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1、急性中毒的血液净化策略 武汉大学人民医院重症医学科 王常永 1 病 例 2 她年近40 却貌美如花 她长期抑郁 然靠每日服药也可正常生活 她一时生气 服用阿立哌唑40片 她被家人送至医院 治疗一周病情逐渐加重陷入昏迷 她来到人民重症 经过一次治疗病情逆转神志转清 病 例 3 诊 治 4 中毒 当某种物质接触或进入人体 在效应部位积累到一定量 产生 全身性损害 导致机体组织器官发生器质性损害和功能障碍的疾病状 态 称为中毒 急性中毒 机体一次大剂量暴露或24小时内多次暴露于某种或某些有毒 物质引起的急性病理变化而出现的临床症状 称为急性中毒 发病急 病情重 变化快 可危及生命 急 性 中 毒 的
2、 概 念 5 急 性 中 毒 的 流 行 病 学 2015年中国农村和城市居民主要疾病死因构成比 6 接触 排泄 毒物毒物 接触 皮肤皮肤 肺肺 消化道消化道 粪粪 肝肝 贮贮贮贮 存存 吸收 再吸收 胆汁胆汁 代谢 血液循环血液循环 白蛋白结合型白蛋白结合型 游离型游离型 吸收 靶器官靶器官 损害损害 器官组织器官组织 贮存贮存 分布 肾 肾 贮贮贮贮存存 肺肺分泌腺分泌腺 尿尿呼气呼气乳汁 汗乳汁 汗 排泄 毒 物 的 体 内 过 程 7 急 性 中 毒 的 诊 断 急性中毒诊断的主要依据 毒物接触史 临床表现及必要的辅助检查 预测中毒的严重程度主要依据 1 病人的一般情况 生命体征 意识
3、状态 2 有无严重的并发症 3 毒物的种类 剂量及接触时间 8 急 性 中 毒 的 评 估 急性中毒诊断的主要依据 毒物接触史 临床表现及必要的辅助检查 预测中毒的严重程度主要依据 1 病人的一般情况 生命体征 意识状态 2 有无严重的并发症 3 毒物的种类 剂量及接触时间 9 急 性 中 毒 的 诊 断 中 毒 严 重 度 评 分 poisoning severity score PSS 无症状 0分 没有中毒的症状体征 轻度 1 分 一过性 自限性症状或体征 中度 2 分 明显 持续性症状或体征 出现器官功能障碍 重度 3 分 严重威胁生命的症状或体征 出现器官功能严 重障碍 死亡 4 分
4、 J Toxicol Clin Toxicol 1998 36 3 205 213 中华卫生应急 电子杂志 2016 2 6 333 347 10 急 性 中 毒 的 救 治 原 则 迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物 迅速判断患者的生命体征 及时处理威胁生命的情况 促进吸收入血毒物清除 解毒药物应用 对症治疗与并发症处理 器官功能支持与重症管理 11 急 性 中 毒 的 血 液 净 化 定义 把患者血液引出体外并通过一种净化装置 清除某些致病物 或毒物 达到治疗目的的一种医疗技术 适应证 毒 药 物或其代谢产物能被血液净化排出体外者 中毒剂量大 毒 药 物毒性强 摄入未知成分和数量的药物或
5、毒物 病情迅速进展 危及 生命 合并内环境紊乱或急性肾功能障碍或多个器官功能不全或衰 竭 毒物进入体内有延迟效应 较长时间滞留体内引起损伤 12 急 性 中 毒 的 血 液 净 化 相对禁忌证 严重心功能不全者 严重贫血或出血者 高血压患者收缩压 220 mmHg 血管活性药难以纠正的严重休克 13 时机 越早越好 4h内最佳 12h后相对较差 药物或毒物剂量较大 中毒症状明显 部分中毒症状不明显 但伴有一个及以上器官受损 常用方法 血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 急性中毒血液净化的时机与方法 14 血 液 净 化 的 基 本 原 理 500道尔顿5000道尔顿50000道尔顿 15
6、清除范围 毒物分子量小 500 蛋白结合 率 脂溶性低 临床应用 甲醇 乙二醇 锂盐 血 液 透 析 16 血 液 滤 过 清除范围 一般分子量为小于3KD 5KD的中小分子 毒素 临床应用 较少 曾有报道用于铁中毒 铅中毒 等 17 将患者血液从体内引到体外循环系统内 通过灌流器中吸附剂吸 附毒物 药物 代谢产物 达到清除这些物质的一种血液净化治疗方 法 血 液 灌 流 18 健帆灌流器 血 液 灌 流 清除范围 高蛋白结合率 高脂溶性 大中相对 分子质量的毒物 临床应用 较多 有机磷 毒鼠强 催眠药 百 草枯等 19 血 液 灌 流 治 疗 20 血 液 灌 流 联 合 透 析 治 疗 2
