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1、第十章第十章 肌肉骨关节超声肌肉骨关节超声 1 教学目的 一 教学目的 一 n n 了解正常肌肉 肌腱 韧带 骨骼 软骨了解正常肌肉 肌腱 韧带 骨骼 软骨 滑囊及关节的解剖生理特点及超声声像 滑囊及关节的解剖生理特点及超声声像 图特征图特征 n n 掌握肌肉撕裂的超声表现掌握肌肉撕裂的超声表现 n n 掌握跟腱损伤 网球肘的超声表现 掌握跟腱损伤 网球肘的超声表现 n n 了解肩袖撕裂 跳跃膝的超声表现了解肩袖撕裂 跳跃膝的超声表现 2 教学目的 二 教学目的 二 n n 掌握膝关节侧副韧带损伤的超声特征掌握膝关节侧副韧带损伤的超声特征 n n 了解常见踝关节韧带损伤的超声表现了解常见踝关节
2、韧带损伤的超声表现 n n 掌握骨皮质损伤的超声表现及临床价值掌握骨皮质损伤的超声表现及临床价值 n n 掌握腘窝囊肿的超声诊断方法掌握腘窝囊肿的超声诊断方法 n n 了解常见滑囊炎的超声检查方法了解常见滑囊炎的超声检查方法 n n 了解超声在肌肉骨关节检查的优势和局限性了解超声在肌肉骨关节检查的优势和局限性 3 肌肉关节超声应用简介肌肉关节超声应用简介 n n 覆盖运动医学 骨科学 康复医学 风湿覆盖运动医学 骨科学 康复医学 风湿 免疫 神经病学等诸多领域免疫 神经病学等诸多领域 n n 涉及的解剖结构十分复杂 涉及的解剖结构十分复杂 骨骼 软骨 韧带 骨骼 软骨 韧带 滑囊 滑膜 肌腱
3、腱鞘 神经 滑囊 滑膜 肌腱 腱鞘 神经 功能复杂功能复杂 交叉韧 交叉韧 带 侧副韧带 支持带等 伸 屈 收 展等等肌腱 带 侧副韧带 支持带等 伸 屈 收 展等等肌腱 n n 尚有许多空白尚有许多空白 4 现现 状状 n n 关节超声应用 国际研究热点之一关节超声应用 国际研究热点之一 n n RadiologyRadiology杂志 每期有杂志 每期有musculoskeletal imagingmusculoskeletal imaging 专题 超声方面的比重呈增加趋势专题 超声方面的比重呈增加趋势 n n 研究内容趋于细化 从早期的软组织包块 肿瘤研究内容趋于细化 从早期的软组织包
4、块 肿瘤 炎症等 到以关节为单位 以韧带 肌腱 滑 炎症等 到以关节为单位 以韧带 肌腱 滑 囊等为观察对象 再到功能性研究 囊等为观察对象 再到功能性研究 5 n n 由肌肉纤维构成由肌肉纤维构成 n n 肌内膜 肌内膜 endomysiumendomysium 每条肌肉纤维外包裹有一层薄的结缔组织膜每条肌肉纤维外包裹有一层薄的结缔组织膜 n n 肌束膜 肌束膜 perimysiumperimysium 多条肌肉纤维构成一束肌肉 外由结缔组织包绕 多条肌肉纤维构成一束肌肉 外由结缔组织包绕 又称纤维脂肪隔 又称纤维脂肪隔 fibroadipose septafibroadipose sept
5、a n n 肌外膜 肌外膜 epimysiumepimysium 多个肌束构成整块肌肉 外包裹有肌外膜多个肌束构成整块肌肉 外包裹有肌外膜 第一节 肌肉第一节 肌肉 6 正常肌肉超声表现正常肌肉超声表现 n n 低回声的肌肉纤维低回声的肌肉纤维 n n 高回声 肌束膜 肌外膜 肌间隔高回声 肌束膜 肌外膜 肌间隔 n n 横切面 低回声为背景 被高回声分隔横切面 低回声为背景 被高回声分隔 星空征星空征 n n 长轴切面 羽毛状 树叶状长轴切面 羽毛状 树叶状 7 长轴切面 小腿三头肌长轴切面 小腿三头肌 羽毛状结构 肌束膜 细 箭头 肌外膜 肌 间隔 粗箭 头 8 短轴切面 肱二头肌短轴切面
