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1、老年心力衰竭 1 心力衰竭事件链 2 Dzau V et al Am Heart J 1991 121 1244 63 Dzau V et al Circulation 2006 114 2850 70 危险因素 高血压 糖尿病 动脉粥样硬化 左室肥厚 心肌梗死 左室重构 心室扩张 终末期心脏 病死亡 充血性 心力衰竭 心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体 它以危险因素为开 端 中间经过诸如心室肥厚 心肌梗死 心室重构等独立的危险事件 这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭 心力衰竭 heart failure 是一种复杂的临床征候群 是各种心脏病的严重阶段 分类 按其发展过程可分为无症状
2、性 充血性和难治性心衰 但从病理生理和治疗角度则可分为收缩性心力衰竭 systolic heart failure SHF 和舒张性心力衰竭 diastolic heart failure DHF 3 概念 4 根据心衰发生发展的过程 从对心衰的高危人群 直至难治性心衰 分成 A B C D四个阶段 提供 了从 防 到 治 的全面概念 以及不同阶段的 治疗对策 必须指出 这四个阶段 完全不同于NYHA I II III IV级的心功能分级 是二种截然不同的概念 2001年和2005年美国AHA ACC心衰指南 5 心力衰竭分期 A期 心力衰竭高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭 B期 器质性心脏
3、病但是没有心力衰竭症状 C期 器质性心脏病并且既往或目前有心力衰竭症状 D期 需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 6 心力衰竭分级 NYHA I级 活动量不受限 一般活动下不引起症状 II级 体力活动轻度受限 休息时无症状 一般活动 下可引起症状 III级 体力活动明显受限 少于一般活动下即引起症 状 IV级 休息时有症状 老年心衰 患病率 50 59岁1 80岁10 50岁以后 每增 加10岁 其患病率升高1倍 老年人心衰占心衰总数的 75 生存率 五年生存率为25 50 与恶性肿瘤相仿 死亡率 心衰是造成老年人死亡的最常见原因 猝死 发生率是正常人的5倍 7 流行病学特点 一 病因构成不同
4、成年人心衰的病因以心肌炎 心肌病 风湿性心脏病 为主 老年人病因则以冠心病 高血压性心脏病 肺心病居 多 随着人类寿命的延长 钙化性心瓣膜病的发病率 明显升高 将在老年心衰的病因中占有重要地位 8 病因学特点 二 多病因性 两种或两种以上的心脏病检出率65 其中一种心脏病 是引起心衰的主要原因 另一种则参与和促进心衰的 发生和发展 三 诱因更重要 主要诱因是 感染 心肌缺血 心律失常 输液速度 过快 9 病因学特点 一 心排出量明显降低 老年人最大心排出量 17 20 L min 成年人 25 30 L min 二 较易发生低氧血症 增龄性呼吸功能减 低心排出量 肺瘀血 肺通气 血流比例失调
5、三 对负荷的心率反应低下 老年人因窦房结等传导组织的退行性变 发生心衰时心率也不 快 运动和发烧时心率也不快 10 病理生理学特点 一 症状不典型 二 体征易混淆 三 并发症多 11 临床特点 活动后气促 夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等这 些症状往往缺如 老年人在进食或运动后发生白天阵发性呼吸困难 老年人出现卧位干咳而坐位减轻 往往是心衰的早 期症状 老年人白天尿少而夜间多尿 可能是心衰的首发症 状 老年人不寻常的大汗淋漓 尤其是面 颈部大汗 往往是心衰的征象 12 一 症状不典型 老年人心衰更常见的表现是非特异性症状 神经精神症状 老年人心衰因脑灌注不足可出现精神错 乱 焦虑 抑郁 淡漠 失
