心血管解剖及冠心病培训课件

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1、心血管解剖及冠心病培训课件 心血管解剖及冠心病心脏的血管 一、冠状动脉起始处解剖1.主动脉瓣Aortic valves或半月瓣Semilunar valves附于升主动脉纤维环上的三个半月形瓣称主动脉瓣或半月瓣，包括左、右和后冠状动脉瓣(无冠状动脉瓣)右冠状动脉左冠状动脉解剖解剖半月瓣2右瓣膜间隙后冠状瓣与右冠状瓣间的间隙，与室间隔膜部连接。 左瓣膜间隙后冠状瓣与左冠状瓣间的间隙，与二尖瓣前瓣相续。 右瓣膜间隙左瓣膜间隙正常的主动脉瓣开闭状况当左心室收缩主动脉瓣开放时，瓣膜未贴附窦壁，进入窦内的血液形成小涡流，这样不仅有利于心室射血后主动脉瓣立即关闭，还可保证无论在心室收缩或舒张时都不会影响足

2、够的血液流入冠状动脉，从而保证心肌有充分的血液供应。 左心室收缩时主动脉瓣开放，让血液从心室流向主动脉；左心室舒张时，主动脉瓣关闭，防止血液回流入心室主动脉瓣关闭不全和不能关闭因细菌感染引起主动脉瓣损伤主动脉瓣在损伤的早期还能让血液从心室流到主动脉；但随损伤加重主动脉瓣不能关闭，血液逆流回心室半月瓣小结主动脉窦嵴主动脉窦主动脉球3.主动脉窦Aortic sinuses、球主动脉瓣与主动脉壁之间的内腔称主动脉窦/主动脉壁外面相应形成的隆起称主动脉球主动脉窦嵴、半月瓣小结Nodule of the semilunarsinuses三个瓣连合最高点之间有一恒定明显的弧形嵴称主动脉窦嵴。 主动脉瓣游离

3、缘与基底相交会处附于窦嵴。 各主动脉瓣游离缘中部明显的小结，称半月瓣小结文献报道主动脉窦嵴以上主动脉壁平均1.20.02毫米,嵴以下平均0.60.02毫米。 在胚胎发育过程中，由于主动脉瓣窦壁的基部发育不全，窦壁中层弹性纤维和肌肉组织薄弱或缺失，使主动脉壁中层与主动脉瓣纤维环之间缺乏连续性，造成主动脉瓣窦的基底部薄弱点，较薄的窦壁易于扩张，反冲力大，窦明显，外面相应形成主动脉球。 动脉硬化和心内膜炎时可能形成主动脉瓣窦动脉瘤。 右主动脉窦动脉瘤与右心室关系密切且多见，后主动脉窦动脉瘤与右、左心房关系密切，左主动脉窦是唯一与心室无关联的主动脉窦，后邻左心房，前邻肺动脉，中间部直接与心外膜邻近，左

4、主动脉窦动脉瘤少见，一旦破裂可破入肺动脉、左心房、胸腔、心包腔引起急性心包填塞常立即死亡，因此凡确诊为主动脉瓣窦动脉瘤者，无论破裂与否，都应施行主动脉瓣窦动脉瘤切除术。 4.冠状动脉口左右冠状动脉的开口据我室尸体调查95%左冠状动脉口、96%右冠状动脉口分别位于左冠状动脉窦和右冠状动脉窦的窦嵴以下，接近于瓣膜游离缘或游离缘上方，因此冠状动脉口未被主动脉瓣膜掩盖，作主动脉切口时注意勿将其误伤。 右冠状动脉左冠状动脉主动脉窦嵴主动脉窦嵴用“Top Hat”瓣环上主动脉瓣和二尖瓣行双瓣膜置换 一、冠状动脉分支及分布冠状动脉分支分布冠状动脉分支分布（胸肋面）（胸肋面）（一）左冠状动脉分支及分布1.前室

5、间支位置沿前室间沟下行，在心尖稍右侧心尖切迹处绕心下缘至膈面分支左圆锥动脉平肺动脉口与右侧同名动脉吻合斜角支左心室前壁左室前支心脏左缘或心尖走行右室前支右心室前壁前室间隔A A室间隔前2/3或是3/4部分布左心室前壁、右心室部分前壁及室间隔（2/3-3/4）大部位置沿冠状沟左行，绕心左缘至膈面分支窦房结动脉后上左心耳与肺V间上腔V口冠状窦(40%)左房支左房前、中、后支3组形成网左室前支左室前壁外上方左缘支左心缘左室后支左室后外侧壁分布左心房、心左缘附近的左心室壁、窦房结(40%)2.旋支窦房结动脉脉左房支前组组左房支中后组左冠状动脉及其分支（二）右冠状动脉分支及分位置在肺动脉干与右心耳之间沿

