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1、老年人用药特点老年人用药特点 与病例分析与病例分析 1 n n 目前我国老年人已达一亿以上 目前我国老年人已达一亿以上 6060岁以上岁以上 者在一些社区已超过人群者在一些社区已超过人群1414 对老年人 对老年人 的医疗保健是社区医院的重要任务的医疗保健是社区医院的重要任务 2 n n 根据几年前的资料 国内经卫生行政部门根据几年前的资料 国内经卫生行政部门 批准使用的西药已达批准使用的西药已达40004000余种 中药制剂余种 中药制剂 50005000余种余种 n n 与此同时 外国药物也在陆续进入中国市与此同时 外国药物也在陆续进入中国市 场 一个病人同时使用几种甚至十多种药场 一个病
2、人同时使用几种甚至十多种药 的情况已不少见的情况已不少见 n n 近几年 商品药泛滥 一药多名 质量参近几年 商品药泛滥 一药多名 质量参 差混乱差混乱 3 老年人用药易倾向于过多老年人用药易倾向于过多 n n 主观原因 主观原因 传统观念 无病也需传统观念 无病也需 保健保健 公费医疗影响 不关心价格 公费医疗影响 不关心价格 洋保健品 深海鱼油 卵磷脂洋保健品 深海鱼油 卵磷脂 n n 客观原因客观原因 年老体弱年老体弱 可能存在几种疾病可能存在几种疾病 医务人员的问题 医务人员的问题 尊重尊重 不询问 不查体 不询问 不查体 n n 是否老年人都愿多用药 是否老年人都愿多用药 4 某医院
3、统计某医院统计 n n 500500例住院老年患者 平均每人用药例住院老年患者 平均每人用药8 98 9种种 1 31 3 1010种 最多的种 最多的2525种种 5 l l 有关统计学资料 有关统计学资料 药物不良反应的发生率与药物不良反应的发生率与 同时用药种类多少有明显的关系 如同时用药种类多少有明显的关系 如19811981年年 报告了对近万病例的统计 唐镜波 报告了对近万病例的统计 唐镜波 l l 同时用药种类同时用药种类 5 5 不良反应发生率不良反应发生率 3 5 3 5 6 6 10 10 0 10 10 0 11 11 15 28 0 15 28 0 16 16 54 0
4、54 0 l l年龄与发生率 年龄与发生率 6060 60岁岁 15 4 15 4 严峻现状严峻现状 据统计据统计 老年人中同时用药老年人中同时用药1010种以上种以上 者占者占43 643 6 其中 其中59 159 1 为不合理用药 为不合理用药 此后年龄增加此后年龄增加1010岁 不良反应增加岁 不良反应增加3 3 3 3 6 类似报道 类似报道 n n 同时用药同时用药1 1 5 5种 不良反应发生率种 不良反应发生率18 6 18 6 同时用药 同时用药 2020种 不良反应发生率种 不良反应发生率81 4 81 4 n n 20 20 的不良反应与用药种类过多有关的不良反应与用药种
5、类过多有关 基层医生的病例 基层医生的病例 7 药药 和和 毒毒 n n 药药 和和 毒毒 是一个事物的两个侧面是一个事物的两个侧面 n n 药是一种药是一种 能量能量 n n 任何药都不可能完全无毒副作用任何药都不可能完全无毒副作用 n n 没有毒的东西就不是药没有毒的东西就不是药 n n 关键在于正确使用关键在于正确使用 趋利避害趋利避害 8 药物的相互作用十分复杂药物的相互作用十分复杂 n n 药物相互作用指在同一时间 或在有关药物相互作用指在同一时间 或在有关 药物的半衰期内使用两种以上药物 其药物的半衰期内使用两种以上药物 其 中一种药会受另一或几种药的影响中一种药会受另一或几种药的
