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1、心肺复苏新进展 Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation CPCR 郴州市第一人民医院 徐自强 心肺复苏研究内容 l复苏学又称为心肺脑复苏 Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation CPCR 是研究心跳呼吸骤停后 由 于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和 器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转 其发展过程的方法 目的在于保护脑 和心 肺等重要脏器不致达到不可逆 的损伤程度 并尽快恢复自主呼吸和 循环功能 心跳骤停的定 义 l心跳骤停的定义 而从不同的临 床角度 出发 心跳骤停的定义也不完全相同 lWHO规定 发病或受伤后24
2、小时内心脏停搏 即为心跳骤停 l美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义 是 冠心病发病后1小时内心脏停搏 即为 心脏骤停 lCecil 内科学第十六版则规定 任何心脏 病患者或非心脏病患者 在未能估计到的 时间内 心搏突然停止 即应视为心跳骤 停 心跳骤停的常见病因 脑组织对无氧缺血的耐受能力 l大脑 4 6分钟 l小脑 10 15分钟 l延髓 20 25分钟 l交感神经节 45 60分钟 其他脏器对无氧缺血的耐 受能力 l心肌和肾小管细胞 30分钟 l肝细胞 1 2小时 l肺组织 大于2小时 无氧缺血时细胞损伤的进程 心跳骤停后 细胞损伤的进程如何 主 要取决于最低氧供的供给程度 脑循环中
3、断 l 10秒 脑氧储备耗尽 l 20 30秒 脑电活动消失 l 4分钟 脑内葡萄糖耗尽 糖无氧代谢停止 l 5分钟 脑内ATP枯竭 能量代谢完全停止 l 4 6分钟 脑神经元发生不可逆的病理改变 l 6小时 脑组织均匀性溶解 抢救成功的决定因素 早期除颤 早期ACLS 高级心脏生命支持 心心脏 早期CPR 早期通路 心肺复苏历史回顾 1974 开始面向公众进行心肺复苏培训 1980 ACLS指南第一次制定 高级心脏生 命支持 1986 儿童BLS ALS指南制定 1992 成立国际心肺复苏指南筹备委员会 2000 第一次国际心肺复苏指南制定 2005 修改国际心肺复苏指南 年龄划分的共识 在
4、 2005 指南里推荐 l新生儿 CPR 用于出生后第一小时还没有 离开医院的新生儿 l婴儿CPR 指南用于小于一岁的患者 l儿童CPR 指南用于1 一 8 岁患者 l成人CPR 用于大于等于 8 岁患者 生存链 l早期识别和启动急救医疗系统 EMS 或联系 当地急救反应系统 呼叫120 l早期由旁观者进行CPR 立即进行CPR可使室 颤的心脏骤停者生存率增加2 3倍 l早期进行电击除颤 CPR加3 5分钟内的电击 除颤可使生存率增加49 75 l早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持 呼吸心跳骤停的判断 l意识丧失 强调对声音的反应 l呼吸停止 一听二看三感觉 不能超过十秒 l脉搏消失 l
5、面色灰白 l大脑反射消失 l瞳孔散大 肌力为零 l强刺激无反应等 一旦呼吸心跳停止 时间就是生命 l黄金抢救时间 4分钟内 6分钟是极限 l非专业人员若觉得病人不行了 即可开 始CPR 除溺水 创伤 药物中毒外 病人一旦呼吸心跳停止 首先拨打120 l在病房内病人发生呼吸心跳骤停时 护 士也应尽早求得帮助 重要脏器缺氧的耐受能力 l l 大脑大脑 4 6min4 6min l l 小脑小脑 10 15min10 15min l l 延髓延髓 20 25min20 25min l l 交感神经节交感神经节 45 60min45 60min l l 心肌细胞心肌细胞 30min30min l l
