《外科42疼痛治疗完整课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科42疼痛治疗完整课件（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、外科42疼痛治疗完整课件 疼痛治疗/Pain Management第一节概述?疼痛为人们所熟悉头痛、牙痛、腹痛、腰腿痛等。 ?疼痛定义“一种不愉快的感觉和实际的或潜在的组织损伤所引发的情感经历；或是就这一损伤所做的描述。 （主观性）（国际疼痛研究会）疼痛的意义?防御机制疼痛保护机体免受伤害；疼痛缺失将导致机体损伤，如疼痛缺失症，幼儿灼伤。 ?警示就医50%，牙痛（龋齿）、上腹痛（消化道溃疡）、背部疼痛（胰腺癌）。 ?生活质量标志疼痛严重影响病人的生活质量。 疼痛被认为是继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五个生命体征。 疼痛治疗也成为医学的重要组成部分。 疼痛治疗的含义?各种疼痛除专科有效治疗，如
2、消化性溃疡、龋齿。 带状疱疹痛？腰腿痛？术后疼痛、癌性疼痛。 ?原因不明疼痛缓解疼痛，但要防止掩盖病情。 如一年青女性病人，腹痛、呕吐就医，按急性胃肠炎治疗并镇痛，后证实宫外孕破裂、出血性休克，失去抢救时机。 一脊髓肿瘤病人，先后多次就诊，按腰腿痛治疗。 ?综合治疗药物（非甾体药物，吗啡类药物等）；神经阻滞等。 ?目的可不针对原发病，如肝癌腹痛，减轻疼痛，改善病人生活质量。 第二节疼痛发生的机制物理、化学伤害性刺激神经末梢伤害性感器传入神经脊髓大脑疼痛疼痛发生的机制 一、伤害性感受器?包括感觉神经的游离端，终末神经小体，无施万鞘无髓细胞末梢轴索，可分为皮肤、肌肉、关节、内脏伤害性感受器。 ?伤
3、害性感受对潜在组织损伤刺激的感知，机体所产生的生化和神经系统的改变。 疼痛发生的机制 二、疼痛在外周的传导?疼痛细的有髓鞘A纤维（快、刺痛、温度）无髓鞘C纤维（慢、钝痛、灼热痛）脊髓背角传导细胞脊髓丘脑束脑疼痛发生的机制?粗神经纤维不直接传导疼痛，但其传入的冲动，经“闸门”机制（粗细纤维活性比例决定），抑制痛觉向中枢传导。 ?脑干网状结构下行抑制通路缝际核产生5-羟色胺；网状结构产生的脑啡肽和内啡肽抑制脊髓后角信号传入。 疼痛发生的机制 三、痛觉的中枢传导?脊髓丘脑束丘脑大脑皮质感觉痛发生和部位?脊髓网状系统脑干网状结构、下丘脑、大脑边缘系统疼痛情绪效应、自主神经系统反应疼痛发生的机制 四、疼
4、痛的感知和识别?疼痛部位中央回；?情绪反应及意识性运动网状结构、大脑边缘系统、额叶、顶叶颞叶。 ?强调外周和中枢敏化疼痛发生的机制1.外周敏化(peripheral sensitization)组织损伤和炎症反应，引发肥大细胞、巨噬细胞及淋巴细胞释放炎性介质；伤害性刺激引发神经源性炎症反应，加强炎性介质释放，这使低强度的阈下刺激即可引发疼痛。 疼痛发生的机制?外周敏化表现静息疼痛（自发性疼痛，spontaneous pain）无伤害性刺激出现疼痛，感受器自主激活。 原发性痛觉过敏（primary hyperalgesia）轻微疼痛刺激，产生剧烈疼痛，感受器的过度反应。 异常疼痛（allodyn
5、ia）非伤害性刺激，如按压引起疼痛。 疼痛发生的机制2.中枢敏化（central sensitization，继发性痛觉过敏）组织损伤后，受损伤区对无害刺激反应增强，邻近未受损伤区对机械刺激反应也增强?疼痛导致中枢神经系统可塑性变化，脊髓背角神经元兴奋性增强，呈现“上扬”效应。 ?神经递质作用脊髓受体有关，如N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体。 第三节疼痛对机体的影响1.精神、情绪反应短期急性疼痛，兴奋，焦虑；长期慢性疼痛，抑郁，对环境淡漠，反应迟钝。 2.神经内分泌及代谢疼痛应激增加儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、皮质醇、醛固酮及抗利尿激素分泌，分解代谢增强，水钠潴留，血糖、酮体和乳酸增加，
