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1、外科02水电解质酸碱平衡教学课件 水、电解质和酸碱平衡Fluid-electrolytes Disturbanceand Acid-base Imbalance正常人的体液出入量入量出量饮料10001500尿10001500食物含水700粪便含水150氧化生水300皮肤蒸发500哈气含水350合计20002500合计20002500体液出入量计算公式?按体重分为三个区间05kg120-150ml/Kg510kg100ml/kg1020kg50ml/Kg20kg20ml/Kg消化液的成分消化液分泌量（L/d）pH主要成分唾液1.01.56.67.1粘液，蛋白酶胃液1.52.50.91.5粘液、盐
2、酸、胃蛋白酶（原）、内因子胰液1.02.07.88.4HCO3-,胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶（原）、糜蛋白酶胆汁0.81.06.87.4胆盐、胆固醇、胆色素小肠液1.03.07.68.0粘液、肠激酶大肠液0.60.88.38.4粘液、HCO3-额外缺失补液量?体温升高1，增加3-5ml/Kg；发热40，增加600-1000ml/日；?中度出汗，丧失体液500-1000ml，含钠1.25-2.5g；?气切病人呼吸蒸发水分多2-3倍，约750-1000ml/日，用5%G.S补充；?胃肠减压、肠瘘、胆瘘用等量平衡盐或N.S补充；?腹腔暴露水分蒸发量300ml/h。 概述position ofbod
3、y fluids?体液分布（体重%）男性60%；女性50%；新生儿80%；?体液60%细胞内液40%细胞外液20%?血浆5%?细胞间液15%?淋巴液1%血液8%体液分布男性%（体重）女性%（体重）总水量细胞内液细胞外液60（42升）44（31升）17（12升）503516血浆血容量组织间隙液4-5（2-3升）8（5升）8-11（7升）466正常人的体液量概述position ofbody fluids?无功能的细胞外液-对体液平衡作用小，占体重1%-2%。 结缔组织液脑脊液关节液消化液?消化液大量丢失，会使体液发生变化。 概述position ofbody fluids细胞外液-离子成分细胞内
4、液离子成分阳离子Na+K+，Mg2+阴离子Cl-，HCO3-，蛋白质HPO42-，蛋白质?血浆渗透压290310mOsm/L钠钾ATP酶维持细胞外高钠，细胞内高钾渗透压组成晶体渗透压胶体渗透压维持主要为Na+，Cl-，糖主要为白蛋白大小大（280-300mOsm/L）占99.6%小（25-27mOsm/L）占0.4%意义维持细胞内外水平衡保持血细胞的正常形态维持血管内外水平衡保持正常循环血量和功能体液平衡与渗透压调节?体液渗透压下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统?血容量肾素-醛固酮系统?存在双重失调时，优先保持和恢复血容量。 细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器垂体后叶抗利尿激素肾小管、集合管重
5、吸收水、钠尿量血容量下降，手术等。 血容量下降，手术等。 细胞外液渗透压下降。 细胞外液渗透压下降。 血容量减少，血压下降肾小球旁细胞分泌肾素肾上腺皮质分泌醛固酮肾远曲小管对钠再吸收水再吸收增加体液代谢失调?水、钠代谢紊乱等渗性缺水高渗性脱水低渗性脱水水中毒?其他电解质代谢紊乱?钠、钾、钙、镁钠、钾代谢失调?成人每天需钠量为75150m mo l（NaCl4.59g）Na+主要经肾排出，“多进多排，少进少排，不进不排”，正常血浆浓度135-145mmol/L；?成人每天需摄钾量50100mmol（氯化钾48g）肾脏保钾能力较弱，“多进多排，少进少排，不进也排”，正常血浆浓度3.54.5mmol