6、冠状沟行向右后方，绕过心右缘至心膈面。 分支窦房结动脉主动脉与右心房间右心耳掩盖穿右心房肌浅层或沿心外膜下上腔口顺时针或逆时针穿窦房结(60%)右圆锥与左圆锥A吻合右室前支右室前壁外上方右缘支右心缘右房支分前中后支后室间支左右心室膈壁，室间隔后部左室后支左室膈面房室结动脉起于右冠状动脉分布右心房、右心室、左心室膈面一部分、室间隔后1/3-1/4及心传导系一部分。 右冠状动脉及其分支左冠状动脉右冠状动脉升主动脉主动脉弓旋支左室前支前室间支副冠状A右圆锥动脉有时直接起于主动脉窦心的动脉铸型（前面观）显示左右冠状动脉及分支（三）、壁冠状动脉和心肌桥冠状动脉主干及主要分支，大部分走行于心外膜下脂肪中或

7、心外膜深面。 有时动脉主干或分支中的一段，被浅层心肌所掩盖，称该段动脉为壁冠状动脉，掩盖壁状动脉的心肌为心肌桥。 胸肋面膈面临床意义壁冠状动脉在心脏的发生率约为66.3%,有一处者较多，也可多处，最多达77处。 多好发于前、后室间支（前降支约54%，后降支约14%）。 壁冠状动脉的长度约约22-50毫米不等。 壁冠状动脉的管壁较薄，这一覆盖的意义不明。 据报告，壁冠状动脉处血管的内膜很少有发生动脉粥样硬化斑块，为冠脉搭桥手术提供一定的解剖学参考，手术应注意壁冠状动脉的存在。 一般认为，壁冠状动脉受心肌桥的保护，局部承受的应力较小，心舒张时亦可控制血管，使之不过度扩张，因此较少发生动脉的硬化。

8、心肌桥的厚度不一，肌纤维的走行与血管垂直或呈角度，存在心肌桥者多无症状，部分可有胸闷不适，心电图ST-T T缺血改变。 近来研究表明，心肌桥近端的冠状动脉内膜易发生动脉粥样硬化，加之心肌桥在心脏收缩期挤压冠状动脉，使局部血流暂时减少甚至中断，故可能发生心绞痛、心肌梗死甚至猝死。 （四）、心室壁内血管构筑特点冠状动脉主干行于心的表面，心室表面这些动脉支的深面发出分支进入心肌，并在心内膜下分支成网，以左心室心壁内的动脉为例分成4型心外膜支直形分支乳头肌支树枝状支右室基本同于左室，右室树枝状分支多，直行血管少，它们不是以直角从冠脉发出而是以锐角发出。 研究表明新生儿的心脏，每4-6根心肌纤维有一条毛

9、细血管，此时的心肌纤维直经为6-9微米，随着年龄增长，至成年时肌纤维增粗到1520微米，毛细血管数也增多，心肌的毛细血管数至少增加四倍。 实验观察到几乎每一根心肌纤维与一条毛细血管接触，有些心肌纤维也可与二条以上毛细血管相邻。 因为毛细血管之间有多数吻合，故一根心肌纤维的周围可以完全由毛细血管包绕。 毛细血管位于肌束间并与肌束平行，但并不穿入肌纤维的实质内，毛细血管之间的吻合支横进平行的心肌纤维。 肌纤维斜切闰盘肌纤维纵切横纹肌纤维横切肌细胞核毛细血管成纤维细胞（五）、冠状动脉的分布类型右优势型65.7%整个右心室膈面左心室膈面大部分分布均衡型28.7%左优势型5.6%分布左心室膈面右心室的一

10、部分临床意义左优势型虽然在国人较少，但临床上不能忽视，一旦左优势型的病人左冠状动脉主干或旋支及前室间支同时受累，则症状相当严重，可发生广泛性左室心肌梗死，且窦房结、房室结、左右束支均可受累，发生严重的心律失常。 另外，人的左心室壁厚、工作量大、所需氧及营养物质多，左冠状动脉的管经大、分支多、总容积大是适应功能的需要，故认为左冠状动脉是心的首要供血动脉，即生理上的优势动脉。 1.心壁内的吻合动脉心腔血管冠状动脉与心室腔之间直接交通的血管，在心肌层内为小动脉结构，在心内膜下为静脉结构。 因此，动脉心腔血管在构造上颇似动静脉吻合，并且常单独开口于心腔。 心最小静脉Thebesian vein是将心壁

