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1、老年慢性肾功能不全老年慢性肾功能不全 天津医科大学总医院天津医科大学总医院 孙宁孙宁 1 1 思考题思考题 1 1 慢性肾功能不全的病因 诱因和分期 慢性肾功能不全的病因 诱因和分期 2 2 慢性肾功能不全的临床表现 慢性肾功能不全的临床表现 3 3 慢性肾功能不全的治疗 血透的适应症 慢性肾功能不全的治疗 血透的适应症 禁忌症 禁忌症 4 4 慢性肾功能不全的饮食治疗 慢性肾功能不全的饮食治疗 2 老年慢性肾功能不全的特点老年慢性肾功能不全的特点 Chronic renal failure is much more common Chronic renal failure is much m
2、ore common in the elderly than in younger persons in the elderly than in younger persons Although the causes are myriad some Although the causes are myriad some chronic illnesses common in the elderly can chronic illnesses common in the elderly can cause or predispose the elderly to chronic cause or
3、 predispose the elderly to chronic renal failure renal failure 3 概述概述 各种原因造成的慢性 进行性 肾实质损害各种原因造成的慢性 进行性 肾实质损害 致使肾脏不能维持其基本功能 诸如排泄 致使肾脏不能维持其基本功能 诸如排泄 代谢废物 调节水盐酸碱平衡 分泌和调节代谢废物 调节水盐酸碱平衡 分泌和调节 各种激素代谢等 各种激素代谢等 呈现氮质血症 代谢紊乱和各系统受累等一呈现氮质血症 代谢紊乱和各系统受累等一 系列临床症状的综合症 预后不良 按肾功系列临床症状的综合症 预后不良 按肾功 能损害程度 有不同分期标准 目前多主张能
4、损害程度 有不同分期标准 目前多主张 分四期 分四期 4 尿毒症分期尿毒症分期 分期内生肌酐清 除率 血肌酐mg dl临床症状 1肾功能代偿 期 50 80 2 133 177 无 2氮质血症期20 50 2 5 186 442 轻度贫血 夜尿多 3肾功能衰竭 期 10 20 5 8 0 451 7 07 轻度代酸 Ca P异常 明显消 化道症状及贫血 4终末期 尿 毒症期 8 707 各种尿毒症症状 明显贫血 恶 心呕吐 神经系 统症状 水盐酸 碱平衡紊乱 5 K DOQIK DOQI分期分期 分期 描述 GFR ml min 1 73m2 1 肾损伤 GFR正常或 90 2 肾损伤 GFR
5、轻度 60 89 3 GFR中度 30 59 4 GFR严重 15 29 5 肾衰竭 15或透析 6 病因病因 1 1 肾小球病变 慢性肾小球肾炎 如系肾小球病变 慢性肾小球肾炎 如系 膜增生性膜增生性肾炎肾炎 膜性肾病 灶性节段性 膜性肾病 灶性节段性 肾小球硬化 膜性毛细血管性肾小球肾肾小球硬化 膜性毛细血管性肾小球肾 炎等 原发性炎等 原发性IgAIgA肾病等 肾病等 2 2 肾小管肾小管 间质病变引起 慢性肾盂肾炎间质病变引起 慢性肾盂肾炎 慢性肾小管间质性肾炎 慢性肾小管间质性肾炎 3 3 肾血管性疾病 肾小动脉硬化症 恶肾血管性疾病 肾小动脉硬化症 恶 性高血压 肾动脉狭窄 肾静脉
6、血栓形性高血压 肾动脉狭窄 肾静脉血栓形 成等 成等 7 病因病因 4 4 尿路梗阻性病变引起 如尿路结石 肿尿路梗阻性病变引起 如尿路结石 肿 瘤 前列腺肥大 输尿管狭窄 肾静脉血栓瘤 前列腺肥大 输尿管狭窄 肾静脉血栓 形成等 形成等 5 5 自身免疫性疾病与结缔组织疾病引起 自身免疫性疾病与结缔组织疾病引起 如系统性红斑狼疮性肾炎 原发性系统性血如系统性红斑狼疮性肾炎 原发性系统性血 管炎致肾脏损害 过敏性紫癜性肾炎 肺出管炎致肾脏损害 过敏性紫癜性肾炎 肺出 血血 肾炎综合症 干燥综合症性肾损害等 肾炎综合症 干燥综合症性肾损害等 6 6 感染性肾损害感染性肾损害 如肾结核 败血症性肾