6、负氮平衡。 第三节疼痛对机体的影响3.心血管系统疼痛兴奋交感神经，血压和心率，心律失常，心肌氧耗。 剧烈疼痛兴奋副交感神经，血压和心率，虚脱或休克。 疼痛限制活动，血流缓慢，血液粘稠，加重原深部血栓。 4.呼吸系统胸腹部手术后疼痛，增加肌肉张力，膈肌功能，肺顺应性，呼吸浅快低氧血症；咳嗽受到抑制，分泌物不易排出，肺不张或肺炎。 第三节疼痛对机体的影响5.消化系统疼痛可引起恶心、呕吐；慢性疼痛导致食欲下降，消化功能障碍。 6.泌尿系统引起膀胱或尿道排尿无力，增加抗利尿激素分泌，减少尿量；长时间排尿不畅，引起尿路感染。 7.骨骼及肌肉系统诱发肌肉痉挛，增加伤害感受器的敏感性，诱发痛觉过敏或异常疼痛
7、。 8.免疫系统免疫力下降，不利感染及肿瘤控制。 9.凝血系统疼痛增强血小板粘附功能，抑制纤溶，机体处于高凝。 第四节疼痛分类1.按疼痛的神经生理机制 （1）伤害感受性疼痛伤害（有害）性刺激所导致的疼痛。 （躯体性疼痛肌肉关节疼痛；内脏性疼痛胰腺癌） （2）非伤害感受性疼痛神经病理性疼痛（neuropathic pain）精神性疼痛（心理性疼痛，psychogenic pain）1）神经病理性疼痛神经系统本身病变所导致疼痛。 中枢性疼痛（central pain)源于脊髓或脑的疼痛，如脊髓空洞，中风后痛。 外周性疼痛（peripheral pain)源于外周神经的疼痛，神经瘤。 第四节疼痛分类
8、2）精神性疼痛无明确伤害性刺激及神经性疼痛（疼痛持续作用的机制与精神作用有关）。 2.按疼痛持续时间(1）急性疼痛（acute pain）创伤、肠道穿孔、术后疼痛。 (2）慢性疼痛（chronic pain）慢性腰腿痛、晚期癌痛。 3.按疼痛发生部位头痛、颈项痛、腰腿痛、会阴痛。 4.按疼痛发生深浅皮肤、粘膜的浅表痛；内脏、关节和胸腹膜的深部痛。 5.按疼痛表现形式局部痛、放射痛和牵涉痛。 6.按疼痛性质刺痛、灼痛、胀痛、酸痛和绞痛。 第五节疼痛的测定和评估1.口诉言词评分法（verbal ratingscales，VRS）用语言描述疼痛程度，无痛；轻度疼痛；中度疼痛；重度疼痛。 第五节疼痛的
9、测定和评估2.视觉模拟评分法（visual analogscales，VAS）画以直线平分为10个等份，标上0至10数字，0=无痛，13=轻度疼痛，46=中度疼痛，79=重度疼痛，10=剧烈疼痛。 第六节术后镇痛?术后疼痛为常见急性疼痛，术后采用适当药物和技术，可减轻病人创口疼痛，有利病人术后恢复。 Postoperative Analgesia第六节术后镇痛1.镇痛药物?阿片类吗啡，芬太尼，哌替啶；?非阿片类曲马多；非甾体镇痛药帕瑞昔布；?局麻药利多卡因，布比卡因，罗派卡因。 第六节术后镇痛2.镇痛方法1）肌肉注射哌替啶（异丙嗪），不及时，波动，非个性化，注射部疼痛。 2）病人自控镇痛（pa
10、tient-controlled analgesia，PCA）由病人根据需要，自我给药。 ?PCA装置构成储药泵、给药装置、连接管。 设定参数?单次剂量（demand dose）?锁定时间（lockout time）?最大限定剂量（maximum dose）?负荷剂量（loading dose）?背景输注（background infusion）病人自控镇痛（PCA）第六节术后镇痛2）病人自控镇痛?PCA给药途径静脉、硬膜外、皮下，所使用药物浓度，剂量不同。 ?向病人解释使用方法，培训护理人员。 由专人随访，调整参数，补充药物，回收装置。 ?PCA的优点镇痛及时，个体化，方便，减少护理人员负担
