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1、强化血糖控制 崔 勤 1 对糖尿病的认识 对糖尿病危害的认识 以往 抽象 感性 现在 具体 理性 2 正常冠脉血管 3 糖尿病导致的血管弥漫性损害 4 粥样硬化导致的血管改变 5 危重病人的高血糖是应激状态下的正 常反应 血糖不超过200 250 mg dl 不做处理 不需花费更多的精力与财力在血糖控 制上 以往对以往对SHGSHG的认识的认识 6 现在对现在对SHGSHG的认识的认识 当前的研究明确 SHG成为危重病人的独立死 亡危险因素 7 近年来重要血糖控制研究数据来源 Van den Berghe Belgium Goldberg Yale Krinsley Stanford Furn
2、ary Portland 8 Van den Berghe 2001 SICU 方案 前瞻 随机 对照研究 病例数 1548 目标血糖 80 110 mg dl 结果 住院死亡率下降34 急性肾功能衰竭下降 41 输血量下降 50 The New England Journal of Medicine vol 345 No 19 1359 13679 Van den Berghe 2006 范围 内科ICU 病例数 1200 结果 1 强化治疗组与常规治疗组对医院内的病死率 并无差异 2 在预防ARF 减少MV时间 缩短ICU滞留 和住院时间有显著差异 结论 内科ICU中 强化胰岛素治疗显著降
3、低危重病 人的发病率 而不是病死率 杂志名称及页码 10 Krinsley J stanford US 2003 范围 SICU 时间 2003 4 2004 1 病例数 800 目的 评估强化胰岛素治疗方案的效果 设计 强化组 BG 140mg dl 常规组 BG 200mg dl 杂志名称及页码 11 Krinsley J stanford US 2003 结果 ARF减少 75 PRB输注减少18 7 住院死亡率下降29 3 ICU时间缩短 10 8 杂志名称及页码 12 Furnary Portland 病例数 2 933 病种 CABG 目的 评估死亡率与术后3天平均血糖 水平相关性
4、 结果 杂志名称及页码 13 Furnary Portland CII 减少糖尿病患者心脏外科手术伤口感染率 治疗分组强化胰岛素输注方案 n 1499 皮下注射胰岛素输注方案 n 1499 平均血糖 mg dl mmo l L 目标值 150 200mg dl 8 3 11 1 85 患者达标 平均血糖199 1 4 术后第一天血糖176 0 8 术后第一天血糖181 1 2 术后第一天血糖179 1 5 47 患者达标 平均血糖241 1 9 术后第一天血糖206 1 2 术后第一天血糖195 1 3 术后第一天血糖188 1 4 改变治疗的周 期 最佳改善时间 3天血糖控制满意 手术伤口感
5、染 率 0 8 减少2 5 倍 12 1499 1 9 19 968 杂志名称及页码14 Furnary Portland 降低DSWIS的风险66 从而每年拯 救了372个心脏手术病人 降低死亡率57 危重病人中新发ARF率下降75 CICU内的非糖尿病人的院内感染大幅 下降 15 Furnary Portland Portland血糖临床研究提示 2003的仍然支持1995年研究结果 3BG与DSWI发生率有直接关系 鉴别出与感染明显相关的血糖切割点 为175 mg dl 在此点上DSWI 发生率显著上升 16 对严格控制血糖治疗的认识 SHG恶化病人预后成为独立危险因素 严格血糖控制适用
6、于所有高血糖 糖尿病或 非糖尿病应激 的重症病人 去除诱因后BG不能维持目标血糖水平的重 症病人应积极实施严格血糖控制 术中即应开始 并在ICU期间持续 3 5 天 17 血糖控制指导 推荐意见 危重病人的血糖必须严格控制 推荐目标血糖范围 70 110 mg dl 3 9 6 1 mmol L 国际 110 150 mg dl 6 1 8 3 mmol L 国内 18 波特兰标准 Portland protocol 目标定义清晰 流程简单 血糖控制目标多年不断更新改善 150 200 mg dl 10年前 125 175 mg dl 5年前 100 150 mg dl 3年前 70 110
7、mg dl 目前 保证术中及术后BG严格控制在目标范围 升高后再回落 其效果落后于从未升高的患者 19 机制研究 20 FIG 2 Hyperglycemia increases flux through the polyol pathway From Brownlee M Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications Nature 414 813 820 2001 21 图2 简要显示的多元醇通路 主要关注醛糖还原酶 正常来说 醛糖还原酶 具有减少细胞内毒性醛而使得对酒精不反应 但是当细胞内糖浓度过高时 因
8、将葡萄糖转变 为山梨醇以致醛糖还原酶也减少 山梨醇被氧 化为果糖 在将细胞内高糖转变为山梨醇的过 程中 醛糖还原酶消耗NADPH辅助因子 但 是 如图2所示 NADPH同时也是一种重要细 胞内抗氧化剂 还原型谷胱甘肽再生的辅助因 子 通过减少还原型谷胱甘肽的量 多元醇通 路增加了对细胞内氧化应激的易感性 22 FIG 3 Increased production of AGE precursors and its pathologic consequences Brownlee M Biochemistry and molecular cell biology of diabetic comp
