呼吸机临床运用PPT课件

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1、呼 吸 机 临 床 运 用 1 机械通气的目的 呼吸机治疗的目的主要为 1 维持适当的通气量 使肺泡通气量满足机 体需要 改善气体交换功能 维持有效的 气体交换 2 减少呼吸肌的作功 3 肺内雾化吸入治疗 4 预防性机械通气 用于开胸术后或败血症 休克 严重创伤情况下的呼吸衰竭预 防性治疗 2 呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何 一项时 即应开始机械通气治疗 1 自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1 3者 2 自主潮气量小于正常1 3者 3 生理无效腔 潮气量 60 者 4 肺活量50mmHg 慢性阻塞性肺疾患除外 且有继续升高趋势 或出现精神症状者 3 6 PaO2 50m

2、mHg FiO2 0 21 吸空气 者 8 P A a O2 300mmHg FiO2 1 0 吸纯O2 者 9 最大吸气压力15 者 4 c 1 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼 吸衰竭 2 伴有肺大泡的呼吸衰竭 3 张力性气胸病人 4 心肌梗塞继发的呼吸衰竭 5 呼吸机与病人的联系方式 1 紧闭面罩 2 经口气管插管 3 经鼻腔气管插管 4 气管切开插管 6 使用呼吸机的基本步骤 1 确定是否有机械通气的指征 2 判断是否有机械通气的相对禁忌症 进行必 要的处理 3 确定控制呼吸或辅助呼吸 4 确定机械通气方式 IPPV IMV CPAP PSV PEEP ASV 7 5 确定机械通气的分钟

3、通气量 MV 一 般为10 12ml kg 6 确定补充机械通气MV 所需的频率 f 潮气量 TV 和吸气时间 IT 7 确定FiO2 一般从0 3开始 根据 PaO2 的变化渐增加 长时间通气时 不超过0 5 8 8 确定PEEP 当FiO2 0 6而PaO2仍小于60mmHg 应加用PEEP 并将FiO2降至0 5以下 PEEP的调 节原则为从小渐增 达到最好的气体交换和最 小的循环影响 9 确定报警限和气道安全阀 不同呼吸机的报 警参数不同 参照说明书调节 气道压安全阀 或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5 10cmH2O 10 调节温化 湿化器 一般湿化器的温度应调 至34 36摄

4、氏度 11 调节同步触发灵敏度 根据病人自主吸气力 量的大小调整 一般为 2 4cmH2O或0 1L S 9 呼吸机治疗常见的问题及处理 人机对抗的原因 一 机械通气治疗早期 神志清楚 呼吸急促的病人 在应用呼吸 机的早期 由于不太明白呼吸机的治疗目的 不能很好合作 易发生人机对抗 此外气管插 管过深 进入右侧支气管 也容易出现人机对 抗 二 治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2 产生过多 或胸肺顺应性降低 气道阻力 10 增加 致使呼吸功增大 或体位变化等 均 可造成人机对抗 具体原因包括 1 机械通气时患者咳嗽 易发生气流冲突 2 发热 抽搐 肌肉痉挛耗氧量增加 CO

5、2产 量增多 原来设定的MV和FiO2已不能满足肌 体需要 3 疼痛 烦躁 体位改变腹肌张力及胸肺顺 应性改变吸气压力增高 自主呼吸频率增快 4 发生气胸 肺不张 肺栓塞 支气管痉挛 等 5 心脏循环功能发生改变 11 三 患者以外的原因 1 呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵 致使触发时间延长以至不能触发 2 人工气道被分泌物阻塞 回路管道内积 水过多 PEEP阀发生故障等 3 气道或通气管道漏气 不能触发同步供 气 并且通气量不足 体内CO2潴留 自主呼吸增快 12 人机对抗的处理 一 争取患者积极合作 对于神志清醒的病人 在应用呼吸机之前应详 细说明治疗的目的 意义 方法及合作的要求

6、 力 争患者积极配合治疗 二 逐渐过渡 对于呼吸急促 躁动不安 不能合作的病人 可采取以下两种方法之一 逐渐过渡到机械通气 13 1 利用简易呼吸器接于病人 按其自发呼吸 的频率及幅度手工辅助呼吸 并逐渐增大挤 压的气量 待缺氧和高PaCO2渐缓解 且 PaCO2降到一定的程度 并通过肺的黑 白氏 反射 使呼吸中枢受到抑制 自发呼吸减弱 至消失 然后接用呼吸机 并调整到适当的 参数 2 将呼吸机接于病人后 先采用慢频率 3 5 次 分 低潮气量 5 6ml kg 辅助呼吸 随着病人的适应 逐渐增加频率和潮气量 最后达到预定的参数 一般开始应用呼吸 机时先不加用PEEP 可用 氧吸入 分钟 以利

