壁脓肿 87 腹膜腔肿瘤腹膜腔肿瘤 常见的肿瘤常见的肿瘤 原发性原发性 间皮瘤 假性黏液囊肿 脂肪瘤 间皮瘤 假性黏液囊肿 脂肪瘤 纤维瘤等非器官依赖性的结节 扁平肿 纤维瘤等非器官依赖性的结节 扁平肿 块影 靠近网膜 肠系膜处 有时是网膜块影 靠近网膜 肠系膜处 有时是网膜 的增厚 的增厚 继发性继发性 为胃肠道 子宫附件 肝胆的癌肿为胃肠道 子宫附件 肝胆的癌肿 转移而来 靠近腹膜的结节 也可能是腹转移而来 靠近腹膜的结节 也可能是腹 腔内的深在的肿块 可有血管周围淋巴结腔内的深在的肿块 可有血管周围淋巴结 转移 转移 88 脂肪肉瘤脂肪肉瘤 89 腹膜后间隙正常腹膜后间隙正常X X解剖解剖 肾旁前间隙肾旁前间隙 肾周间隙肾周间隙 肾旁后间隙肾旁后间隙 90 91 腹膜后间隙常见疾病腹膜后间隙常见疾病 感染 感染 原因 肾脓肿 肾盂肾炎 反流性肾病 原因 肾脓肿 肾盂肾炎 反