6、肾小管细胞肾小管细胞 30min30min l l 肝细胞肝细胞 1 2h1 2h 心跳骤停时间与症状 l l 3S3S 头晕头晕 l l 1010 2020S S 昏厥或抽搐 昏厥或抽搐 l l 60S60S 瞳孔散大 呼吸停止 瞳孔散大 呼吸停止 l l 4 6min4 6min 大脑细胞不可逆损 大脑细胞不可逆损 害害 心跳骤停的分类 依据心跳骤停后的心电图变化 临床上 分为 室颤 VF 无脉性失室速 VT 除颤 无脉电活动 PEA 不除颤 心室停搏 Asystole 不除颤 生存链 及早呼救 l 专业救护人员专业救护人员 l l 非专业的救护人员非专业的救护人员 患者家庭成员 警察 消
7、防人员等 及早进行CPR l l 时间就是生命时间就是生命 开始时间开始时间 存活率存活率 4min 50 4min 50 4 4 6min 106min 10 6min 4 6min 4 10min 10min 几乎为几乎为0 0 及早除颤 l80 90 成人心搏骤停 的原因为室颤 l除颤是对室颤最有效的 治疗手段 l时间推移1min 成功率 下降7 8 l室颤一旦转为心脏停搏 复苏成功率大大下降 及早加强治疗 l l 高级生命支持的重高级生命支持的重 要组成要组成 l l 防治复苏后综合征防治复苏后综合征 等并发症等并发症 l l 关键是脑复苏关键是脑复苏 基础生命支持 BLS 程序 基本
8、生命支持 A A 开放气道 开放气道 AirwayAirway B B 人工呼吸 人工呼吸 BreathingBreathing C C 人工循环 人工循环 CirculationCirculation D D 电击除颤 电击除颤 DefibrillatonDefibrillaton 气道异物阻塞的解除 Heimlich法 人工呼吸 Breathing l口对口人工呼吸 l呼吸面罩 l喉罩 l气管插管 新指南 在心肺复苏过程中 你不愿意做口 对口通气 则应立刻开始胸外心脏按压 现有资料证明 即使单做胸外心脏按 压 其预后要比完全没有CPR好得多 并且气管插关可以适当延迟 C 人工循环 Circ
9、ulation l l 心前区扣击心前区扣击 方法 一手放在心脏按压的部位 一手用拳打 缺血 缺氧导致的心跳骤停及8岁以下儿童不宜扣击 儿童易 造成骨折及心脏破裂 l l 心脏按压心脏按压 定位方法 两种 频率 每分钟100次以上 儿童可达120次 按压深度 胸骨下陷4 5cm 注意 按压时胸骨下压时间及放松时间各占50 放 松时手掌不能离开胸壁 l按压与呼吸比例 心泵学说 l l 由由 KowenhovenKowenhoven于于5050年代提出年代提出 l l 主要内容 在胸外心脏按压时 血液之所以能够从心主要内容 在胸外心脏按压时 血液之所以能够从心 脏中泵出 使脑和心脏等重要器官维持一
10、定的血供 脏中泵出 使脑和心脏等重要器官维持一定的血供 乃是因为心脏位于弹性的胸骨 肋骨以及较硬的胸椎乃是因为心脏位于弹性的胸骨 肋骨以及较硬的胸椎 之间 在行胸外按压时 心脏受到挤压 使左心室压之间 在行胸外按压时 心脏受到挤压 使左心室压 力升高并最终超过主动脉压 从而使二尖瓣关闭及主力升高并最终超过主动脉压 从而使二尖瓣关闭及主 动脉瓣开放 心内血液被排出 流向动脉 按压解除动脉瓣开放 心内血液被排出 流向动脉 按压解除 时 胸骨复位 心脏恢复原状 心室压力下降 房室时 胸骨复位 心脏恢复原状 心室压力下降 房室 瓣开放 肺和体循环血回流 使心室充盈 瓣开放 肺和体循环血回流 使心室充盈
11、 胸泵学说 l l 在压胸期间 各心腔 主动脉根部 颈动脉及腔静脉在压胸期间 各心腔 主动脉根部 颈动脉及腔静脉 内压普遍升高 几乎不存在压力差内压普遍升高 几乎不存在压力差 l l 凡能提高胸内压的措施 如正压通气 都能增高上述凡能提高胸内压的措施 如正压通气 都能增高上述 各处的压力和增多血流各处的压力和增多血流 l l 腔静脉在胸腔入口处有静脉瓣阻挡血液的反流腔静脉在胸腔入口处有静脉瓣阻挡血液的反流 l l 心跳骤停病人若能用力咳嗽 有节奏地增高胸内压 心跳骤停病人若能用力咳嗽 有节奏地增高胸内压 收缩压可达收缩压可达 100mmHg100mmHg 能保持神志清醒能保持神志清醒2424