6、/L。 等渗性缺水?急性缺水，混合性缺水水、钠等比例丢失；?外科最常见消化液急性大量丢失（肠瘘、呕吐）；大面积烧伤、严重创伤；?细胞外液（包括循环血液）迅速减少容量不足、休克，酸碱平衡紊乱；?血钠正常等渗性缺水临床表现?轻失液占3%体重，口渴和尿量减少；?中失液占6%体重，少尿或无尿体位性低血压?重失液占9%体重，出现明显的休克等渗性缺水的治疗?消除病因?平衡盐溶液、等渗盐水静脉输注5%，静脉快速滴注3000ml(监测)5%，上述用量的1/2-2/3等渗盐水补量（L）=（Hct实测值-正常值）/正常值体重（Kg）0.2?再加日需水量2000ml和氯化钾4.5g。 ?监测-P BPCVP PAW
7、P低渗性缺水?慢性缺水，继发性缺水失钠失水血清Na+130mmol/L血浆渗透压280mOsm/L?外科常见长期胃肠减压引流；大创面渗液，大量消化道失液（呕吐、腹泻），胸腹水形成，烧伤后血浆大量渗出，或大量出汗；?临床变现随缺水程度加重而显著，神经精神症状，容量不足、休克。 低渗性缺水失钠失水ECF渗透压水移入细胞ECF量量组织液脱水症血血Na+血渗透压无渴感ADH肾重吸收水低渗尿（早期）脑细胞肿胀淡漠嗜睡血容量肾血容量醛固酮ADH脉速、BP、V萎缩少尿、氮质血症、尿Na低渗性缺水?临床表现细胞外液减少+低钠轻血清钠130-135mmol/L，疲乏，不口渴；中血清钠120-130mmol/L，
8、血压低症状，尿少重血清钠120mmol/L，缺钠，肌腱反射，休克低渗性缺水的治疗?病因治疗?静脉补充含盐溶液或高渗盐水?输液原则输注先快后慢，分次完成?补钠常用计算公式?（血钠正常值-血钠测得值）体重（Kg）0.6（0.5）?每812h根据情况调整（血Na+、Cl-、血气和CVP）?兼顾治疗?代谢性酸中毒NaHCO3?低钾尿量40ml/h之后高渗性缺水失钠失水ECF渗透压细胞内脱水皮肤蒸发脱水热渴中枢口渴！ADH肾重吸收水尿少比重高S功能障碍幻觉、躁动细胞内液水向向细胞外液转移ECF量血容量醛固酮分泌早期不增多高渗性缺水?临床表现细胞外液高渗症状和体征（体重%）轻2-4%，口渴中4-6%，口渴
9、，尿少，尿比重高重6%，脑功能障碍症状高渗性缺水的治疗?病因治疗?5%葡萄糖溶液、等渗液（低渗0.45%）?补充量按每丧失体重的每1%补液400500ml?补液计算公式（ml）（血钠测得值-血钠正常值）体重（Kg）4?输液原则当天给予1/2，次日再补；后阶段仍需适量补充Na+及K+三种缺水的比较高渗性缺水（低容量性高钠）低渗性缺水（低容量性低钠）等渗性缺水发病原因水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失而未予补充发病原理细胞外液高渗细胞内液丧失为主细胞外液低渗细胞外液丧失为主细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失主要表现和影响口渴，尿少脑细胞缺水缺水体征、休克脑细胞水肿无口渴
10、、尿少、缺水体征，休克血清钠（mmol/L）150130130-150尿氯化钠有减少或无减少治疗补充水分为主补充生理盐水或3%的氯化钠溶液补充平衡盐溶液等渗盐水水中毒?稀释性低血钠抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多；?急性水中毒表现脑细胞肿胀、颅内压升高所致?各值均降低RBC；Hb；Hct水中毒?轻度和慢性水中毒症状不明显，软弱无力、头痛、嗜睡、恶心、呕吐、泪液过多等；?急性中毒水中毒（血钠120mmol/L，血浆渗透压250mOsm）主要引起脑神经细胞水肿和颅内压增高，对患者生命危害极大，各种神经精神症状出现较早，可突然发生脑疝致心跳、呼吸骤停。 尚能引起肺水肿或心力衰竭。 水中毒的治
11、疗?停止水分摄入?甘露醇可减轻脑水肿和增加排水，或静注利尿剂。 ?病因治疗疼痛失血抗利尿激素分泌休克大手术补液计算?补液量及方法第一天=生理需要量+1/2累及损失量第二天=生理需要量+1/2累及损失量+额外丢失量补液量计算生理需要量?一般成人生理需水为2000-2500ml/d，?小儿50-150ml/Kg累计损失量?等渗性脱水按缺水程度?高渗性脱水可按血计算补液量=（血钠测定值-142）mmol/L体重（Kg）常数常数男4，女3，婴儿5；?低渗性脱水须补钠（氯化钠1g相当于Na+17mmol/L）,钠盐需要量（mmol）=（142-血钠测定值）体重（Kg）常数（男0.6，女0.5）补液量计算
