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1、微生物学检验与抗菌药物合理应用(课件) 微生物学检验与抗菌药物合理应用提高微生物学检验质量从沟通开始临床考虑是感染为什么培养不出细菌？为什么报告“敏感”的药物治疗无效？我们想用的药物为什么不做药敏？?临床医生学习的微生物学检验人员学习的微生物学从医学微生物学到临床微生物学医学微生物学临床微生物学 1、试验样本与临床标本 2、感染、定植与污染 3、致病菌与条件致病菌 4、实验步骤与检验项目的选择 5、体外药敏试验与体内抗菌效果思路转变 1、试验样本与临床标本临床标本采集应关注是否采集到了细菌？适当的采集部位正确的采集方法标本中的细菌是否存活？抗菌药物使用之前采集避免消毒剂污染及时送检（血、脑脊液
2、等标本不可冷藏保存）标本是否被污染？无菌操作技术无菌容器保证标本中有一定数量的、引起感染的、活的细菌 2、实验结果及结果评估?感染是指病原微生物侵入人体所引起的局部组织或/和全身性炎症反应。 ?定植微生物通过不同途径进入人体，并在一定部位定居、生长和繁殖，但不引起炎症反应。 ?污染在采集细菌培养标本时由于无菌操作技术不严格（如血标本）或标本必须经过有细菌定植的部位（如痰标本），使标本中混入非感染细菌。 对细菌培养结果应进行评价?感染、定植和污染的共同表现都是细菌生长。 ?只有感染菌才需要抗菌药物治疗?对细菌培养结果应依据以下因素评价是否是感染标本采集方法标本类型细菌种类患者临床症状其他检查结果
3、 3、致病菌与条件致病菌xx年临床分离的主要细菌构成比19.5%15.1%10.8%8.4%8.2%8.1%7.9%7.2%6.6%4.2%4.0%大肠埃希菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属其他肠杆菌科其他细菌其他非发酵菌链球菌属非发酵菌在医学微生物学中的地位 4、实验步骤与检验项目选择细菌培养形态学检测免疫学检测分子生物学检测基于机体炎症反应性检测CRP、白介素、血沉降钙素原（PCT）T-spot有时革兰染色就能解决大问题考虑到气性坏疽时，争分夺秒进行革兰染色有时情况比较复杂根据临床诊断选择检验方法?徐XX，男，25岁?住院时间1stxx.7.5-
4、7.272ndxx.11.16-12.13引自安徽省立医院呼吸内科胡晓文医师ppt第二次住院血尿、呼吸困难?血尿泌尿系感染治疗缓解?呼吸困难既往肺内无病变发热、两肺毛玻璃样改变?经验性抗生素治疗不佳?会诊再找证据+覆盖抗病毒引自安徽省立医院呼吸内科胡晓文医师ppt11.27胸部CT引自安徽省立医院呼吸内科胡晓文医师ppt11.29HRCT指南针引自安徽省立医院呼吸内科胡晓文医师ppt实验室检验?血血CRP、LDH?T细胞亚群?血气分析?痰培养（）?痰涂片镜检革兰染色镜检（）?血培养（）?CMV-PCR/TB-PCR结合临床症状选择试验项目卡氏肺孢子菌（六胺银染色）临床治疗与观察?停用抗排异药物
5、?哌拉西林/他唑巴坦+CoSMZ3#TID+更昔洛韦?甲基强的松龙?体温正常，呼吸困难好转?吸氧浓度降低，氧合正常?ESR、CRP、LDH逐渐降低?胸部HRCT明显吸收治疗有效免疫抑制的患者出现快速进展的间质性肺炎应考虑到卡氏肺孢子菌感染病例?汤，男，28岁，有强直性脊柱炎病史，xx年9月26日因右腰部肿块入住我院，包块约约55cm大小，质软，触痛，局部红、热。 体温39?C。 ?xx-09-27CRP101.00mg/L，ESR113.0MM/h。 ?xx-09-29分泌物涂片未找到TB及细菌?xx-09-29脓液细菌培养（）?xx-10-04脓液细菌涂片及培养（）建议切开引流，再次送检?x
6、x-10-18患者行右腰部包块切开引流，同时进行组织病理和细菌学检验?肉眼见到脓液内有淡黄色颗粒?革兰染色见革兰阳性长丝状细菌?需氧培养+厌氧培养10.20日厌氧培养生长，需氧培养不生长脓点（硫磺颗粒）革兰染色厌氧培养48小时菌落涂片染色 4、实验步骤与检验项目选择没有一种方法可以检出所有的病原菌，应根据患者的临床表现，推测可能的病原菌，选择适合的检测方法，可以由临床医师与检验人员沟通，以确定最佳的检测方法。 细菌学检验标本采集有局限性和偶然性，检验结果存在假阳性和假阴性，不能以一次结果确定和/或排除诊断5.药敏试验与抗菌药物合理应用?体外药敏试验用体外方法检测某种药物抑制/杀死细菌的效率，预