6、 肱二头肌 星空征 9 肌肉的形态学分类肌肉的形态学分类 n n 肌束的走形与肌肉长轴平行肌束的走形与肌肉长轴平行 肱二头肌 肱二头肌 n n 肌束走行与肌肉长轴呈一定角度 又分为肌束走行与肌肉长轴呈一定角度 又分为 单羽状 单羽状 unipennateunipennate 半膜肌 半膜肌 双羽状 双羽状 bipennatebipennate 股四头肌 股四头肌 环羽状 环羽状 circumpennatecircumpennate 三角肌 三角肌 10 肌束的走形与肌肉长轴平行肌束的走形与肌肉长轴平行 11 肌束走行与肌肉长轴肌束走行与肌肉长轴 呈一定角度 单羽状呈一定角度 单羽状 12 股四
7、头肌 双羽状股四头肌 双羽状 13 肌肉超声几点注意事项 一 肌肉超声几点注意事项 一 n n 注意观察肌肉内的肌束膜和肌外膜的分布注意观察肌肉内的肌束膜和肌外膜的分布 特点特点 健侧比目鱼肌 患侧肌肉水肿 网球 腿 14 肌肉超声几点注意事项 二 肌肉超声几点注意事项 二 n n 肌肉的厚度个体差异极大 检查时双侧对肌肉的厚度个体差异极大 检查时双侧对 比更有意义比更有意义 15 n n 使肌肉处于紧张状态更能清晰显示其内的使肌肉处于紧张状态更能清晰显示其内的 纤维结构纤维结构 正确的体位 正确的体位 肌肉超声几点注意事项 三 肌肉超声几点注意事项 三 肩胛下肌的检查体位 肩外旋 16 解剖
8、的变异解剖的变异 n n 2020岁以下的少年儿童的冈上肌肌腹比成人长 岁以下的少年儿童的冈上肌肌腹比成人长 在肌腱内有一低回声区 酷似肩袖撕裂 在肌腱内有一低回声区 酷似肩袖撕裂 n n 副肌的存在有时易误诊为包块和腱鞘炎 副肌的存在有时易误诊为包块和腱鞘炎 肌肉超声几点注意事项 四 肌肉超声几点注意事项 四 17 解剖变异解剖变异 副比目鱼肌 冈上肌腹伸入肌腱 18 肌肉损伤的超声检查及临床价值肌肉损伤的超声检查及临床价值 n n 肿胀伴回声改变 轻微损伤 保守治疗肿胀伴回声改变 轻微损伤 保守治疗 n n 肌间隙少量积血 筋膜伤 保守肌间隙少量积血 筋膜伤 保守 n n 撕裂 纤维缺损
9、根据程度分级决定是否手术撕裂 纤维缺损 根据程度分级决定是否手术 n n 断裂 完全中断 手术断裂 完全中断 手术 n n 超声随访复查 判断治疗后效果 超声随访复查 判断治疗后效果 血肿的吸收情况 肌肉纤维的清晰度 变性 血肿的吸收情况 肌肉纤维的清晰度 变性 钙化 瘢痕组织 血流信号等 钙化 瘢痕组织 血流信号等 19 病例分析 网球腿病例分析 网球腿 n n 男性 男性 2121岁 学生 踢足球岁 学生 踢足球 时突感小腿后拉伤一周 跛时突感小腿后拉伤一周 跛 行 查体小腿肿胀 触痛 行 查体小腿肿胀 触痛 20 腓肠肌内侧头部分撕裂 箭头所指为肌腹内无回声缺损腓肠肌内侧头部分撕裂 箭头
10、所指为肌腹内无回声缺损 伴积血 伴积血 GMGM 腓肠肌内侧头 腓肠肌内侧头 SOLEUSSOLEUS 比目鱼肌 比目鱼肌 GMGM SOLEUS 21 股四头肌损伤 陈旧性血肿股四头肌损伤 陈旧性血肿 直接外力挤压伤后2月就诊 在股直肌内发现混合回 声包块 内有机化的血块 呈高回声 手术后证实 HE 血肿 22 第二节 肌腱第二节 肌腱 肌腱的基本知识肌腱的基本知识 1 1 将肌肉连接在骨骼关节处的粗硬的无弹性的组织束将肌肉连接在骨骼关节处的粗硬的无弹性的组织束 由平行致密的胶原纤维构成由平行致密的胶原纤维构成 2 2 主要功能是将肌肉收缩产生的应力通过止点传递到主要功能是将肌肉收缩产生的应
11、力通过止点传递到 骨骼 从而产生骨骼 从而产生 运动运动 3 3 肌肉和肌腱的数量对应关系有多种肌肉和肌腱的数量对应关系有多种 23 肌肉肌肉 肌腱的数量对应类型举例肌腱的数量对应类型举例 n n 肌肉的一端通过一个肌腱附着于骨骼 肌肉的一端通过一个肌腱附着于骨骼 1 1对对1 1 胫骨前肌胫骨前肌 胫骨前肌键胫骨前肌键 附着于内侧楔骨附着于内侧楔骨 n n 多块肌肉合并成一个肌腱附着 多对多块肌肉合并成一个肌腱附着 多对1 1 如二头肌 如二头肌 三头肌 四头肌 三头肌 四头肌 腓肠肌内侧头 外侧头 比目鱼肌腓肠肌内侧头 外侧头 比目鱼肌3 3块肌肉块肌肉 共同形成跟腱附着于跟骨共同形成跟腱