6、影响 n n 这里所谓的药 泛指治疗 诊断用药 这里所谓的药 泛指治疗 诊断用药 饮食营养品 烟 酒 茶 咖啡及毒品饮食营养品 烟 酒 茶 咖啡及毒品 n n 相互作用包括 药相互作用包括 药 药作用 药药作用 药 机体作机体作 用 药在机体内的吸收 分布 代谢 用 药在机体内的吸收 分布 代谢 排泄过程中发生的理化改变 及机体对排泄过程中发生的理化改变 及机体对 药的敏感性 从而改变了它的药理或毒药的敏感性 从而改变了它的药理或毒 理效应理效应 9 n n 随着药物种类的增多 作用交错 患者同随着药物种类的增多 作用交错 患者同 时使用几种甚至多种药物的情况十分常见时使用几种甚至多种药物的情
7、况十分常见 值得医务人员以及患者和家属普遍注意 值得医务人员以及患者和家属普遍注意 n n 医生重视合理用药 是避免不良反应 提医生重视合理用药 是避免不良反应 提 高疗效和提高自己工作水平的重要环节高疗效和提高自己工作水平的重要环节 10 n一些表面上看来互不相关的药物或食品 无论结果使药效降低或增高 如果医生对 它不了解 都会导致意外的不良后果 11 医务人员的责任医务人员的责任 n n 首先是自己掌握有关知识首先是自己掌握有关知识 n n 然后是认负责地 深入浅出地然后是认负责地 深入浅出地 对病人做解释工作对病人做解释工作 n n 用药是为了病人健康 用药是为了病人健康 减药减药 停药
8、也是为了病人健康停药也是为了病人健康 肾内科 主要任务之一是 停药 12 药代动力学相互作用药代动力学相互作用 只希望有印象 认识其复杂关系只希望有印象 认识其复杂关系 不可能全记住不可能全记住 13 案例案例1 1 女性 女性 7070多岁 频发室早多岁 频发室早 胺碘酮胺碘酮0 2 tid0 2 tid 2d2d后后 qdqd 2w2w 出现病窦 出现病窦 收入院 停药观察 收入院 停药观察 2 2月余后血中还能查出该药含量月余后血中还能查出该药含量 n n 为什么 为什么 14 一一 吸收吸收 如地高辛 华法令 左旋甲状腺素遇考来烯胺 如地高辛 华法令 左旋甲状腺素遇考来烯胺 则形成络合
9、体 减少吸收 地高辛遇普鲁本辛 则形成络合体 减少吸收 地高辛遇普鲁本辛 则因肠蠕动减弱而吸收增多 遇灭吐灵 胃复安则因肠蠕动减弱而吸收增多 遇灭吐灵 胃复安 肠蠕动加快而吸收减少 肠蠕动加快而吸收减少 n n 1 1 胃肠 胃肠pHpH改变改变 西米替丁 西米替丁 H H 2 2 受体阻滞剂使受体阻滞剂使 pHpH 上升 可增加阿斯匹林吸收 但可使四环素生物上升 可增加阿斯匹林吸收 但可使四环素生物 利用度降低利用度降低30 40 30 40 n n 2 2 制酸剂 活性碳及吸附剂 制酸剂 活性碳及吸附剂 铁 磷酸钙影响铁 磷酸钙影响 四环素吸收 氢氧化铝减少地高辛 乙胺丁醇及四环素吸收 氢
10、氧化铝减少地高辛 乙胺丁醇及 氯丙醇吸收 消胆胺减少地高辛 华法令 阿斯氯丙醇吸收 消胆胺减少地高辛 华法令 阿斯 匹林 保太松及甲状腺素吸收 某些中药含鞣酸匹林 保太松及甲状腺素吸收 某些中药含鞣酸 影响四环素 奎宁 地高辛吸收 影响四环素 奎宁 地高辛吸收 15 n n 3 3 胃肠蠕动改变 胃肠蠕动改变 大多数药物在小肠上段大多数药物在小肠上段 吸收 阿托品 吗啡 普鲁本辛减少肠蠕动吸收 阿托品 吗啡 普鲁本辛减少肠蠕动 延缓药物吸收 但总量可能增加 胃复安 延缓药物吸收 但总量可能增加 胃复安 使蠕动加快吸收减少使蠕动加快吸收减少 n n 4 4 黏膜损伤 黏膜损伤 细胞毒类抗肿瘤药损
11、伤黏膜细胞毒类抗肿瘤药损伤黏膜 可减少苯妥因钠 地高辛 异搏定吸收 可减少苯妥因钠 地高辛 异搏定吸收 广谱抗生素破坏肠道正常菌群 可致口服避广谱抗生素破坏肠道正常菌群 可致口服避 孕药失效 却致地高辛分解代谢缓慢而血药孕药失效 却致地高辛分解代谢缓慢而血药 浓度上升浓度上升 16 n n 5 5 食物 食物 可延缓药物吸收过程 总量大多可延缓药物吸收过程 总量大多 不变 不变 阻滞剂 呋喃旦丁 安体舒通阻滞剂 呋喃旦丁 安体舒通 苯妥因钠饭后吸收好 可能因饭后肠道 苯妥因钠饭后吸收好 可能因饭后肠道 pHpH变化使溶出度改善 饭后口服抗生素药变化使溶出度改善 饭后口服抗生素药 效大减效大减