11、的静脉和毛细血管与心腔连起来的静脉血管，常以环形或裂隙状小孔开放于心内膜面。 心肌窦状隙是由微动脉分支和毛细血管分出的细小血管组成，这是由冠状动脉发出的小分支逐渐失去了中膜与外膜，内膜也极薄，最后完全失去了动脉结构特征，以一层内皮细胞移行于心肌纤维束内。 相互吻合或与毛细血管吻合，弯曲而行，单独或共同开口于心腔。 （六）、冠脉的吻合壁内吻合壁内吻合2.心外吻合是冠状动脉分支与心周围的一些血管分支间的吻合，如升主动脉壁的动脉网、肺动脉壁的动脉网和心房壁的动脉网直接吻合，或通过心包动脉网间接与心外动脉吻合。 冠状动脉冠状动脉升主动脉壁A网肺动脉壁A网心房壁A网心包动脉网网心包膈A心包胸腺A前纵隔A

12、支气管A食管A膈下A胸廓内内A锁骨下A主动脉弓弓A胸主动脉腹主动脉支气管A胸廓内A3.冠状动脉及分支间吻合心房:心房壁上和房间隔壁上心室外膜下胸肋面、膈面、心尖心室内膜下直型动脉弓状吻合心内膜下动脉丛室间隔前室间支的前间隔动脉与后室间支的后间隔A冠脉造影显示室间隔动脉吻合冠脉造影显示室间隔动脉吻合（七）、心脏局部的动脉供应1.心室壁的动脉:直型分支在心肌内分支少，较易受心肌压迫（尤其是心肌肥厚、水肿、室颤时）而影响血供。 心内膜下心肌肌节在收缩期缩短比心外膜下心肌更明显，产生的张力更大、耗氧、耗能更多，心内膜下心肌灌流几乎全赖于舒张期，它是易受缺氧、缺血损害的部位，它的形态变化作为衡量缺血性损

13、害程度的指标。 2.乳头肌动脉左心室乳头肌前乳头肌前室间支的左室前支后乳头肌后室间支的左室后支和旋支右心室乳头肌前乳头肌前室间支的右室前支后乳头肌右冠状动脉的后室间支侧乳头肌前室间支的前间隔动脉3.腱束的动脉:腱束的动脉由乳头肌的动脉延伸而来4.瓣膜的动脉:房室瓣有细支附着于瓣膜的附着缘并形成弓状,再由弓发出放射状排列的细支,一直分布到瓣膜的边缘,与由腱束延伸来的细支可能吻合.主动脉肺动脉瓣没有血管55.室间隔的动脉室间隔前2/3-3/4前室间支的前间隔动脉室间隔后1/3-1/4后室间支的后间隔动脉窦房结:60%右冠状动脉,40%于左冠状动脉的旋支.因窦房结动脉为小动脉,行程长而弯曲.易引起缺

14、血性损伤,发生窦房结综合征。 房室结:90%右冠状动脉,10%旋支的窦房结动脉,此外,还有左房后动脉和前间隔动脉供应。 房室束和左右束支:房室结动脉和前室间支的第一条前间隔动脉。 66.心传导系统的血液供应窦房结动脉和房室结动脉窦房结动脉和房室结动脉1.低倍镜观察整个管壁的厚度，区分三层膜:1.内膜2.中膜3.外膜123（八）、冠状动脉的组织结构2.高倍镜观察内膜和中膜的一部分。 1.内皮很薄，只见其细胞核。 2.内皮下层很薄。 3.内弹性膜略着红色，折光较强，弯曲成波纹状。 4.中膜环行平滑肌约2040层。 12431.中膜2.外弹性膜紧靠中膜分布，因不甚集中，故不如内弹性膜明显。 3.外膜

15、结缔组织123中膜及外膜的一部分正常冠脉的组织结构（九）、冠状动脉供血的特点The heartis anamazing powerhousethat pumpsand circulates5or6gallons ofblood eachminute throughentire body.心脏收缩时，血液不易通过冠脉到达心脏，只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流。 人心肌的毛细血管密度很高，约为2500-3000根/mm2，相当于每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。 冠状动脉之间，尚有丰富的吻合支或侧支。 冠状动脉虽小，但血流量很大，血占体重的3.1%，心占体重的0.63%，心排血量占总血流量的5%，这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。 二、心的静脉心大V V心中V V心小V V心前V V心最小V V冠状窦右心房心腔V心最小V Thebesianvein是位于心壁内的小V，自心壁肌层的毛细血管丛开始，直接开口于心房或心室腔，冠脉阻塞时，心最小V可成为心肌从心腔获得血液供应的一