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1、 贯彻指南 ACS患者需早期 积极的他汀治疗 ACS二级预防研究 CPACS研究 Gao R Patel A et al Heart 2019 94 554 60 CPACSCPACS提示提示ACSACS的诊断和治疗与指南的要求还的诊断和治疗与指南的要求还 存在显著的差距存在显著的差距 Gao R Patel A et al Heart 2019 94 554 60 n研究目的 中国ACSACS住院病人防治实践和可改善因素 住院病人防治实践和可改善因素 n研究对象 18省市51家医院的多中心前瞻性研究 2973名ACS病人入选 n研究结果 20 ACS20 ACS的诊断与客观检查不符 很少医院
2、按指南要求对病人的诊断与客观检查不符 很少医院按指南要求对病人 进行危险分层以指导临床处理 住院病死率为进行危险分层以指导临床处理 住院病死率为5 5 住院再梗 住院再梗 发生率为发生率为8 8 心衰发生率为 心衰发生率为16 16 CPACSCPACS提示提示ACSACS患者的他汀治疗率还需进一患者的他汀治疗率还需进一 步提高步提高 2019年8月 ACC AHA发表UA NSTEMI管理指南 Circulation 2019 116 7 e148 304 新指南进一步强调 ACS患者应早期 积极他汀治疗 所有UA NSTEMI患者均应在入院24小 时检测血脂 无论基线LDL C水平 UA
3、NSTEMI患 者及血管重建术后患者均应给予他汀治 疗 住院患者均应在出院前启动他汀治疗 LDL C水平升高 100mg dl 的 UA NSTEMI患者应积极控制LDL C水 平至 70mg dl是合理的 Circulation 2019 116 7 e148 304 早在2019 NCEP ATPIII更新即提出 ACS是极高危患者 应更积极他汀治疗 ACS患者是极高危患者 LDL C目标值可将至 70mg dl Grundy SM et al Circulation 2019 110 227 239 2019中国成人血脂异常防治指南同样强调 ACS是极高危患者 应积极他汀治疗 治疗目标值
4、 mg dL mmol L LDL C 80 2 07 极高危 1 急性冠脉综合征 2 缺血性心血管疾病 糖尿病 LDL C 100 2 59 高危 1 冠心病或其等危症 2 10年危险性10 15 LDL C 130 3 37 中危 10年危险性5 10 LDL C 160 4 14 低危 10年危险性 5 危险等级 中国心血管病杂志2019年5月第5期390 413页 JACC 2019 51 15 1512 1524 ACC ADA共同指出 血脂控制力度还需加大 危险程度目标值 LDL C Non HDL C mg dL ApoB mg dL 极高危患者 包括 1 已知CVD 2 糖尿病
5、 合并至少一个其它主要CVD危险 因素 70mg dL 1 8mmol L 100 80 高危患者 包括 1 无糖尿病或已知的临 床CVD 但至少有两个其它主要 CVD危险因素 2 糖尿病 但无 其它主要CVD危险因素 100mg dL 2 6mmol L 13050 斑块仍在进展 60 LDL C降低相同幅度 立普妥 组斑块 进展低于普伐他汀组 45 虚线为平均值 95 可信区间的上限和下限 REVERSAL 阻断斑块进展 阿托伐他汀只需LDL C 降低45 普伐他汀需要降低60 LDL C变化 Steven E Nissen et al JAMA 2019 291 1071 1080 Ni
6、ssen SE et al for the REVERSAL Investigators JAMA 2019 291 1071 1080 36 5 40 35 30 25 20 15 10 5 0 CRP 与基线相比变化 P 0 001 普伐他汀 立普妥 REVERSAL阿托伐他汀更强逆转斑块 可能 与更大幅度降低ACS患者CRP有关 MIRACL 研究者认为 氧化的LDL C作为一 个标志物显示了立普妥 临床益处的潜在机制 可能是早期斑块稳定的新机制 立普妥 Tsimikas S et al JAMA 2019 285 1711 1718 MIRACL 立普妥 晶体型阿托伐他汀钙 显著降低血
7、浆氧化的LDL C 氧化LDL C变化 安慰剂 P 0 0001 29 7 0 2 10 0 10 20 30 40 50 60 立普妥 代谢产物 抑制氧化生成 立普妥 原体 与对照组相比P2 OO F OHOH Ca O CH3H3C N NHC 药效基团 取代基团 来自美国血脂管理项目的经验 CHAMP 出院前早期处方他汀提高长期治疗依从性 Fonarow GC et al Am J Cardiol 2019 87 819 822 CHAMP 出院后1年的心血管事件风险显著降低 Fonarow GC et al Am J Cardiol 2019 87 819 822 Event Rate
8、 RecurrentRecurrent MIMI HeartHeart FailureFailure Hospital Hospital izationization TotalTotal MortalityMortality Pre CHAMP Post CHAMP 7 8 4 7 14 8 7 0 3 3 2 6 7 6 3 3 P 0 05 总结 n ACS患者体内存在多个不稳定斑块 再发心血管事件风险 高 n 依据指南 ACS是极高危患者 无论基线LDL C水平 均 应早期 出院前即处方 积极他汀治疗 n 循证证据表明ACS患者应用阿托伐他汀可更早获益 n 出院前早期处方他汀提高长期治疗依从性 谢 谢