12、至少间隔至少间隔1h 1h 腹泻使缓释剂吸收 腹泻使缓释剂吸收 减少 避孕药失效 胃切除使乙胺丁醇 减少 避孕药失效 胃切除使乙胺丁醇 奎尼丁吸收减少 而头孢霉素 左旋多巴奎尼丁吸收减少 而头孢霉素 左旋多巴 的吸收增多 牛奶 奶制品也可阻止一些的吸收增多 牛奶 奶制品也可阻止一些 药吸收药吸收 17 二 蛋白结合率 二 蛋白结合率 n n 药物与蛋白结合时无药理活性 为储存状药物与蛋白结合时无药理活性 为储存状 态 饱和后可被他药置换 有些结合率高态 饱和后可被他药置换 有些结合率高 的药 如治疗甲亢的硫脲 口服降糖药甲的药 如治疗甲亢的硫脲 口服降糖药甲 磺丁脲 结合率磺丁脲 结合率98
13、98 抗凝剂华法令 结 抗凝剂华法令 结 合率合率99 99 如因他药置换而结合率降低 如因他药置换而结合率降低 则血浓度可骤升则血浓度可骤升 老年人的血浆蛋白减少 老年人的血浆蛋白减少 18 三 代谢影响 三 代谢影响 多数药物在肝内水解 变脂溶为水溶 分解多数药物在肝内水解 变脂溶为水溶 分解 解毒 以利自肾排泄解毒 以利自肾排泄 肝内代谢主要通过酶的作用肝内代谢主要通过酶的作用 1 1 酶诱导酶诱导 耐药耐药 有的药物刺激肝脏产生代谢酶 最大作用在有的药物刺激肝脏产生代谢酶 最大作用在2 2 3 3周内 酶活性升高使药浓度及药效下周内 酶活性升高使药浓度及药效下 降 临床表现为降 临床表
14、现为 耐药耐药 19 酶诱导酶诱导 举例举例 n 某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕 从 未发生意外 一年前 她因炒股 晚间常兴奋得难 以入睡 便服用安定片助眠 两个月后 她发现自 己怀孕了 医生告诉她 安定是肝微粒体酶的诱导 剂 长时间服用 肝脏对避孕药的代谢加快 避孕 药的避孕效果大大降低 虽坚持服用避孕药 但仍 可能怀孕 n常见的酶诱导剂有苯巴比妥 安定 苯妥英钠 保 泰松 安体舒通 灰黄霉素 利福平等 n n DDTDDT 666666 烟 酒 环境污染也有 烟 酒 环境污染也有酶诱导作用作用 由此 20 n n 2 2 酶抑制酶抑制 有的有的药药药药物会减弱肝物会减弱肝酶酶活性
15、 与其他活性 与其他药药药药物合用物合用时时时时 会相会相对对对对增增强强合用合用药药药药物的作用 延物的作用 延长长长长其作用其作用时间时间时间时间 如西米替丁抑制如西米替丁抑制5FU5FU 5 5 氟脲嘧啶 代谢 使其作氟脲嘧啶 代谢 使其作 用加强 异烟肼 西米替丁 氯霉素 磺胺抑制用加强 异烟肼 西米替丁 氯霉素 磺胺抑制 苯妥因代谢 异烟肼 红霉素 异搏定抑制卡马苯妥因代谢 异烟肼 红霉素 异搏定抑制卡马 西平代谢 结果均可使药浓度升高 致中毒西平代谢 结果均可使药浓度升高 致中毒 n n 酶抑制速度比酶诱导快 约只需酶抑制速度比酶诱导快 约只需5 5个半衰期个半衰期 常见酶抑制剂有
16、氯霉素 异烟肼 常见酶抑制剂有氯霉素 异烟肼 西米替丁 西米替丁 甲甲 苯磺丁脲 对氨水杨酸 磺胺苯吡唑 华法林等苯磺丁脲 对氨水杨酸 磺胺苯吡唑 华法林等 21 n n 3 3 首过效应首过效应 First Pass EffectFirst Pass Effect 又称第一关卡 又称第一关卡 效应 口服药物在胃肠道吸收后 经门静脉到肝效应 口服药物在胃肠道吸收后 经门静脉到肝 脏 在通过粘膜及肝脏时极易代谢灭活 在第一脏 在通过粘膜及肝脏时极易代谢灭活 在第一 次通过肝脏时大部分被破坏 进入血液循环的有次通过肝脏时大部分被破坏 进入血液循环的有 效药量减少 药效降低效药量减少 药效降低 n n 如如 阻滞剂 钙拮抗剂 氯丙嗪 通过肝后仅阻滞剂 钙拮抗剂 氯丙嗪 通过肝后仅30 30 进入血循环 而由于西米替丁可减少肝血流量 进入血循环 而由于西米替丁可减少肝血流量 故可减少故可减少 阻滞剂和利多卡因的首过效应 使其阻滞剂和利多卡因的首过效应 使其 作用增强 反之 增加肝血流量的药则使其他药作用增强 反之 增加肝血流量的药则使其他药 的肝脏代谢增加 药效下降的肝脏代谢增加 药效下降 n