7、1 血 液 灌 流 吸 附 器 分 类 22 水溶性 中分子以上 血 液 灌 流 常 用 吸 附 器 脂溶性 大分子 23 血 液 灌 流 规 范 化 操 作 流 程 24 血 液 灌 流 预 充 液 配 置 5 葡萄糖注射液500ml 低浓度肝素生理盐水2500ml 500ml生理盐水 肝素10 15mg 高浓度肝素生理盐水500ml 500ml生理盐水 肝素100mg 顺序 先糖后盐 先低浓度后高浓度 最后生理盐水 低浓度 100ml min 高浓度 50ml min 生理盐水 100ml min 充分预充 25 血 液 灌 流 普 通 肝 素 抗 凝 首剂 0 5 0 8mg kg 上机
8、前10分钟静脉推注 酌情调整 维持剂量 灌流开始后每小时追加8 15mg 灌流结束前半小时停用肝素 酌情调整 必要时给予鱼精蛋白中和 由于吸附器能吸附少量肝素 肝素用量比血透稍多 26 血 液 灌 流 的 并 发 症 及 处 理 生物不相容性 吸附颗粒栓塞 出凝血功能紊乱 贫血 体温下降 空气栓塞 27 血 液 灌 流 的 并 发 症 及 处 理 生物不相容性 主要临床表现为灌流治疗开始后0 5 1 0 小时患者出现寒 战 发热 胸闷 呼吸困难 白细胞或血小板一过性下降 可低至灌流 前的30 40 一般不需要中止灌流治疗 可适量静脉推注地塞米松 吸 氧 等处理 如果经过上述处理症状不缓解并严重
9、影响生命体征而确系 生物不相容导致者应及时中止灌流治疗 28 血 液 灌 流 的 并 发 症 及 处 理 空气栓塞 患者可表现为突发呼吸困难 胸闷气短 咳嗽 严重者表 现为 紫绀 血压下降 甚至昏迷 一旦空气栓塞诊断成立 必须立即停止灌流治疗 吸入高浓 度氧 气 必要时可静脉应用地塞米松 严重者及时进行高压氧治疗 29 将患者血液经血泵引出 经过血浆分离器分离血浆和细胞成分 去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子 然后将细胞成 分 净化后血浆及所需补充的置换液输回体内 血 浆 置 换 30 P R I S M A 血 浆 置 换 清除范围 相对分子质量大 蛋白结合率高 80 的毒物 临
10、床应用 生物毒 如蛇毒 蕈中毒 及砷化氢 等溶血性毒物中毒 31 血 浆 置 换 预 充 液 配 置 肝素生理盐水2500ml 500ml生理盐水 肝素20mg 32 血 浆 置 换 液 的 配 置 血浆置换液种类 新鲜血浆和人血蛋白溶液 常用浓度4 5 血浆量的计算 PV ml 1 Hct b CW PV L 0 0645 体重 kg 1 Hct PV 35 40ml kg Hct 红细胞比容 b 1530 男 864 女 C 41 男 47 2 女 W 体重 kg 33 血 浆 置 换 普 通 肝 素 抗 凝 首剂 0 5 0 8mg kg 上机前5分钟静脉推注 酌情调整 维持剂量 灌流开
11、始后每小时追加10mg 灌流结束前1小时停用肝素 酌情调整 必要时给予鱼精蛋白中和 34 血 浆 置 换 的 并 发 症 及 处 理 过敏和变态反应 低血压 感染 出血倾向 枸橼酸抗凝相关的并发症 35 双 重 血 浆 置 换 36 血液净化治疗急性中毒模式选择依据 分子量大小 溶解性 水溶性 脂溶性 蛋白结合率 中毒轻症或重症 毒物清除 器官功能支持与内环境平衡 费用 并发症 间断性 持续性 37 血液净化治疗急性中毒模式选择 小分子 水溶性毒物 HD HF 大分子 脂溶性 蛋白结合率高的毒物 HP PE 多种血液净化模式联合 38 血液净化治疗急性中毒的原则与频率 早期 足量 联合 治疗频
12、率根据血药浓度及临床症状体征决定 39 血液净化治疗急性中毒的结束时机 患者苏醒 临床症状明显改善 血中浓度消失 40 血 液 净 化 通 路 的 选 择 右颈内静脉是血液净化通路的理想静脉血管 一般来说 颈内静脉导管适于使用2 3 周 股静脉导管一般仅限单次透析和3 7 的透析 导管植入2 周后 股静脉和颈内静脉处的感染发生率均增 加 导管拔除后 应用力按压至少10 15min 不可按压导管 拔除 中华急诊医学杂志 2017 26 1 24 36 41 血 液 净 化 抗 凝 方 案 的 选 择 对于低出血风险患者 建议使用小剂量普通肝素抗凝 对于无肝衰竭的高出血风险患者 建议使用局部枸橼酸盐 抗凝 而不是无抗凝或使用其他抗凝剂 建议不使用局部肝素化 的抗凝方式 伴肝素诱导的血小板减少症 HIT 患者 不能使用任何 形式的肝素抗凝 对于不能使用肝素或枸橼酸盐且没有全身使用阿加曲班治 疗HIT的患者 可行无抗凝血液净化 中华急诊医学杂志 2017 26 1 24 36 42 诊 治 43
