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1、急性心衰的诊治 江苏省中西医结合医院心血管科 吴溧兴 1 急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭 指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化 或新发生的需要紧急处理的心力衰竭 JACC 2009 临床特征 静息时呼吸困难 严重者 心原性肺水肿 血流动力学不稳定 心源性休克 呼吸衰竭 代谢性酸 中毒 水电解质代谢紊乱 心律失常等 ZJ 2 收缩性心力衰竭 HF 症状 体征 LVEF 50 射血分数保留的心力衰竭 HFPEF 症状 体征 LVEF 40 50 收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭常常共存于同一个 患者 心力衰竭的分类 2008 ESC 指南 ZJ 3 心力衰竭的分类心力衰竭的分类 新发的心力衰竭新
2、发的心力衰竭 首次发作的心力衰竭首次发作的心力衰竭 急性或慢性发作急性或慢性发作 一过性的心力衰竭一过性的心力衰竭 反复或阶段性的发作反复或阶段性的发作 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 持续性持续性 稳定性 恶化性或急性失代偿稳定性 恶化性或急性失代偿 ZJ 4 急性左心衰的诊断 临床表现 症状和体征 初步诊断 心电图 AMI 心律失常 心肌炎等 胸部X片 肺淤血 水肿 胸腔积液 心影大 超声心动图 心脏的结构和功能 心衰的蛋白标志物 利钠肽 NP ANP BNP和NT proBNP CNP ZJ 5 B B 型利钠肽型利钠肽 ZJ 项目BNP pg ml NT proBNP pg ml 非 HF
3、100400 2000 6 左心衰竭组不同NYHA分级的BNP箱线图 注 与对照组比较 p 0 05 p 0 001 与NYHA I级比较 p 0 05 p 0 001 与NYHA 级比较 p 0 05 p 0 001 与NYHA 级比较 p288 pg ml组的 平均无心源性事件 生存时间为9 94个 月 q BNP 288 pg ml组 的无心源性事件生 存时间显著长于 BNP 288 pg ml组 P2 2L min PCWP2 2L min PCWP 18mmHg 级 CI 2 2L min PCWP 18mmHg 级 CI18mmHg ZJ 13 急性心力衰竭的治疗 治疗目标 纠正缺
4、O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP 减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血 治疗原则 扩血管 利尿 强心 防治心律失常 ZJ 14 AHFS治疗路线草图 15 药物机制适应症剂量备注 夫噻咪 拖拉噻 咪 布美他 尼 尿钠排泄 降低前 负荷 伴随左右心 室充盈压增 高的容量超 负荷 静脉注射 剂量是患者在家常规 剂量的2倍 根据尿量调整剂量 添加噻嗪类利尿剂 静脉应用 氯噻嗪250 500mg每日1 2次 或 速尿持续静脉滴注 50mg h 或利尿剂抵抗的重症患者两者联 用 伴有充血症 状的急性失 代偿性心力 衰竭患者的 治疗基石 超滤静脉 静脉 滤过去除 多余水分 选择袢利尿 剂治疗容量 超负
5、荷 超滤或血液滤过系统 根据临床 评估 血压 体循环容量调整超 滤速度 硝酸 甘油 异舒吉 扩张静脉 降低前 负荷 扩张冠状 动脉 抗 缺血 不伴有低血 压的容量超 负荷 心肌 缺血 初始每3 5分钟舌下给予硝酸甘油1 2喷 0 3 0 8mg 改变为持续静脉滴注 局部贴膜 初始静脉应用10 20ug min 只要血压允许 每3 5分钟增加5 20ug min 在无低血压 的急性失代 偿性心力衰 竭的患者中 应用不足 ZJ 16 正压 通气 胸内正压 通气 降 低前负荷 伴或不伴呼吸困难 或低氧的容量超负 荷 持续气道正压通气5 20cmH2O 有或无 双水平气道正压 急性失代偿性心力衰 竭的