7、损如肾结核 败血症性肾损 害 害 8 病因病因 7 7 代谢性疾病引起 如糖尿病 高尿酸性代谢性疾病引起 如糖尿病 高尿酸性 肾病 肾淀粉样变等 肾病 肾淀粉样变等 8 8 血液病引起 如血液病引起 如MMMM 巨球蛋白血症 冷 巨球蛋白血症 冷 球蛋白血症等 球蛋白血症等 9 9 肝脏病引起 如乙肝相关性肾炎 肝肾肝脏病引起 如乙肝相关性肾炎 肝肾 综合症等 综合症等 10 10 肾囊肿与肿瘤引起 如多囊肾 肾癌肾囊肿与肿瘤引起 如多囊肾 肾癌 等 等 11 11 先天性 遗传性肾脏病先天性 遗传性肾脏病 12 12 其他 如放射性肾病 其他 如放射性肾病 9 病因的小结病因的小结 疾病疾病
8、 肾小球疾病肾小球疾病 高血压高血压 糖尿病糖尿病 尿路梗阻尿路梗阻 肾动脉硬化肾动脉硬化 药物药物 部位部位 肾前 肾 肾后肾前 肾 肾后 10 发病机理发病机理 一一 肾脏疾病慢性进展的机制 肾脏疾病慢性进展的机制 1 1 蛋白饮食蛋白饮食 2 2 高磷饮食高磷饮食 3 3 高代谢高代谢 4 4 高血压高血压 5 5 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 6 6 其他 激素 生长激素可能参与疾病其他 激素 生长激素可能参与疾病 进展 进展 二二 氮质代谢产物毒性作用氮质代谢产物毒性作用 三三 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 11 慢性肾功能衰竭矫枉失衡学说慢性肾功能衰竭矫枉失衡学说 矫枉失衡学说认为 慢性肾功能
9、不全 肾功能衰竭患者的残矫枉失衡学说认为 慢性肾功能不全 肾功能衰竭患者的残 存肾单位对体内许多代谢物质的排泄进行了重要的代偿性调存肾单位对体内许多代谢物质的排泄进行了重要的代偿性调 节 同时 机体动员许多因素参与此项调节 以期在某一方节 同时 机体动员许多因素参与此项调节 以期在某一方 面达到新的平衡 然而这种调节会给其他某些方面带来不平面达到新的平衡 然而这种调节会给其他某些方面带来不平 衡 衡 支持矫枉失衡学说常以磷酸盐控制系统为例进行阐述 慢性支持矫枉失衡学说常以磷酸盐控制系统为例进行阐述 慢性 肾功能不全患者的健存肾单位减少 肾小球滤过率下降 尿肾功能不全患者的健存肾单位减少 肾小球
10、滤过率下降 尿 磷排泄减少 血磷随之增高 血磷升高使血清游离钙减少 磷排泄减少 血磷随之增高 血磷升高使血清游离钙减少 刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素 刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素 PTHPTH 甲状旁腺激素作 甲状旁腺激素作 用于肾小管上皮细胞 使尿磷排泄量增加 血磷与血钙相继用于肾小管上皮细胞 使尿磷排泄量增加 血磷与血钙相继 恢复正常 肾衰发展过程中 血磷会再度升高 然而血中甲恢复正常 肾衰发展过程中 血磷会再度升高 然而血中甲 状旁腺激素呈现持续增高 仍难以纠正高磷血症 如此周而状旁腺激素呈现持续增高 仍难以纠正高磷血症 如此周而 复始 终于出现继发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺激素浓复始
11、 终于出现继发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺激素浓 度明显增高 可引起一系列尿毒症症状 因而公认甲状旁腺度明显增高 可引起一系列尿毒症症状 因而公认甲状旁腺 激素是导致尿毒症的主要毒性物质 激素是导致尿毒症的主要毒性物质 12 临床表现临床表现 水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 有毒物质蓄积有毒物质蓄积 内分泌紊乱 活性内分泌紊乱 活性D D 3 3 EPOEPO 肾素 肾素 血管紧张血管紧张 素 素 PTHPTH等 等 13 临床表现临床表现 一一 各种代谢障碍各种代谢障碍 1 1 水代谢 早期夜尿增多 晚期尿少 水代谢 早期夜尿增多 晚期尿少 2 2 钠代谢 摄入过多 出现浮肿 钠代