11、。 ?不足费用高，人为或机械故障，药物剂量不足或过量，镇痛不足或过量。 第六节术后镇痛3）区域阻滞技术局部浸润，单支神经或神经丛阻滞。 长效，低浓度罗派卡因，布比卡因，可置管连续输注，注意局麻药蓄积。 对呼吸，循环影响小，有利术后活动，减少血栓。 操作有一定难度。 第六节术后镇痛4）椎管内阻滞硬膜外或蛛网膜下腔，使用局麻药、阿片类药等。 镇痛完善，但对呼吸循环有影响，监护管理要求较高。 5）多模式镇痛非甾体抗炎药+阿片类药（帕瑞昔布+吗啡，静脉）；局麻药+阿片类药（罗哌卡因+舒芬太尼，硬膜外）。 ?慢性疼痛问题诊断不清，需结合病史，查体及辅助检查，专科意见，做出诊断。 治疗效果不佳。 第七节慢
12、性疼痛治疗第七节慢性疼痛治疗一.诊治范围头痛偏头痛、紧张性头痛、丛集型头痛；肩颈和腰背痛颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损；四肢慢性疼痛滑囊炎、腱鞘炎、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎（网球肘）；第七节慢性疼痛治疗一.诊治范围神经痛及神经炎三叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、周围神经炎；周围血管病闭塞性脉管炎、雷诺综合征；癌性疼痛；心理性疼痛。 第七节慢性疼痛治疗二.治疗方法1.药物治疗最基本、最常用的方法。 非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflmamatory，NSAIDs）轻中度疼痛，如头痛、肌肉骨骼痛、
13、关节痛、痛经，如阿斯匹林，对乙酰氨基酚（扑热息痛！）。 阿片类药镇痛效应强，有成瘾性，术后疼痛，极重度非癌性痛及中重度癌性疼痛。 如吗啡片、美施康定、奥施康定。 第七节慢性疼痛治疗1.药物治疗抗癫痫药卡马西平、苯妥英钠，治疗神经病理性疼痛，三叉神经痛、幻肢痛（50年，血液和肝毒性，需监测）。 加巴喷丁、普瑞巴林。 抗抑郁药阿米替林、多塞平、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林，治疗紧张、焦虑等精神因素所致疼痛，慢性疼痛出现抑郁症状。 （镇痛剂量低于抗抑郁剂量）催眠镇静药苯二氮卓类，地西泮（肌肉痛）和硝西泮，有药物依赖和耐药性。 第七节慢性疼痛治疗2.神经阻滞?慢性疼痛的主要治疗手段，适合伤害性刺激所致疼痛
14、，特别是灼痛。 对行为或精神性因素所致疼痛无效。 （见麻醉阻滞部分）?交感神经阻滞适用交感神经有关疼痛，如偏头疼、幻肢痛、血管闭塞性脉管炎、雷诺氏病、带状疱疹等。 星状神经节阻滞（stellate ganglion block）下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合形成，位于第7颈椎和第1胸椎前外侧，支配头颈和上肢。 第七节慢性疼痛治疗2.神经阻滞交感神经阻滞星状神经节阻滞?体位病人平卧，肩下垫薄枕，颈过度后仰。 ?药物以22G3.54cm长穿刺针，抽取10ml0.25%布比卡因或1%利多卡因（加入肾上腺素）。 ?操作平环状软骨触摸第6颈椎横突，术者用两手指将胸锁乳突肌、颈总动脉和颈内静脉，推向外侧。 在环状软骨外侧垂直进针，针尖斜面向下，触及第6颈椎横突，将针后退35mm，回抽无血，注射1ml；如无不适，再次回抽无血后，将余下9ml推入。 星状神经节阻滞第七节慢性疼痛治疗2.神经阻滞交感神经阻滞星状神经节阻滞?成功标志注射后同侧出现霍纳氏综合症（Horner syndrome，上睑下垂，瞳孔缩小，脸面无汗）和手温增加。 ?并发症药物入血毒性反应；药物注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，呼吸，循环抑制；气胸；喉返神经或膈神经麻痹。 腰交感神经节阻滞（lumbar sympatheticganglionblock）?腰交感神经节位于腰椎体