6、急性呼吸困难患 者短期应用 数小时 吗啡扩张静脉 降低前 负荷 应用硝酸甘油后 的 不伴有低血压 的容量超负荷 静脉注射2 4mg无有效性证据 二线 用药 rh BNP 新活 素 扩张静脉 降低前 负荷 不伴有低血压的容 量超负荷 静脉注射2ug kg 然后滴注 01ug min kg 调整 剂量到 0 03ug min kg 目前加拿大无药 硝普 钠 压宁 定 扩张动脉 降低后 负荷 伴有重度高血压的 或血压不低的二尖 瓣返流的急性心力 衰竭 初始持续静脉滴注 3ug min kg 迅速滴 定到预期血压 最 大剂量10ug min kg 在大部分急性失代偿 性心力衰竭的患者通 常使用硝酸甘油
7、 硫 氰酸盐累积中毒 敏 感性低 药物药物机制机制适应症适应症剂量剂量备注备注 ZJ 17 变力性血 管扩张剂 多巴酚 丁胺 米 力农 变力性 变时性 体循环血 管扩张剂 肺循环 血管扩张 剂 对上述治疗反 应不良的急性 心力衰竭 肾 功能恶化 多巴酚丁胺静脉应 用 2 20ug min kg 米力农静脉应用 0 125 0 75ug min kg 可 以10分钟给予静脉 负荷量50ug kg 但 不是必须的 根 据肾功能调节剂量 心输出量显著降低的患 者短期应用 可能增加 心律失常和死亡风险 米力农比 受体兴奋剂半 衰期长 变力性血 管收缩剂 多巴 胺 去甲 肾上腺素 变力性 变时性 血管收
8、缩 剂 低血压休克 在心肾综合征 中使用低剂量 的多巴胺 多巴胺静脉应用 1 50ug min kg 去甲肾上腺素 静 脉应用 0 01 0 4ug min kg 用于低血压的危重患者 避免用于高体循环阻 力的单纯心力衰竭 但 是继发于全身炎症反应 激活或循环衰竭的急性 失代偿性心力衰竭体循 环阻力通常是低的 药物药物机制机制适应症适应症剂量剂量备注备注 ZJ 18 新的利尿剂 rh BNP BNP 后负荷 利尿 醛固酮 PCWP 利钠 前负荷 呼吸困难 内皮素 ZJ 19 rh ANP 心钠肽 扩张动脉 静脉 降低血压 利钠 利尿作用迅速 1 2分钟即显效 持续时间短 维持30 60分钟作用
9、强 约为速尿药的50 100倍 速尿完全无效的病例 ANP可能有效 有效降低前 后负荷 用法 0 1 g kg min持续静脉泵入 ZJ 20 托拉塞米呋塞米布美他尼 问世年限 近15年40多年30多年 代谢途径 80 经肝 20 经肾 88 经肾 12 经肝 80 经肾 20 经肝 清除半衰期 3 8h0 5 1h1 1 5h 作用持续时间 5 8h2h4h 利尿强度 很强一般过强 利尿抵抗 极少较常见较少 对醛固酮活性 良性抑制无无 电解质 糖脂代谢 异常 耳肾毒性 极少发生常见较常见 不同攀利尿剂的比较 21 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深 入的一个代表药物 其作用机制有以
10、下三点 1 钙离子增敏作用 为主 2 磷酸二酯酶抑制作用 3 血管扩张作用 钾通道开放 特点 增加心肌收缩力 不增加心肌耗氧 能够改善心肌 的舒张功能 新的正性肌力药 左西孟坦 ZJ 22 机械辅助治疗和心脏移植 严重泵衰竭 体外膜肺或氧给器 Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO 左心辅助装置 左心辅助装置 2 adrenergic receptor agonist clenbuterol 克仑特罗 心脏移植 稳定后 ZJ 23 Thoratec 泵左右心辅助循环示意图 ZJ 24 the pulsatile flow HeartMate XVE 25
11、 the continuous flow HeartMate II 26 Novacor 左心辅助循环示意图 ZJ 27 经皮左心辅助的特点 1 Impella Recover LD创伤小 安置便捷适用于急性 冠状动脉综合征伴有心源性休克患者的患者抢救 2 TrandemHeart 经皮左心辅助系统 ZJ 28 29 ZJ 30 ZJ 31 ECMO对肺和心脏的作用 对肺的作用 1 支持 O2 供 CO2排除 2 休息 减少高氧和机械损伤 对心脏的作用 1 支持 维持有效循环 2 休息 减少心脏做功 减少药物应用 ZJ 32 使用袢利尿剂的注意事项 1 电解质平衡 n预防和纠正低钾血症 n预防