6、眠 昏睡等症状 疲劳 乏力 虚弱 不愿行走 许多老年人心衰在活动 时并未表现明显的气促 而是极度乏力 多走几步路 都不行 这种极度乏力首先要排除心衰 13 一 症状不典型 味觉异常 有些老年心衰患者口腔内有一种令人讨厌的 味道 这种味觉异常可随心衰的控制而消失 消化道症状 老年人心衰时恶心 呕吐及腹痛等症状较 成年人多见 主要与肝 胃肠瘀血有关 恶病质 体重减轻 是指半年内体重降低7 5 以上 且 体重指数 24 预示死亡的一个危险因素 14 一 症状不典型 老年人的体征较隐匿 常被并存疾病所掩盖 发绀 明显 但中重度呼吸困难较成人少见 颈静脉怒张 常见于心衰 主动脉扩张 和肺气肿注意鉴 别
7、心尖搏动移位 胸廓畸形 中重度肺气肿注意鉴别 心蚀音界缩小 杂音强度减弱 不易听到奔马律及肝 下移造成肝大的假象 15 二 体征易混淆 心率不快 甚至心动过缓 肺底部湿性啰音 慢支老人肺底湿罗音不能视为心衰 的佐证 水肿 周围性水肿不是老年人心衰的可靠体征 老年人心衰的体征较隐匿 常常被并存疾病所掩盖 16 二 体征易混淆 1 心律失常 室性心律失常最多见 2 肾功能不全 达65 中重度占17 心衰 时肾灌注不足死亡 率增加 3 水电解质及酸碱失衡 因限钠 食少 继发性醛固酮增加及 利尿剂等因素 易发生低钾 低镁 低钠 使病情恶化 4 认知功能障碍 比无心衰者高1 96倍 心排量减少致脑缺血
8、脑白质损害及药物影响有关 5 DHF多见 尤其高龄老人50 60 为DHF 17 三 并发症多 DHF常常先于SHF 是心衰的相对早期阶段 预后比 SHF要好 DHF是心室壁压力升高所致的一种急性血流动力学紊 乱 常常在急性心肌缺血或与高血压有关的急性失代 偿情况下急性发作 而SHF的病程倾向于渐进性 18 DHF与SHF二者的鉴别 右心衰的体征多见于SHF 较少见于DHF 有陈旧性心肌梗死病史 出现奔马律 心电图有Q 波 心室腔扩大 LVEF降低 可考虑诊断为SHF 而 有高血压史 心电图示心肌肥厚 出现场S4 心室 腔不大 LVEF正常 应诊断为DHF 老年SHF常同时存在DHF DHF不
9、一定同时存在SHF 单纯DHF的心衰症状可不明显 19 DHF与SHF 老年人心衰的诊断标准与成年人相同 病史 症状和体征做出临床诊断 辅助检查确定病因 类型 程度 超声 X线等 注意 老年人心衰的症状轻重与LVEF和运动耐量等 指标并无必然的密切联系 20 诊断特点 一 熟悉临床特点 早期诊断 早期治疗 二 夜间阵发性呼吸困难 三 肺水肿 四 肺部感染与肺瘀血 21 老年心衰的诊断应注意以下几点 老年人心衰虽不典型 表现可各种各样 给诊断带 来了困难 但只要熟悉老年心衰的临床特点 结合 辅助检查 一般能确定诊断 早期诊断尤为重要 因为合理使用ACEI 受体阻滞 剂 醛固酮受体拮抗剂等药物能延
10、缓心衰的发生与 发展 若确诊太晚 上述药物无法发挥作用 22 一 熟悉临床特点 夜间阵发性呼吸困难是左心衰的特征性症状 对于伴有慢性支气管炎的老年人 要仔细分析这种 症状的发生是否由于支气管内痰液堵塞所致 痰堵 塞导致的呼吸困难 取坐位后并不能马上缓解 在 咳出痰液后症状才减轻 23 二 夜间阵发性呼吸困难 肺水肿虽然是左心衰强有力的证据 但要与急性呼 吸窘迫综合征 ARDS 相鉴别 在患有急性呼吸道感染 休克及手术后的老年人发 生呼吸困难时 除考虑左心衰外 也要考虑ARDS的 可能 ARDS常规吸氧 强心 利尿无效 肺水肿影位于肺 野外带 24 三 肺水肿 对于原有肺部感染的老年人 突然出现
11、咳嗽加重和呼吸 困难 此时要确定是肺部感染或肺瘀血还是二者兼有 往往有困难 通常心衰患者呼吸困难加剧时肺部啰音明显增多 尤其 是部位增多 且随体位而变化 利尿和扩血管后迅速改 善 此外老年人短期内反复发作左心衰 要考虑急性心肌缺 血所致 25 四 肺部感染与肺瘀血 一 基础治疗 二 SHF的治疗 三 DHF的治疗 四 混合性心衰的治疗 26 治疗 27 一 基础治疗 老年人心衰常常是多种病因所致 治疗应全面考虑 作相应治疗 老年人急性心肌梗死可以心衰为主要表现其治疗应以 病因治疗 抗心肌缺血 为主 辅以抗心衰治疗 感染 心肌缺血 缺氧等诱因在老年人心衰发生中起 重要作用 应尽快纠正 28 1
