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1、急性肾功能衰竭的诊治 肾内科 1 ARF定义 为短时间内 多指1 7天内 持续 超 过24hr 的肾小球滤过功能减退伴或不伴尿量减 少 血肌酐值较基线值升高50 以上 2004 ADQI ARF Definition 美国急性肾衰竭指南 急性肾衰竭 ARF 2 急性肾功能衰竭 ARF 是由各种原因引起的肾功 能在短时间内 几小时甚至几天 突然出现肾功能下 降的临床综合症 肾功能下降可以发生在原来无肾损 害的患者 也可以发生在慢性肾脏病 CKD 患 者 肾小球滤过率下降同时表现有氮质废物血肌酐和 尿素氮滞留 水 电解质和酸碱平衡紊乱 及全身各 系统并发症 急性肾损伤 acute kidney i
2、njury AKI 是指发生 急性肾功能异常 它概括了从肾功能微小改变到最终 肾衰竭整个一个过程 它能更贴切反映疾病的基本性 质 并且对早期诊断和治疗具有更积极的意义 急性肾衰竭 ARF 与急性肾损伤 AKI 3 急性肾衰竭 Acute Renal Failure ARF 急性肾损伤 Acute Kidney Injury AKI 衰竭 failure 损伤 injury 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常 但还未 进入肾衰竭阶段 意义 更贴切地反映疾病的基本性质 对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义 概念更新 4 肾功能急剧下降 48小时内血肌酐增加到损伤前的1 5倍或增加26 5u
3、mol L 0 3mg dl 和 或尿量6h 48h内需要有两次血肌酐值 AKI的诊断标准 5 RIFLE分级 Acute dialysis quality Initiative ADQI 急性 透析质量倡议 2002 AKIN分级 Acute Kidney Injury Network 急性肾损伤网络 组 2005 KDIGO分级 Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO 改善全球肾脏病预后组织 2010 AKI分级 6 RIFLE分级 Risk Injury Failure Loss ESRD 2002 ADQI 7 2005 年9 月急
4、性肾损伤网络 AKIN 在阿姆斯特 丹举行了第一次会议 会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订 AKIN分级 8 AKIN将AKI 分为1 2 3期 分别对应于RIFLE标准的 Risk Injury和Failure AKI 分期与RIFLE 的区别主要有 去掉了L 和E 两个级别 因为这两个级别与AKI的 严重性无关 属预后判断 去掉了GFR 的标准 在急性状态下评价GFR 是困 难而不可靠的 而血肌酐相对变化可以反映GFR 变 化 Scr 绝对值增加超过26 4umol L 0 3mg dl 可作为 AKI 1 期的诊断依据 9 KDIGO分级 在AKI 3期的诊断条
5、件中增加 开始肾脏替代治疗 或 对于18岁以下患者 eGFR下降到35ml min以下 10 肾前性 肾血流灌注量不足 不能维持正常肾小 球滤过率而引起少尿 早期阶段属于功能性改变 肾本身尚无结构损害 肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗 阻所致肾功能急剧下降 早期解除梗阻后肾功可 恢复正常 肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害 急性 肾小管坏死是其主要形式 约占3 4 肾缺血和 中毒是其主要病变 病因 11 广义分为肾前性 肾性 肾后性 狭义指急性肾小管坏死 ANT ARF病因 12 肾血流动力学改变 肾血流量减少时 肾灌注 压力下降 肾小球滤过率 GFR 下降 肾灌注 压力不足是AR
