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1、 急腹症影像诊断新进展 中南大学湘雅三医院放射科 于 德 玲 1 概 述 急腹症是腹部急性疾患的总称 常见的急腹症包括急性阑尾炎 胆囊炎 溃 疡病穿孔 腹部外伤 肠梗阻 肠系膜血管 栓塞 泌尿系结石 宫外孕等 此外 脊柱外伤或脊髓疾病 全身性的疾患 如 败血症 低血钾 甚至胸膜炎 两下的大叶性肺 炎及膈面的心肌梗塞 均可出现急腹症的临床症状和影像表现 2 其病因复杂多样 病情急重 变化迅速 而且常常没有特异性 容易造成临床 上的误诊和漏诊 在当今循证医学的时 代 已经不可能单凭临床经验作出诊断 近年随着医学检测手段的提高 尤其是 多排螺旋CT的广泛应用 大大提高的疑 难急腹症的抢救成功率并改善
2、了预后 3 常用的影像检查方法 腹部平片 站立位 仰卧位 侧卧水平位 仰卧水平侧位 站立侧位 碘水造影 小肠梗阻 钡灌肠检查 结肠梗阻 CT 急性胰腺炎 腹部外伤 肠梗阻 MRI MRCP MRU B超 费用低 便捷 胆系结石尤为敏感 4 常见急腹症的CT表现 一 阑尾炎 是最常见的外科急腹症 一般根据临床 症状及体征 大多可得到正确诊断 MDCT除显示阑尾形态及结石外 还可以 显示阑尾周围脓肿 炎症波及范围以及 周围结构的粘连情况 主要CT征象 阑尾肿胀 d 6mm 壁厚 2mm 阑尾周围炎性改变 5 女 79岁 脑梗塞住院期间 出现发热 腹痛2天 6 50岁 腹痛1天 无发热 血象不高 7
3、 8 胰腺炎 MDCT诊断急性胰腺炎的准确性极高 不但能 显示胰腺的形态 大小及实质密度改变 并可 发现胰周水肿及胰腺炎向腹膜后间隙各个方向 扩散的范围 能清晰的显示胰腺炎的并发症 及胰周血管受累 情况 对指导临床治疗及评价预后起着重要作用 单纯水肿型 增强后胰腺均匀强化 但强化的 持续时间长 出血坏死型 整个胰腺密度不均匀 出血部分 平扫 CT值明显增高 坏死区为低密度 增强后 胰腺为不均匀强化 9 坏死性胰腺炎 门静脉主干 SMV 脾V及下腔V血栓形成 10 空腔脏器穿孔 X线平片仍然是首选方法 但CT能大致 判断病变部位 它对病因的诊断也有一 定的帮助 MDCT可以清晰显示腹膜腔游离气体
4、 对 一些无法站立检查的重症患者 做 CT检 查具有实用价值 11 胆囊炎 胆系结石 急性胆囊炎的 CT表现为胆囊增大 壁增厚 胆 囊周围积液 还能发现胆囊内结石的存在 MDCT 还可 以发现急性胆囊炎并发穿孔和坏 疽 气肿性胆囊炎中可见胆囊壁或胆囊腔 内 的积气 对胆总管结石CT价值大 不仅能显示结石的部 位 而且能清楚地显示扩张的胆道系统以及有 无伴发胰腺炎等 12 13 肠梗阻的影像诊断 14 概 述 肠梗阻 intestinal obstruction 是肠内容物通 过受阻的急性症候群 是临床常见急腹症 占 急腹症2 0 临床上不仅需要了解有无梗阻 梗阻的部位及 其严重程度 更需要了解
5、梗阻的原因和病变肠管 的血供情况 影像学在肠梗阻的诊断和治疗中 充当了越来越重要的角色 准确认识肠梗阻的影像征象 合理选择影像学检 查方法是医生面临的艰巨任务 也是我们必须具 备的基本功 15 单纯性肠梗阻 机械性肠梗阻 分类 绞窄性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 16 病 因 机械性肠梗阻 肠内 阻塞 粪块 蛔虫 肠道 狭窄 肿瘤 炎症 肠扭转 肠 套叠 肠外 粘连 压迫 炎症 肿瘤 麻痹性肠梗阻 胃肠道动力紊乱 腹膜炎 外伤 手术 17 影像检查可解决下列问题 有无肠梗阻 确定梗阻的部位 梗阻的性质 判断梗阻的程度 区分机械性和动力性梗阻 机械性梗阻是的单纯性还是绞窄性 18 有否梗阻 基本X征象
6、肠管扩张 液平面 大于3cm 6cm 19 假阳性 假阴性 急性胃肠炎 肠梗阻早期 服用泻药 高位小肠梗阻 长期卧床 严重绞窄肠管充 清洁灌肠后 满液体 腹腔内急性炎症 大量腹水 20 梗阻定位 小肠高位 屈氏韧带 频发呕吐 胃肠道内 无积气 小肠低位 回肠末端 肠鸣音亢进 小肠扩张 积 液 结肠气少 结肠低位 结肠远端 结肠扩张为 主 小肠次 之 直肠气少 21 空肠梗阻 22 回肠梗阻 23 结肠梗阻 24 梗阻程度 根据结肠内气体变化来判断 结肠内无气体 小肠梗阻加重 完全性 多次检查结肠内仍有少量气体 不全性 结肠内气体不多 且时有时无 不全性 25 低位小肠完全性梗阻 高位小肠 不全