12、重视病因和诱因治疗 肾脏保钠能力随增龄而降低 心衰时进食少和利尿剂 的应用 老年人过度限钠可导致或加重低钠血症 限钠只对重度SHF LVEF 20 和肾功能不全的老年人有 益 对轻 中度SHF LVEF 35 可能没有必要 尤其是 伴低钠血症者 老年心衰的限钠没有成年人严格 主要限于重度SHF 29 2 限钠不必太严 心衰是导致老年人残疾的常见原因之一 老年心衰患者过度休息可引起血栓形成 关节挛缩及卧床不起 等一系列的残疾问题 一旦发生 怡疗十分困难 应重在预防 运动增加衰竭心脏的负荷而导致病情恶化的观点已被废除 运 动潜在的益处逐渐受到人们的重视 老年心衰患者进行适当的 运动 不仅增加肌力和
13、平衡能力 防止跌倒和损伤 而且能降 低心源性死亡率和心衰再住院率 对老年患者经抢救病情缓解后 应在康复医师指导下进行合适 的运动 以防止致残 30 3 预防致残 对急性肺水肿患者 常用吗啡来减少躁动达到镇静的 目的 老年人由于白蛋白降低和分布容积缩小 吗啡的用量 应比成年人少一半 通常将l0mg吗啡溶于l0ml生理盐 水中 先静脉推注2 3mg 必要时20分钟后重复一次 对伴慢性阻塞性肺病的老年人使用吗啡应十分镇重 若有呼吸抑制的迹象 应禁止使用 31 4 吗啡减半 32 90年代 2001 修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌 细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环 治疗的关键 心
14、衰治疗概念的根本性转变 从短期的 血液动力学 药理学措施转变为 长期的 修复性策略 目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质 心衰治疗决策的演变 33 I 类 ACE I 受体阻滞剂 新列 I 类 ARB 当不能耐受 ACE I 时 ARB 亦 ACE I 一线治疗亦是合理的 IIa 新列 I 类 ALD受体拮抗剂 应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和 致命性高钾血症的危险 2005 ACC AHA 神经内分泌抑制剂 34 1 利尿剂 2005ACC AHA I类 2 ACE抑制剂 2005ACC AHA I类 3 受体阻滞剂 2005ACC AHA I类 1 3联合应用 改善症状加用地高辛 20
15、05ACC AHA IIa类 已列为标准治疗或常规治疗的药物 35 2005 ACC AHA 其它 I 类推荐的治疗 ARB 不能耐受ACEI时 I A ACEI 咳嗽的发生率白种人 5 10 中国人 50 醛固酮受体拮抗剂选用于中 重度心衰患者 I B 注意肾功能 高钾血症 LVEF 30m1 min 双氢克尿噻 轻度 25mg 每周1 2次 最 大量100mg 日 Ccr 75mg 日 依那普利或赖诺普利 10mg 日 ACEI必需从极小剂量开始 每1 2周剂量加倍 2 ACE抑制剂 剂量 各种ACEI制剂对心衰的疗效相似 类效应 短效制剂较适合于不同程度的心衰 长效者很适合治疗高血压和轻
16、 中度心衰 而不宜 治疗重度心衰 因为老年人重度心衰常伴有低血压 和肾功能不全 长效制剂可导致其持续性低血压和 肾功能恶化 46 3 ACEI 双侧肾动脉狭窄者禁用ACEI 老年人血肌酐 3mg dl或Ccr 30ml min时应慎用 实际上 对老年心衰患者 只有血肌酐 1 9 2 8mg dl 者应用ACEI才能获得临床益处 47 3 ACEI禁忌症 老年心衰使用ACEI最常见的副作用 低血压 多见于初次用药或成倍增量时 故用药前应 避免过度利尿 纠正低钠血症和低血容量 并从小 剂量开始 可减少低血压的发生 用药前 先作单剂口服试验 了解其安全性 卡托 普利6 25mg含服 观察2小时有无血压降低 48 3 ACEI 副作用 ACEI的使用方法 从小剂量开始 逐渐增至最大耐受量或靶剂量 而 不是以症状改善与否来调整剂量 因为最大耐受量 比较完全地抑制RAS而在降低死亡率上取得最大效应 如卡托普利6 25mg开始 逐渐增至12 5 25mg 一天三 次 依那普利2 5mg开始 逐渐增至10 20 mg d 49 3 ACEI用法 用药期间 尤其是增加ACEI和利尿剂用量后 应密切观察血