7、于自主呼吸 14 三 排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是 否有误 接口是否紧闭 呼气活瓣是否开放 灵活 PEEP是否放在零位等 在用呼吸机中 发生人机对抗 不能够确定是否原因出在病 人以外时 应先停用呼吸机 用简易呼吸器 暂替代 查明呼吸机本身的原因 四 针对原因处理 对于因机体耗氧增加及 产生增多 引起的人机对抗 可通过适当增加呼吸机通 气量和Fio2 调节吸气速度 I E PEEP值 等来解决 15 2 对于烦躁 疼痛 精神紧张引起的对抗 可 给予镇静 止痛剂 如安定0 2 0 4mg kg静注 吗啡5 10mg静注 哌替啶25 50mg静注 据 病人情况选用 3 对

8、于痰阻塞 管道不畅者 应给予吸痰等处理 4 对于气胸 肺不张引起的人机对抗 应对症处 理 5 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人 除了给 予镇静剂外 可向气管内注入1 地卡因1 2ml 或2 4 利多卡因1 2ml 行表面麻醉 16 6 对于自主呼吸频率过快 潮气量过小的病人 应用上述方法未见好转时 可给予呼吸抑 制剂 如芬太尼0 1 0 2mg 必要时可给予 非去极化肌肉松弛剂 打掉自主呼吸 常用 的药物有 1 管箭毒碱 10 20mg静注 2 3分钟起 效 维持30分钟左右 该药可引起组织胺释 放 导致低血压和支气管痉挛 2 潘可罗宁 Pancuronium 0 4 0 6mg 静注 2 3

9、分钟起效 维持30 40分钟 该药 可引起血压轻度升高 心率增快 17 3 万可松 Vecuronium 0 4 0 8mg静注 1 2分钟起效 维持10 20分钟 它对循环的 影响较小 4 卡肌宁 Atracurium 0 3mg kg静注 1 2分钟起效 维持15 20分钟 它对循环的 影响较小 且在体内自行缓解 肝肾功能不良 时可以选用 7 选用适当的通气方式 SIMV SIMV PSV CPAP不宜发生人机对抗 而IPPV容易发生 8 选用同步性能好的呼吸机 流速触发比压力触 发灵敏度高 不宜发生人机对抗 18 气道的湿化和温化 一 意义 如果不对吸入气体进行湿化和 温化 必然造成下呼

10、吸道失水 粘膜干燥 分泌物干结 纤毛活动减弱或消失 排 痰不畅 发生气道阻塞 肺不张和继发感 染等并发症 若吸入气体温度低于30摄氏 度 纤毛活动也会受到抑制 并且从呼吸 道和肺中丧失的热量也增多 使体温降低 所以 呼吸机治疗对吸入气体进行人工 湿化和温化是非常必要的 19 二 方法 1 蒸气加湿 3 超生雾化器 2 雾化加湿 4 气管内直接滴注 三 湿化量的调节 湿化液量取决于室温 体温 空气湿度 通气量大小 病人出入 量多少 痰液的量和性质等因素 成人每 天200ml为最低量 确切量应视临床情况而 定 20 呼吸兴奋剂的使用 一 不宜使用呼吸兴奋剂的情况 1 使用肌肉松弛剂维持机械通气者

11、如破伤风 肌强直时 有意识打掉自主呼吸者 2 周围性呼吸肌麻痹者 多发性神经根神经 炎 严重重症肌无力 高颈髓损伤所致呼 吸肌无力 全脊髓麻痹等 21 3 自主呼吸频率 次 分 而 量不足者 呼吸频率能够增快 说明呼吸中枢对缺 或 潴留的反应性较强 若使用呼吸 兴奋剂不但效果不佳 而且加速呼吸肌疲劳 4 中枢性呼衰的早期 如安眠药中毒早期 5 病人精神兴奋 癫痫频发者 22 二 可以应用呼吸兴奋剂的情况 1 中枢对 敏感性降低 但在趋于恢复的 过程中 2 自主呼吸频率300ml者 3 在撤离机械通气的过程中 三 应用呼吸兴奋剂注意事项 1 用药单一性 一般用一种或二种复合 不可 全上 2 用药