7、测体内抗菌效果?依据某个患者的药敏试验结果指导目标治疗?依据累积药敏谱指导经验治疗和预防用药提高微生物检验质量从沟通开始为什么报告“敏感”的药物治疗无效？?我们的解释?（一）体外试验与体内情况不同体外药物浓度倍比增加每个试管药物浓度固定不变T1/2Cmax AUC体内给药剂量相对固定不同时间，药物浓度不同不同部位，药物浓度不同关键感染部位药物浓度TMIC Cmax/MIC AUC/MIC部位1部位2部位3部位4（二）所试验的药物效果不同?治疗药物（首选/次选）?预防药物?联合使用的药物?仅对尿路感染的药物?选什么药？（二）所试验的药物效果不同?每一个人必须放在正确位置才能发挥作用?选对药物是关
8、键！怎样排兵布阵？您如何看药敏报告单？敏感，“S”（三）建立正确的临床思维建立对话基础敏感的药为什么治疗没有效？想用的药为什么不做试验？不用的药为什么要做试验？抗菌药物应用指导原则共同学习，抓住重点，化繁为简目标性治疗，如何选择抗菌药物？分离出病原菌是不是细菌感染？细菌药敏谱（药敏报告单）感染部位指南推荐的方案选择抗菌药物经验性治疗可能的病原菌？病原菌的耐药特征（耐药数据统计）指南推荐的方案选择抗菌药物如何了解不同部位感染？感染部位感染抗菌药物应用指导原则国家抗微生物治疗指南肠杆菌科肠杆菌科细菌（大肠，肺克）尿路感染血流感染磺胺、喹诺酮类一般感染三代、四代头孢厄他培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺/美罗
9、培南一一/二/三代头孢头孢哌酮/舒巴坦三代、四代头孢厄他培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺/美罗培南国家抗微生物治疗指南肠杆菌科产产ESBL肠杆菌科细菌（大肠，肺克）复合制剂头霉素碳青霉烯碳青霉烯耐药（大肠，肺克）粘菌素、多粘菌素替加环素联合用药xx年大肠埃希菌对三代头孢耐药率xx年肺炎克雷伯菌对三代头孢耐药率xx年大肠埃希菌对碳青霉烯耐药率58.7我们太突出了xx年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯耐药率国家抗微生物治疗指南肠杆菌科产产AmpC酶的肠杆菌科细菌肠杆菌属枸橼酸杆菌沙雷菌属四代头孢碳青霉烯三代/四代头孢使用新折点（敏感）肠杆菌科细菌感染治疗思路耐药大肠埃希菌克雷伯菌变形杆菌碳青酶烯类敏感碳青酶烯类耐药
10、呋喃妥因复方磺胺喹诺酮类一代头孢以多粘菌素，替加环素为基础的联合治疗内酰胺类/酶抑制剂碳青酶烯类替加环素泌尿道感染非泌尿道感染肠杆菌属枸橼酸杆菌属沙雷菌属三代/四代头孢四代头孢国家抗微生物治疗指南非发酵菌泛耐药铜绿碳青霉烯耐药鲍曼铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼不动杆菌多粘菌素粘菌素/多粘菌素/替加环素/米诺环素64.396.8铜绿假单胞菌不动杆菌非发酵菌感染治疗思路耐药嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌（敏感）联合用药哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶，头孢吡肟庆大霉素，阿米卡星环丙沙星，左氧氟沙星（S）亚胺胺/美罗培南或联合用药（R）针对铜绿假单胞菌菌选择多粘菌素或舒巴坦为基础的联合
11、用药针对不动杆菌可选用替加环素、多粘菌素为基础的联合用药（耐药）亚胺/美罗培南甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑替卡西林/克拉维酸氟喹诺酮类替加环素，米诺环素联合用药甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑+米诺环素；环丙沙星、替卡西林/克拉维酸与其他抗生素联合。 抗生素MIC结果头孢哌酮/舒巴坦S氨苄青霉素32R头孢噻肟（凯福隆）16R头孢西丁32R头孢他啶（复达欣）11S头孢唑啉44R庆大霉素44S亚胺培能（泰能）11S头孢吡肟44SDD美罗培南11S呋喃妥因16S环丙沙星11S复方磺胺2/38S大肠埃希菌血流感染，治疗？大肠埃希菌引起的单纯性膀胱炎，治疗？阴沟肠杆菌引起的脑膜炎，治疗？谢谢聆听！。 内容仅供参考