7、梗阻 26 动力状态 机械性 扭转 粘连 肿瘤等 肠蠕动亢进 有明确梗阻点 可有血循环障碍 局限性肠管扩张 麻痹性 麻醉 中毒等 肠蠕动减弱 消失 无明确梗阻点 常无血循环障碍 全腹肠管扩张 27 大 小肠普遍扩张 麻痹性肠梗 气多液少 肠蠕动减弱 28 有否绞窄 特征性表现 空回肠换位征 假肿瘤征 咖啡豆征 非特征表现 腹水征 长液面征 小肠液多气少征 29 肠腔仅单一梗阻点产生单纯性机械性小肠 梗阻 当肠梗阻在二个不同的梗阻点将产 生闭袢性肠梗阻 在这二个梗阻点之间的 肠段称为 闭袢 Closed loop 它常 常是较窄性肠梗阻预兆 当梗阻肠段的有血循环障碍时将发生绞窄 绞窄分为可逆或不
8、可逆的肠缺血 在完 全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的 发病率占42 30 Frager 认为 绞窄性肠梗阻从发病至手术在36小时 内手术其死亡率为8 超过36小时 死亡率达25 因此 早期诊断是决定治疗及预后 的关键 31 绞窄性肠梗阻的X线表现 假肿瘤征 空 回肠换位征 咖啡豆征 长液平 肠段固定征 肠腔气液稀少征 32 假肿瘤征假肿瘤征 男 18岁 假肿瘤14cm 中量渗液 距回盲瓣 100cm处 束带压迫 整个小肠顺钟向旋转一周 33 女 48岁 腹痛一天 大量血性渗液 回肠扭转360度 10年前有胆囊切除史 空空 回换位征回换位征 34 咖啡豆征咖啡豆征 男性 60岁上腹痛一天 小
9、肠扭转小肠扭转360360度度 35 小肠内长液平征小肠内长液平征 在1 2天内 小肠内几个长液平 约 6厘米 36 女性 60岁 腹痛2天结果 盆腔束带形成小肠扭转 37 孤立性肠段孤立性肠段 肠段固定征 肠段固定征 男 62岁 60年胃穿孔 72年阑尾切除 WBC 17000 孤立性肠段 与四周肠段不成比例 位置固定不变 38 孤立性肠段孤立性肠段 血性腹水600ml 空肠40cm 形成内疝 扭转360 39 即临床症状与腹部X线表现 不成比例 小肠内液气稀少征小肠内液气稀少征 40 F 45Y 上腹部剧痛4天 10年前胆道手术 除距回盲部150cm外 其他全部变黑 内疝 41 X线平片的
10、局限性 20 30 的病例难以确定诊断 尤其对梗阻 部位 原因 单纯还是较窄 有一定困难 上海瑞金医院手术证实的104例绞窄性 小肠梗阻 在术前常规腹部平片提示绞 窄征象的只有14例 13 5 42 C T 检 查 近年来随着M SCT 的广泛普及应用 使急腹症的 诊断准确率得到了显著提高 同时也使急腹症的 确诊时间大大提前 从而赢得了宝贵的抢救时机 采用薄层快速扫描以及CT增强和CTA等技术 使肠梗阻的检出率及敏感性大大提高 CT 特别是 M SCT在明确梗阻病因 梗阻部位和 判断绞窄等方面有诸多优势 对于观察病情变化 和指导治疗有重要意义 目前在很多医院已经成 为常规检查 43 CT扫描对
11、急腹症肠系膜血管栓塞和绞窄 性肠梗阻在术前常能作出明确诊断 大大 提高了医疗质量 改善了病人的预后 44 CT检查目的 确定梗阻诊断 确定梗阻部位 确定梗阻性质 明确梗阻的原因 估计肠缺血程度 辅助确定手术时机 45 怀疑绞窄性肠梗阻 肠系膜血管栓塞性的病例 临床诊断不明确的急腹症 都应采用CT检查 CT检查适应症 46 基本CT征象 近段肠管扩张 积液 液平面 梗阻远端肠管萎陷 47 绞窄性肠梗阻的CT表现 肠腔扩张积液 肠壁增厚 肠壁密度改变 肠壁异常增强 缆绳征 Stranding Sign 肠系膜模糊 积液 腹水 漩涡征 Whirl Sign 肠壁 门静脉内积气 48 由于肠壁缺血缺氧