12、谢 摄入过多 出现浮肿 3 3 钾代谢 钾代谢 4 Ca4 Ca P P代谢障碍 代谢障碍 5 5 酸中毒酸中毒 6 6 蛋白 糖 脂肪及其他内分泌障碍蛋白 糖 脂肪及其他内分泌障碍 7 7 免疫功能障碍免疫功能障碍 14 临床表现临床表现 二二 各系统症状各系统症状 1 1 胃肠系统 恶心呕吐为首发症状 引起水胃肠系统 恶心呕吐为首发症状 引起水 盐酸碱平衡紊乱 盐酸碱平衡紊乱 晚期 口臭 消化道溃疡 出血 腹泻等 晚期 口臭 消化道溃疡 出血 腹泻等 原因 尿素分解增加 由细菌分解成氨刺激原因 尿素分解增加 由细菌分解成氨刺激 粘膜引起 粘膜引起 15 临床表现临床表现 2 2 精神神经系
13、统 乏力 头疼 头晕 记忆精神神经系统 乏力 头疼 头晕 记忆 力减退 睡眠障碍 进而淡漠 言语减少 力减退 睡眠障碍 进而淡漠 言语减少 意识障碍 无意识四肢活动等 意识障碍 无意识四肢活动等 重症 谵妄 幻觉 昏迷等 肌痉挛 手足重症 谵妄 幻觉 昏迷等 肌痉挛 手足 抽搐也常见 抽搐也常见 40 40 病人出现下肢不安综合症 病人出现下肢不安综合症 10 10 病人肢体发麻灼烧感 病人肢体发麻灼烧感 16 临床表现临床表现 3 3 血液系统 多数病人出现贫血 血液系统 多数病人出现贫血 贫血原因贫血原因 1 1 肾脏产生红细胞生成素减少肾脏产生红细胞生成素减少 2 2 血液中存在抑制红细
14、胞生成的物质血液中存在抑制红细胞生成的物质 3 3 铁和叶酸缺乏 营养不良 铁和叶酸缺乏 营养不良 4 4 失血过多 如消化道出血 失血过多 如消化道出血 5 5 继发感染继发感染 6 6 铅中毒 铅中毒 7 7 各种原因造成红细各种原因造成红细 胞破坏增加 病人常有出血倾向 鼻钮 齿胞破坏增加 病人常有出血倾向 鼻钮 齿 龈出血 皮肤瘀斑 胃肠道出血等 血小板龈出血 皮肤瘀斑 胃肠道出血等 血小板 数目减少 出血时间延长 数目减少 出血时间延长 17 临床表现临床表现 4 4 心血管系统心血管系统 1 1 高血压 原因 水钠储留 体液总量增 高血压 原因 水钠储留 体液总量增 加 心排出量增
15、加 继而外周阻力增加 肾素加 心排出量增加 继而外周阻力增加 肾素 分泌过多 血管紧张素过多 血管张力增加 分泌过多 血管紧张素过多 血管张力增加 2 2 心包炎 心包炎 50 50 发生 刚开始透析出现的 发生 刚开始透析出现的 叫尿毒性心包炎 透析治疗中发生叫透析相关叫尿毒性心包炎 透析治疗中发生叫透析相关 心包炎 包括 代谢异常 废物 毒物 尿酸心包炎 包括 代谢异常 废物 毒物 尿酸 中分子物质沉积 容量负荷过度 感染 抗 中分子物质沉积 容量负荷过度 感染 抗 体形成 肝素应用 体形成 肝素应用 3 3 心肌病 晚期出现 出现心律失常 心 心肌病 晚期出现 出现心律失常 心 衰等衰等
16、 4 4 冠心病 冠心病 18 临床表现临床表现 5 5 呼吸系统 合并尿毒症性肺炎 肺水呼吸系统 合并尿毒症性肺炎 肺水 肿肿 6 6 骨骼肌肉 严重的肌无力 也有骨折 关骨骼肌肉 严重的肌无力 也有骨折 关 节炎等 与钙 磷代谢紊乱有关 节炎等 与钙 磷代谢紊乱有关 7 7 其他 皮肤溃疡 瘙痒 因免疫力低下 其他 皮肤溃疡 瘙痒 因免疫力低下 营养不良易患感染 营养不良易患感染 19 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 确定慢性肾衰诊断后 还应明确 确定慢性肾衰诊断后 还应明确 一一 慢性肾功能衰竭的病因 慢性肾功能衰竭的病因 二二 引起肾功能恶化的诱因引起肾功能恶化的诱因 1 1 感染 最常见诱因 感染 最常见诱因 2 2 水盐代谢紊乱 加剧肾衰 水盐代谢紊乱 加剧肾衰 3 3 蛋白质摄入过多 血尿素氮增高 加重尿毒症症状 蛋白质摄入过多 血尿素氮增高 加重尿毒症症状 4 4 肾毒性药物使用 肾毒性药物使用 5 5 严重高血压 降压不宜过快 过低 以防肾小球滤过严重高血压 降压不宜过快 过低 以防肾小球滤过 率突然减少而加重尿毒症 率突然减少而加重尿毒症 6 6 尿路梗阻 及早作尿路