12、39s39s l l 胸内压升高 腔静脉血被压至右心系统 停止挤压后胸内压升高 腔静脉血被压至右心系统 停止挤压后 胸内压降低 血流经右心 胸内压降低 血流经右心 径路流向肺循环 起预充径路流向肺循环 起预充 胸泵的作用胸泵的作用 早期CPR程序的建议 l l C C A A B B程序程序 l狗的实验 做4分钟心脏按压 氧分压在90 以上 表明胸外心脏按压在维持血液循环的同 时 也有推动呼吸循环的作用 l80 的病人心跳停止前经过室颤过程 故有学 者提出体外自动除颤 AED 是早期心肺复苏 的关键环节 但对儿童更需要呼吸支持而不是 除颤 因其很少发生室颤 其他PCR技术 l插入式腹部反搏术
13、l 咳嗽 CPR 有意识的每1 3秒重复咳嗽 能够维持意识和大于100mmHg的平均动 脉压90秒 l主动按压 减压CPR 插入式腹部反搏术 喝茶吗 电击除颤 Defibrillaton l l 病人体位 仰平卧位病人体位 仰平卧位 l l 电极位置 胸骨右侧的锁骨下和左乳头外侧腋电极位置 胸骨右侧的锁骨下和左乳头外侧腋 前线处 腋下一拳 前线处 腋下一拳 l l 电极涂导电胶 固定位置电极涂导电胶 固定位置 l l 开启除颤仪 按开启除颤仪 按 1 1 2 2 3 3 步骤进行步骤进行 l l 首次除颤功率为双向波 首次除颤功率为双向波 120 150J120 150J 单向波 单向波 20
14、0J200J 单向波双向波优于单向波 不成功 单向波双向波优于单向波 不成功 以后除颤则增加能量 以后除颤则增加能量 l l 除颤一次后立即作胸外按压 除颤一次后立即作胸外按压 5 5个循环后在检个循环后在检 查 决定是否除颤 查 决定是否除颤 l应尽早除颤 院内3分钟 院外5分钟 之内开 始 除颤后拖1分钟 存活率降低7 10 早期除颤的理由 l心跳骤停的最常见类型为室颤 l治疗室颤的最有效手段是电除颤 l除颤的时机转瞬即逝 l室颤不予处理在数分钟内就会转为心室 停搏或电机械分离 l l 早期除颤应放在早期除颤应放在BLSBLS中中 自动体外除颤器 Automatic External De
15、fibrillator AED l l AEDAED在美国的应用在美国的应用 2001年 l芝加哥机场 每年约210人倒地 其中有190人 是呼吸心跳停止 每2米有一个AED l拉斯维加斯赌场 救护人员手提AED抢救病人 l专家预测 10 20年后 什么地方有灭火器 什么地点就有AED l中学毕业就能使用AED 双相波除颤器 高级生命支持 l l 气道的管理气道的管理 l l 机械通气机械通气 l l 药物治疗药物治疗 l l 监测 监护监测 监护 l l 预防并发症预防并发症 给药途径 1 1 外周静脉途径 外周静脉途径 IVIV 建议在CPR时采用 外周静脉套管针 肘前静脉长套管针 的输液
16、 方式 静脉推注20ml液体 给药后抬高肢体10 20秒时 间有助于药物更快到达中心循环 2 2 中心静脉途径 中心静脉途径 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 3 骨髓注射 IO 6岁以下儿童可采用骨髓内途径作为急诊静脉输液 用药的补充 4 气管内给药 用药为静脉的2 2 5陪 不如静脉给药或骨内给 药 肾上腺素 l最古老 最有效 应用最广泛的儿茶 酚胺类药物 兼有 及 受体的兴奋 作用 其 受体作用可使全身外周血 管收缩 不包括冠状血管及脑血管 进而增加主动脉舒张压 改善心肌 及脑的血液灌注 促进自主心搏的恢 复 阿托品 l 阿托品价廉 方便 副作用少 因此 可以考虑用yu于心脏停搏或PEA 心脏 骤停时推存阿托品用量为1mg IV 如果 心脏一直停搏 可每3 5分钟重复使用 最大总量为3次或3mg l大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可 使周围血管平滑肌收缩 通过周围血管 收缩从而使血液灌注重新分配 有效地 增加冠脉灌注压 重要生命器官的血流 量和氧输送 因该药没有 肾上腺素 能样活性 所以在心肺复苏时不会增加 心肌耗氧量 治疗剂量为40IU 单次用 药 血管加压素 胺碘酮 l使用剂量