12、和纠正稀释性低钠 低氯血症 2 纠正原发或代偿性代谢性酸中毒 3 纠正中 重度贫血 4 纠正低蛋白血症 5 控制合并的急性感染 6 注意避免过渡利尿 33 预防及纠正低钾血症 利尿治疗过程中血清钾应 4 0mmol L 有利于预 防心衰合并室性心律失常 从而预防猝死 在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中 低钾 血症的发生概率远高于高钾血症 预防 使用利尿剂治疗时 同时给氯化钾缓释 片 螺内酯 适当静脉补钾 纠正低钾血症 临时增量给予氯化钾缓释片 螺内酯 及深静脉补钾 及时复查血清电解质 34 纠正和预防稀释性低钠血症 在治疗重症心力衰竭中的应用 35 稀释性低钠血症的定义 2007年中国心衰指南
13、 稀释性低钠血症又称难治性水肿 见于心衰进行性恶化者 此时钠 水有潴留 而水潴留多于钠潴留 故称高容量 性低钠血症 患者尿少而比重低 心源性水肿 低钠血症 36 对稀释性低钠血症的传统处理观念 治疗应严格限制入水量 并按利尿剂抵抗处理 利尿剂抵抗的处理对策 1 呋塞米静脉注射40 mg 继以持续静脉滴注 10 40 mg h 类 A级 2 短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100 200 g min 类 A级 37 对传统观念的再认识 对 但不全面 38 合并稀释性低钠血症心衰患者的预后 发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量 也难 以达到理想的利尿效应 并会加重稀释性低钠血症的程
14、度 并形成利尿剂加量 稀释性低钠血症加重 利尿效 应减低 心力衰竭进行性加重的恶性循环 稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标 39 重症心衰袢利尿剂治疗 稀释性低钠血症形成原因 1 肾脏髓质高渗形成机制 肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是髓质高渗形 成的主要动力之一 2 袢利尿剂的作用机制 作用于肾脏髓袢升支粗段 故称袢利尿剂 抑制髓袢升支粗段对Na Cl的主动重吸收 降低髓质 高渗 排出大量近于等渗的尿液 排出的阳离子主要是Na K 40 稀释性低钠血症导致 利尿剂抵抗的原因 稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础 导致利尿效应降低 利尿剂抵抗 不纠正稀释性低钠血症仅增
15、加利尿剂剂量 会加重低 钠血症 使利尿剂效应进一步降低 41 纠正稀释性低钠血症 可改善利尿剂效应 纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础 可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果 42 纠正稀释性低钠血症的方法 1 消化道 早餐适量咸菜 分次少量淡盐水 2 静脉补充高渗盐 3 NaCl 50 l 每小时10 l 静脉泵人 43 静脉泵人高渗盐的注意事项 1 静脉泵人高渗盐的浓度 速度 2 心功能状态是静脉泵人高渗盐速度的主要考虑因 素 左心衰 右心衰 全心衰 3 边补边利尿 同时密切观察心功能状态 4 补致血钠正常低限 5 不可静脉点滴高渗盐 避免急性左心衰 6 控制液体入量 44 预防稀释性低钠
16、血症的方法 1 对需长期口服袢利尿剂的心衰患者 不必强调低盐饮 食 普食即可预防低钠血症 2 对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者 每天早上适量吃 咸菜 可有效预防低钠血症 3 所有心衰患者要控制入量 45 纠正和预防稀释性低钠血症的疗效 改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰患者的近期预后 为这部分患者争取到进一步治疗的机会 从而改善远期预 后 46 提示 1 纠正稀释性低钠血症重要的是要改变心衰病人 使用袢利尿剂治疗时必须低盐饮食的观念 对使用口服攀利尿剂的病人而言 进食普通饮 食即可避免低钠血症 对需使用静脉利尿剂的病人 早餐进食适量咸 菜即可避免发生严重的低钠血症 47 提示 2 对已发生低钠血症的病人 消化道补盐同时持续适量 适度静脉泵入高渗盐可纠正低钠血症 对低钠血症合并心源性水肿的病人 边纠正低钠血症 边使用静脉利尿剂即可改善利尿效应 48 提示 3 纠正低钠血症至血清钠浓度低限 治疗过程中仍应按传统观念控制液体 入量 钠水潴留体征消退则停用静脉利尿剂 改为适量口服袢利 尿剂及其他抗心衰药物长期治疗 49 使用攀利尿剂的其他注意事项 纠正代谢性酸中毒 纠正原发或代偿性代谢性酸中毒