12、连续性 连续滴入 适当单次强化 3 密切注意循环和神志的变化 23 气管插管 气管切开并发症 一 插管初期的并发症 1 损伤 2 循环系统扰乱 二 导管存留期间的并发症 1 导管阻塞 2 导管误入一侧总支气管 3 导管脱出 4 呛咳 5 气管粘膜溃疡 6 皮下 纵隔气肿 24 机械呼吸直接引起的并发症 1 通气不足 2 通气过度或呼吸性碱中毒 3 气压伤 4 低血压 休克 心输出量减少 5 心律不齐 6 胃肠充气膨胀 7 肺不张 8 深部静脉血栓形成 9 上消化道出血 10 水潴留 25 肺部感染 长时间呼吸机治疗 常发生呼吸道和肺部感 染 痰培养有多种细菌 常见的有绿脓杆菌 克雷伯菌 变形杆

13、菌 不动杆菌等 有时可见 有霉菌 细菌侵入血中可引起菌血症和败血症 防治措施为 严格执行气管插管和气管切开的无菌技术 尽量避免气道损伤 2 呼吸机管道要消毒 长期应用呼吸机者 应 准备两套呼吸管道 天交替消毒使用 26 所有接触呼吸道的操作要严格无菌 吸 痰管每用一次即换 集中消毒 吸痰时 应先吸气管内 后吸口腔鼻腔 4 湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生 理盐水 5 在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素 6 呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘 菌素 7 气管切开处的纱布要经常无菌更换 27 8 注意室内空气的消毒 防止交叉感染 用 呼吸机治疗期间 每 天室内要用紫外 线 来苏水消毒一次 用

14、紫外线照射应将病 人颜面部遮掩 以免造成眼结膜损伤 9 提高机体抵抗力 保证水分 营养供给 维 持组织器官的血液及氧供应 10 若发生感染 应行痰细菌培养和药敏试验 选用有效的抗菌素 11 及时治疗气道闭陷 肺不张 28 c 一 撤离呼吸机的指征 1 病人一般情况好转和稳定 神志清楚 感染控 制 循环平稳 能自主摄入一定的热量 营养 状态和肌力良好 2 呼吸功能明显改善 1 自主呼吸增强 常与呼吸机对抗 2 咳嗽有力 能自主排痰 3 吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸 困难 无缺氧和CO2潴留表现 血压 心 率稳定 4 降低机械通气量 病人能自主代偿 29 3 血气分析在一段时间内稳定 血

15、红蛋白 维持10g dl以上 4 酸碱失衡得到纠正 水电解质平衡 5 肾功能基本恢复正常 6 向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求 病人能够予以配合 30 二 撤离呼吸机的生理指标 1 最大吸气压力超过 20cmH2O 2 自主潮气量 5ml kg 深吸气量 10ml kg 3 FiO2 1 0时 PaO2 300mmHg 4 FiO2 60mmHg PaCO225ml cmH2O 31 三 撤离呼吸机的方法 1 直接撤机 1 方法 病人自主呼吸良好 且不耐受气管插管 直 接撤离呼吸机 让自主呼吸 测量潮气量 5ml kg RR 10次 分 MV 0 1L kg 咳嗽 反射恢复 可拔除气管导管 必

16、要时经面罩或 鼻导管吸氧 2 适应范围 1 全麻后病人 2 短时间术后呼吸机 辅助呼吸病人 2 SIMV过渡撤机 3 压力支持 PSV 过渡撤机 32 气管导管的拔除 一 气管拔管的指征 1 撤离呼吸机成功 观察1 2天 在FiO25ml kg 呼吸频率 成人 20次 分 小儿 30次 分 婴幼儿 40次 分 5 检查无喉头水肿 上呼吸道通畅 6 下颌活动良好 以便拔管后出现呼吸障碍再度插 管 7 胃内无较多的内容残留 避免拔管后呕吐误吸 具备以上所有指征时才考虑气管拔管 33 二 拔管方法 1 准备好吸引器 吸引管 面罩 简易呼吸器 开口器 喉镜等物品 2 拔管前先将存留在口 鼻 咽喉及气管内的 分泌物吸引干净 放掉套囊中的气体 再次吸 引气管 3 拔管前吸入 50 100 氧气1 2分钟 拔出导管 前让病人深呼吸几次 4 将吸引管插入导管并越出内端口 一边作气 管内吸引 一边随同气管导管一起慢慢拔出 5分钟左右 以便将存留在气管与导管外壁 缝隙中的分泌物一并吸出 34 5 拔除导管后 继续吸引口 咽部的分泌物 并将头偏向一侧 以防呕吐误吸 6 密切观察呼吸道是否通畅 托起下颌 面罩