12、额外丢失量?额外丢失量（继续损失量）指前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切开（1000ml）、大量出汗（湿透衬衣裤约1000ml），体温38以上（每升高1，从皮肤表面丢失3-5，l/Kg）、腹腔暴露增加0.5L/2-3h等额外丢失的体液量；当尿量40ml/h以上时可补钾3-6g。 补液原则缺什么补什么！?高渗性脱水首选5%GS?等渗性缺水首选等渗盐水或平衡盐溶液?低渗性脱水应补充高渗盐水3-5%NaCl Na+Cl-HCO3-K+Ca2+pH等渗盐水15415455%葡萄糖溶液7碳酸氢钠等渗盐水152102507.3乳酸钠林格氏液13111129526.5怎样补？“三先三后，两早一防”?先
13、快后慢，先盐后糖；?先晶后胶，交替输注；?纠酸补碱，见尿补钾，?酌情调整，预防并发症。 低钾血症?血钾3.5mmol/L?常见原因长期摄入不足、利尿剂、肾衰、长期静脉输液不含K+，K+向细胞内转移；?临床表现厌食、腹胀、肠蠕动心传导阻滞、碱中毒ECG改变（T波低平、倒置、ST段降低、QT间期延长、U波）低钾血症的治疗?病因治疗?静脉补钾三原则浓度（KCl）小于3g/1000ml速度20mmol/h尿量40ml/h之后再开始补钾?伴休克者给予晶体、胶体恢复血容量高钾血症?血钾5.5mmol/L?常见原因摄入过多、肾衰、细胞内K+移出；?临床表现神志改变；心率、心律变化；ECG改变（T波高尖，QR
14、S波增宽）；心搏骤停高钾血症的治疗?停用含K+物质?促K+转入细胞内NaHCO3，葡萄糖+胰岛素lv gtt（葡萄糖酸钙+乳酸钠+葡萄糖+胰岛素）?阳离子交换树脂；透析；?抗心律失常葡萄糖酸钙低钙血症?血钙2.0mmol/L?常见原因库血快速输注、急性重症胰腺炎、肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺功能?神经肌肉兴奋性激动、手足抽搐、腱反射亢进、Chvostec征阳性低钙血症的治疗?纠治原发病?钙剂（lv）10%葡萄糖酸钙5%氯化钙?长期患者口服钙片+vit D高钙血症?血钾3.0mmol/L?常见原因甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）；骨转移癌；?临床表现神经肌肉症状多发性病理性骨折高钙血症的治疗?病因治
15、疗甲状旁腺亢进；手术切除?骨转移低钙饮食；降钙素酸碱平衡?人动脉血呈弱碱性，pH为7.35-7.45；?血pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒；?pH的生命极限为6.8和7.8；?血液pH的维持是通过血液缓冲系统、肺呼吸系统和肾脏的调节作用进行的。 人体酸碱平衡的生化指标指标正常值pH值（血酸碱度）7.35-7.45代谢指标标准碳酸盐Sb22-27mmol/L剩余碱BE3mmol/L缓冲碱BB41-45mmol/L呼吸指标CO2分压PaCO2男4.5-6.0Kpa，女4.1-5.6Kpa CO2结合力CO2CP22-32mmol/L血液的酸碱度?正常人体动脉血pH值在7.35-7.45之间；?血液中主要的缓冲系统HCO3-/H2CO3=24mmol/L:1.2mmol/L=20:1?肺的调节作用CO2?肾的调节作用?Na+-H+；H+-HCO3-；NH3+H+=NH4+。 血液缓冲系统?血液中的HCO3-与H2CO3是血液中最重要的一对缓冲系统，在血液中缓冲能力最大；?HCO3-+H+?H2CO3+OH-?HCO3-+H2O?血HCO3-的正常值27mmol/L,H2CO3正常值为1.35mmol/L,CO2CP为23-31mmol/L;?