9、lications Nature 414 813 820 2001 23 图表所显示 这些通过3个机制损伤细胞 第一个机制 内皮细胞最外层所示 是包括细胞内蛋白质的变性 最重要的是包括调节基因转录的蛋白质 8 9和 M B 未发表的观察 第二个机制 左侧所示 是这 些AGE前体可以弥散到细胞外和使周围的细胞外基质 分子变性 10 这样就可以改变基质和细胞间的信 号 引发细胞功能障碍 11 第三个机制 图3右侧 所示 是这些AGE前体弥散到细胞外并且使血中的循 环蛋白质变性 如白蛋白 这些变性的循环蛋白质可 与AGE受体结合并激活这些AGE受体 因此引发炎症 细胞因子和生长因子的产生 继而引起血
10、管病变 12 21 24 Hyperglycemia DAG PKC and isoforms eNOS Blood flow abnormalities ET 1VEGF Vascular Permeability Angiogenesis TGF Collagen Fibronectin Capillary occlusion PAI 1 Fibrinolysis Vascular occlusion NF B Pro inflammatory gene expression NAD P H oxidases Multiple effects ROS FIG 4 Consequences
11、of hyperglycemia induced activation of PKC 25 这个途径中 图4简要所示 细胞内高血糖增加二酰 基甘油分子的合成 其为激活蛋白激酶 C 和 经典亚型的重要辅助因子 23 26 当细胞内高血 糖激活PKC时 其对基因表达会起到多种作用 如图4 所示 在每个病例中 对正常功能有益的物质减少 有害物质增多 例如 从图4左侧开始 产生的内皮 NO合酶 eNOS 的血管舒张剂减少 然而血管收缩 内皮素 1增加 化生长因子 和纤溶酶源活化因子 抑制剂 1也增加 在表的底部 黑格子的竖行显示因 白格子内的异常而导致出现的病理效应 26 但是大多数医生仍然没有引起警
12、觉 有人总觉得TGC是人力和财力的浪费 28 我们的状况 接受教育 2006 07 9 准备教材 2006 07 10 11 科内宣教 2006 07 12 目的 强化认识 29 我们的工作 预实验 2006 07 15 2006 08 15 摸索TGC难易程度与可控性 临床研究 2006 08 2006 12 目的 摸索应激性高血糖发生发展规律 摸索适合我国国情的TGC方案 提出下一步研究切入点 实验研究 2007 01起 目的 探讨SHG发病机制 30 TGC效果 达标率 先心病 95 后心病 92 达标时间 术后10 18h 低血糖发生率 婴儿 8 儿童 5 成人 2 31 图 1 TG
13、C后的特殊治疗 32 图 2 TGC对并发症及死亡率的影响 33 图 3 TGC对术后感染的影响 34 体外循环围术期血糖变化 规律探讨 35 基 础 诱导30分后 CPB30分 CPB结束 血糖1胰岛素1 血糖2胰岛素2 血糖3胰岛素3 血糖4胰岛素4 940 59101471801 3901401297151550 07 11119201001900 102182020751700 13411131 5121101041 5 860 585020951162 650650710822 780102116681413 900 51021210101682 120194116872938 11
14、51117112442185 73058015781306 940 5100113721100 95094015732015 1230107119193246 790660710690 9208307001203 70080010001705 1150100116311411 920850256430610 91095014311051 10101030971911 2193186215941585 850900172151102 920820 517651492 1001110117615761 950109111821031 800840 2604 1171109114451601 560
15、10411075930 9301021320502202 88093012051120 1171142117161461 750670720690 88093010721121 96188016661344 11111120 519481442 5 91011701255870 82087017081031 930103024052515 89093012011185 8501241880 5790 9401241 1041100119981614 1051115112011071 9001001203101952 1021880160102375 900 5105111731201 900
16、51031195104074 950112114551673 1101760800590 101011611892610 1120 51131380102704 970107111921030 9801261890 51101 921950 28 1693 114189013011935 1071128123981371 700800146122172 650710810760 610 9801141242101160 970107112711090 8801171230122562 820900268102798 9101231201101935 800820244102368 850830 1208102116 890970157101878 88086113121844 800870310102754 80085010121070 590770921 85094115761602 14121502186102674 11201051 1781 950951210101382 960 51000 516552873 700540212102035 12011070 52131021