12、 肠壁向肠腔内和腹腔内渗 液 所以肠腔内充满血性液体 另外 由于肠 蠕动消失而使肠腔扩张 绞窄性闭袢肠段在CT 表现为肠腔扩张 其内充满液体 Wiesner认为该CT征象占56 91 肠腔扩张和积液不是肠缺血特征性征象 一 肠腔扩张积液 49 盲肠癌 50 二 肠壁增厚 肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度 Pereze等报 导小肠壁厚度超过3mm为异常 结肠痉挛收缩 肠壁厚度大于5mm认为异常 结肠扩张的肠壁厚度仅3mm可以认为异常 文献报导急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁 增厚 占26 96 51 距回盲部7cm处有长约70cm肠管坏死 局部有束带压迫 且该段肠管扭转180 女性 57岁 中下腹
13、部绞痛伴恶心 呕吐一天 52 三 肠壁密度改变 CT平扫缺血肠壁可以呈低密度 因肠壁缺血水肿引起 肠壁高密度是因肠壁内出血 可以是弥漫或局限于粘膜下 层为主 急性期由于肠壁内出血在CT平扫时其肠壁密度增高 如果 病程延长 肠壁缺血产生充血水肿 肠壁呈均匀低密度增 厚 CT增强时肠壁不增强 肠壁不增强表示肠壁坏死 提 示外科应当立即手术切除 53 手术结果 距离回盲部70cm处 肠扭转切除坏死肠段80cm 女性 72岁 阵发性腹痛8小时 肠壁出血 54 缺血性肠壁充血 可以是弥漫 或首先累及粘膜或 粘膜下 由于粘膜或粘膜下增强 而周围肠壁水肿 或粘膜及浆膜呈高密度 而肌层呈低密度 可以 产生典型
14、靶征 肠壁明显增强是一种预后较好的征象 表示肠壁是 存活的 全层不增强是不祥的征象 表示肠壁坏死 这种征 象对急性肠系膜缺血的特异性达96 四 肠壁异常增强 55 手术结果 距回肠末端80厘米处肠扭转 C C 女性 72岁 阵发性腹痛8小时 56 五 肠系膜血管水肿 缆绳征Stranding 肠系膜血管充血水肿 表现为扇形缆绳 状增粗 边缘毛糙 其表现取决于发病快慢 发病机理 缺 血的严重性 这些征象对诊断肠系膜血 管梗塞具有特征性 57 手术结果 腹水500ml 暗红色 回盲部附近多条粘连带 小肠内疝形成 女 39岁 突发上腹痛伴 恶心呕吐6小时 有三次腹部手术史 58 肠系膜积液 肠系膜密
15、度呈均匀增高 腹水 由于肠系膜血管闭塞造成肠系膜及 肠壁缺血 而产生渗出至肠系膜或腹腔 六 肠系膜积液及腹水 59 肠系膜积液 男性 74岁 肛门停止排便排气3天 伴恶心呕吐 肠扭转 60 肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组 织肿块 高度提示肠扭转 当输入和输出肠袢固定在梗 阻点扭转 在肠系膜低密度脂肪背景内 这些 肠袢和肠系膜扭转显示一个旋涡状气象图 七 旋涡征 whirl 61 乙结肠扭转 漩涡征 62 63 手术结果 整个小肠系膜根部扭转1080度 切除肠段57厘米 漩涡征 男性 31岁 腹痛腹胀8小时 64 65 66 67 鸟嘴征 假如肠扭转闭袢的肠段较短 短于50厘米 常看
16、不到旋涡征 这是由于肠扭转的旋动轴没有垂直 于横断面 扩张肠袢表现为放射状和U形 小肠 的系膜可见三角形的密度增高影 类似于缆绳征 或扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖 向某点集中 68 上腹痛 恶心 呕吐6小时 鸟嘴征 69 肠壁 门静脉积气 由于肠壁缺氧 缺血 使肠壁坏疽 肠粘膜 对缺血最敏感容易破裂 使肠腔内的气体通 过破损粘膜进入肠壁 甚至进入门静脉 在CT显示为肠壁壁层内呈弧形线状和串珠 状的透亮影 门静脉及其分支的积气肝内显示枯枝状类似 肝内胆管积气的表现 70 切口疝嵌顿绞窄 肠壁积气 女 73岁 切口疝嵌顿3天 71 三 急性肠系膜血管栓塞 三 急性肠系膜血管栓塞 肠系膜上动脉急性闭塞的原因 血栓栓塞最常见 心房 心房纤维性颤动 动脉粥样硬化 从主动脉来的血栓栓塞 肠系膜动脉夹层动脉瘤 特发或术后胆固醇性栓塞 血管内放支架 胃肠道出血肠系膜血管栓塞治疗 72 急性肠系膜静脉缺血常发生于 门静脉高压 血液高凝 创伤 急性胰腺炎 73 肠系膜血管血栓形成或闭塞 可发生于血管任何部位 好发于肠系膜上动脉或静脉的主干或其 分支 74 急性肠系膜血管栓塞的CT征象 肠腔扩张积液 肠壁增