6、F的起始因素 肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管滤液返漏和 肾小管堵塞 是ARF持续存在的主要因素 肾小管机械性堵塞 急性肾衰竭持续存在的主 要因素 发病机制 13 肾增大 质软 皮质肿胀苍白 髓质暗红 缺血性 见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死 从基底膜上脱 落 肾小管管腔管型堵塞 肾缺血者基底膜常遭破 坏 肾毒性病变部位在近端肾小管的曲部和直部 肾小管上皮细胞坏死不如缺血性明显 病 理 14 非少尿型可能损害较轻 尿量 800ml d 呈等张 尿 临床症状轻 血肌酐升高程度轻 多在一周恢 复 多无明显多尿期 预后好 临床表现 15 一 少尿或无尿期 一般为7 14天 有时可长达1 个月 少尿期越长
7、 病情越严重 是整个病程的主 要阶段 水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 酸中毒 肾排酸减少 高分解产酸增多 高钾 肾排泌减少 酸中毒 组织分解 高镁 低钠 低氯 高磷 低钙 少尿型ARF临床表现 16 2 代谢产物积聚 蛋白代谢产物 含氮物质 不能经肾排泄 积聚于血中 称 为氮质血症 临床表现为恶心 呕吐 头痛 烦躁 倦怠 无力 意识模糊 甚至昏迷 可能合并心包炎 心肌病 变 胸膜炎及肺炎等 3 全身并发症 高血压 心力衰竭 肺水肿 脑水肿 心律紊乱 心肌 病变 尿毒症肺炎 脑病 由于血小板质量下降 多种凝 血因子减少 毛细血管脆性增加 有出血倾向 常有皮 下 口腔粘膜 牙龈及胃肠道出血 DIC
8、 少尿型ARF临床表现 17 二 多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上 即进 入多尿期 尿量可达3000ml以上 在开始的一周内 尿量虽有所增加 但血尿素氮 肌酐和血钾继续 上升 仍属少尿期的继续 尿毒症症状并未改善 甚至有进一步恶化的可能 当肾功能逐渐恢复 尿量大幅度增加后 可出 现低血钾 低血钠 低血钙 低血镁和脱水现象 此时仍处于氮质血症和水 电解质失衡状态 少尿型ARF临床表现 18 三 恢复期 肾功能显著改善 尿量逐渐正常 肾小管功能轻度障碍 一般3 6月恢复 个别遗 留永久性损害 少尿型ARF临床表现 19 急性肾衰竭的诊断思路 scr bun 或GRF 急性肾衰竭 慢性肾衰
9、竭 有无急性加重的因素 相应治疗 除外肾前性 肾后性衰竭 有 无 急 慢性肾衰 慢性肾衰 肾实质性肾衰竭 替代治疗 病因诊断 相应治疗 20 一 详细询问病史及体格检查 二 尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规 诊断 21 尿常规 对鉴别疾病病因有帮助 蛋白 白细 胞 红细胞 管型 尿酸结晶 尿生化 可估计肾小管功能 尿渗透压 尿比重 尿钠 尿肌酐 血肌酐 肾衰指数 钠排泌分数等 诊断 22 三 血液检查 v血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间 质性肾炎的可能 v血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高 每日血尿素氮升高3 6 7 1mmol L 血肌酐升
10、 高44 2 88 4 mol L v血清电解质测定 pH或血浆 HCO3 测定 诊断 23 四 影像学检查 与慢性肾衰竭鉴别 诊断慢性梗阻性肾脏病 检查肾血管 有无阻塞 包括平片 超声 逆行或顺行造影 血管造 影 核素 CT 磁共振等 五 肾活检 指征 无明确致病原因 肾缺血 肾毒素 的ATN ATN表现不典型 严重蛋白尿 血尿 高血压 少尿或 无尿 4周 疑为继发性肾小球疾病 可能为急性间质性 肾炎 诊断 24 有明确致病因素 尿量突然减少 肾功能急剧 恶化可诊断 按以下程序鉴别 肾前性氮质血症 肾脏本身无器质性病变 常需 大量补液 尿比重多 1 020 尿渗透压 500mmol L 轻度
11、尿蛋白 尿沉渣无异常 肾 衰指数 1 钠排泌分数 1 鉴别诊断 25 ATN 尿比重 1 010 尿渗透压 300mmol L 蛋白 尿沉渣有颗粒管型 细胞碎片 红 白细胞 尿钠 20mmol L 尿肌酐 血肌酐 20 肾衰指数 1 钠排泌分数 1 肾图检查 肾前性呈抛物线状但输液后可出现排泄段 肾 性呈低水平图形 输液后无改变 鉴别困难 测中心静脉压 前者 0 49Kpa 后者正常或 偏高 鉴别诊断 26 补液试验 30 60分钟内补250 500ml液体 尿量增加 至40ml h以上为肾前性 若血容量已纠正 尿量仍不增 为ATN 应停止补液 甘露醇试验 若补液试验不肯定 可在10 15分钟