12、附着于跟骨 n n 1 1块肌肉的一端分出多个肌腱 块肌肉的一端分出多个肌腱 1 1对多 对多 趾长伸肌至踝关节分出趾长伸肌至踝关节分出4 4个肌腱附着于个肌腱附着于2 52 5趾骨趾骨 24 肌腱的超声检查 一 肌腱的超声检查 一 n n 全身肌腱众多 超声应用最广全身肌腱众多 超声应用最广 n n 肌腱在长轴切面声像图表现为条索样结构肌腱在长轴切面声像图表现为条索样结构 内有多个相互平行的强回声线 之间被 内有多个相互平行的强回声线 之间被 纤细的低回声区间隔纤细的低回声区间隔 n n 在肌腱的末端附着于骨骼处 常呈尖锐的在肌腱的末端附着于骨骼处 常呈尖锐的 鸟嘴样或笔尖样鸟嘴样或笔尖样
13、n n 当末端变钝时常常是急性或慢性肌腱炎所当末端变钝时常常是急性或慢性肌腱炎所 致 临床称为肌腱致 临床称为肌腱 末端病末端病 25 正常髌腱长轴宽景超声 26 肌腱的超声检查 二 短轴切面 肌腱的超声检查 二 短轴切面 n n 正常肌腱在短轴切面呈网状结构正常肌腱在短轴切面呈网状结构 n在短轴切面上 有多种形态 圆形 如肱二头肌长头腱 椭圆形 如跟腱 椭圆形 如跟腱 扁平形 如髌腱 扁平形 如髌腱 弧形 如冈上肌腱弧形 如冈上肌腱 n n 检查具体的某一肌腱时 应事先掌握不同肌腱的检查具体的某一肌腱时 应事先掌握不同肌腱的 正常形态特点 以与异常情况鉴别正常形态特点 以与异常情况鉴别 27
14、 正常肌腱短轴切面的几种形态正常肌腱短轴切面的几种形态 28 短轴切面形态改变常提示异常短轴切面形态改变常提示异常 n n 冈上肌腱表面 滑囊面 由外凸形变为凹陷形冈上肌腱表面 滑囊面 由外凸形变为凹陷形 时时 常由深面 关节面 纤维部分缺失造成常由深面 关节面 纤维部分缺失造成 n n 跟腱横切面由椭圆形变为圆形时 可能是急慢性跟腱横切面由椭圆形变为圆形时 可能是急慢性 肿胀或跟腱炎的表现肿胀或跟腱炎的表现 n n 很多微小的纵形撕裂 只在短轴切面才能被发现 很多微小的纵形撕裂 只在短轴切面才能被发现 n n 较宽的肌腱 如肩袖 髌腱等 需常规检查短轴切较宽的肌腱 如肩袖 髌腱等 需常规检查
15、短轴切 面面 29 病例 跟腱炎病例 跟腱炎 患者男 患者男 3030岁 右侧脚后跟疼痛岁 右侧脚后跟疼痛1 1月 运动后月 运动后 加剧加剧 查体 右跟骨上缘触痛 右跟腱末端轻度肿查体 右跟骨上缘触痛 右跟腱末端轻度肿 胀感 胀感 30 跟骨附着部跟腱炎 末端病跟骨附着部跟腱炎 末端病 超声表现 双侧对比示右跟腱末端 福州处肿胀增厚 纤维纹理尚清晰 未见撕裂 31 诊断的细化诊断的细化举例 一 肩袖撕裂 举例 一 肩袖撕裂 n n 描述上下位置描述上下位置 肱骨头水平肱骨头水平 解剖颈水平解剖颈水平 大结节水平大结节水平 n n 描述前后层次描述前后层次 关节面关节面 滑囊面滑囊面 腱体内腱
16、体内 n n 描述撕裂类型 描述撕裂类型 纵形 横形纵形 横形 n n 描述撕裂程度描述撕裂程度 断裂 全层撕裂 部分撕裂 断裂 全层撕裂 部分撕裂 撕裂厚度 厚度百分比 撕裂厚度 厚度百分比 32 冈上肌腱于肱骨大结节上缘水平关节面横行小撕裂 解 剖 颈 大 结 节 冈上肌腱纵切面 33 横切面 冈上肌腱纵向撕裂 厚度横切面 冈上肌腱纵向撕裂 厚度50 50 34 诊断细化的意义诊断细化的意义 n n 根据损伤程度决定手术或保守治疗根据损伤程度决定手术或保守治疗 理疗 封闭注射药物 理疗 封闭注射药物 n n 根据损伤的具体位置指导关节镜入路根据损伤的具体位置指导关节镜入路 缝合 缝合 清理坏死组织和钙化灶等 清理坏死组织和钙化灶等 n n 根据钙化形态学分型决定 直接抽吸或捣碎治疗根据钙化形态学分型决定 直接抽吸或捣碎治疗 泥沙样钙化泥沙样钙化 斑块状钙化斑块状钙化 35 肩袖钙化性肌腱病肩袖钙化性肌腱病 泥沙样钙化 36 肩袖钙化性肌腱病肩袖钙化性肌腱病 斑片状钙化 37 诊断细化举例诊断细化举例 二 网球肘 二 网球肘 n n 伸肌总腱肿胀 保守治疗伸肌总腱肿胀 保守治疗 n