12、内输 入12 5 25g甘露醇 2小时内平均每小时尿量达40ml 为肾前性 否则为ATN 应停用 速尿试验 血容量纠正后尿量仍不增 静推200mg速尿 2小时内尿量增加为肾前性 不增加可在5 GS100ml 中加500mg速尿 10mg多巴胺 1小时输完 尿量增加 为肾前性 否则停用 心肺功能不全者不宜 鉴别诊断 27 诊断指标 肾前性 缺血 性肾病 尿比重 1 018 500 350 尿钠浓度 mmol l 20 血尿素氮 血肌酐 20 20 肾衰指数 1 滤过钠分数 1 肾衰指数 尿钠 尿肌酐 血肌酐 滤过钠分数 尿钠 血钠 尿肌酐 血肌酐 100 尿钠 血钠单位为mmol L 尿肌酐 血
13、肌酐单位为mg dl 肾前性与肾性ARF的鉴别 28 肾后性ARF 突然无尿 腰痛 血尿 膀胱刺激征 无尿与多尿 交替 前列腺 盆腔 妇科肿瘤史 影像学等相关检查 肾图 肾后性分泌段持续升高 15分钟持续不降 补液后不改变 鉴别诊断 29 肾实质疾病 肌肉挤压 抽搐史注意横纹肌溶解致急性肾小管坏 死 皮疹 发热 关节痛提示药物过敏致急性间质性肾 炎 全身系统症状 SLE 系统性血管炎等 突发浮肿 血尿 高血压 眼底出血渗出 急进性 肾炎 恶性高血压等 鉴别诊断 30 原则 因多为可逆性 任何手段应注意不加重肾损 害 重点在少尿期 有条件尽量透析 少尿期 控制水钠 量出而入 每日入液量为前一日显
14、性失 水量 尿 粪 呕吐物 渗出液 引流液等 和非 显性失水量400毫升 皮肤 呼吸道700减去内生 水300毫升 体温升高10C 加100毫升 治疗 31 判断指标 体重每日减轻0 5kg 血钠130mmol L 心衰 水肿 高血压 营养疗法 能量126 188kj 30 45kcal 高渗GS 不少于100g 脂肪乳 优质蛋白质0 6g kg d 透析 1 0 1 2g kg d 低钠 钾 富含维生素 高钾血症 限制钾摄入 6 5mmol L 心电图QRS 增宽时 迅速处理 治疗 32 高钾血症 10 葡萄糖酸钙10 20ml缓慢静推 5 碳酸氢钠100 200ml静滴 50 GS50ml
15、 胰岛素6U静注 透析治疗 限制摄入 低钠 限水 高渗盐水 透析 高钠 摄水 治疗 33 代谢性酸中毒 HCO3 低于15mmol L 5 碳酸氢钠静滴 血液透析 心力衰竭 以扩张静脉 减轻前负荷为主 注意 洋地黄调整 透析治疗 贫血及出血 轻度贫血不处理 中重度输血 出 血处理时 抑制胃酸分泌药需减量 透析可减少其 发生及死亡率 治疗 34 感染防治 感染为主要死亡原因 常见呼吸道 尿道 血液 胆道 皮肤等 需注意无菌操作 导 管不宜久留 无肾毒性抗菌素应用 治疗 35 紧急透析指证 急性肺水肿或充血性心力衰竭 严重高钾血症 血钾在6 5mmol L以上或心电图 已出现明显异位心律伴QRS波
16、增宽 严重的代谢性酸中毒 pH 7 0或碳酸氢钠治疗后 pH 7 2 合并容量超负荷 不能使用碳酸氢钠者 治疗 36 一般透析指证 少尿或无尿2天以上 已出现尿毒症症状如呕吐神志淡漠烦躁或嗜睡 高分解代谢状态 出现体液潴留现象 酸中毒 血pH 7 25 HCO3 15mmol L 或二氧化碳结 合力 13mmol L 血尿素氮17 8mol L 50mg dl 以上除外单纯肾外因素引起 或血肌酐442 mol L 5mg dl 以上 对非少尿患者出现体液过多 眼结膜水肿 奔马律或中 心静脉压高于正常 血钾5 5mmol L以上 心电图疑有高钾图形等任何一种情 况者亦应透析治疗 治疗 37 血液净化目的 维持体液 电解质 酸碱和溶质平 衡 防止或治疗可引起肾进一步损害的因素 促进 肾功能恢复 为原发病或并发症治疗创造条件 血液净化 血液透析 连续性肾替代治疗 腹膜透 析 治疗 38 多尿期 肾小球滤过率未恢复 肾小管浓缩功能差 血肌酐 尿素 氮 血钾仍可上升 前几日按少尿期处理 尿量大于1000ml d几日后 需注意水电解质负平衡 缺 什么补什么 尿素氮 肌酐接近正常时注意补充蛋白 部
