内科脑血管疾病课件（医学知识）

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1、内科脑血管疾病课件（医学知识） 脑血管疾病Cerebrovascular Disease重庆市中山医院神经内科马璟曦1医药医学 一、概述 二、TIA 三、脑梗死 四、脑出血 五、珠网膜下腔出血2医药医学?脑血管病（CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑功能障碍的总称，包括管腔闭塞、血管破裂、血管壁的任何损害等。 ?脑卒中（stroke）指急性脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。 概述概念3医药医学CVD是33大多发病之一发病率(120-219)/10万患病率(500-740)/10万死亡率(110-140)/10万/年幸存者50%-70%遗留残疾概述流行病学4医药医学脑血管病是中国

2、第一位死亡原因5医药医学概述分类出血性脑出血蛛网膜下腔出血急性缺血性脑血栓形成脑栓塞短暂性脑缺血发作慢性脑动脉硬化症血管性痴呆等6医药医学颈内动脉系统（前循环）起自颈总动脉，供应眼部和大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）概述脑部的血液供应?眼动脉?后交通动脉?脉络膜前动脉?大脑前动脉?大脑中动脉7医药医学概述脑部的血液供应椎-基底动脉系统供应大脑半球后2/5部分（枕叶）、丘脑、脑干和小脑小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉Willis环8医药医学颈内动脉和椎-基底动脉系统有丰富的吻合支形成侧支循环，具有脑血流供应的代偿和调节作用，最重要的是脑底动脉(Willi

3、s环)。 概述脑血液循环调节9医药医学?血液循环丰富，无能量储备?自动调节?分布不均?不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同概述脑血液循环调节10医药医学概述病因?血管壁病变:动脉硬化?心脏病和血流动力学改变?血液成份和血液流变学改变?其他11医药医学概述危险因素?可干预的危险因素?高血压；最重要的和独立的脑卒中危险因素?心脏病?糖尿病?颈动脉狭窄?高同型半胱氨酸血症?高脂血症?其他危险因素.肥胖、吸烟和酗酒、口服避孕药等。 ?不可干预的危险因素如高龄、性别、种族、遗传因素等。 12医药医学概述预防一级预防对有脑卒中倾向，但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防。 二级预防对已有脑卒中或TIA病史

4、的个体再发脑卒中的预防。 预防措施?干预危险因素，TIA?预防性药物阿司匹林、氯吡格雷、抗凝等。 13医药医学短暂性脑缺血发作（transient ischemicattack）14医药医学TIA概念脑动脉一过性缺血导致所支配区域脑组织发生短暂的功能障碍。 每次发作数分钟至小时，不超过24小时即完全恢复，但可反复发作。 TIA是脑梗死的重要危险因素（特级警报）15医药医学TIA病因及发病机制?脑血管狭窄?血流动力学因素?微栓塞?血液成分改变16医药医学临床特征年龄特征中老年发作性短暂性可逆性反复性TIA临床表现17医药医学TIA颈内动脉系统常见症状特征性症状眼动脉交叉瘫Horner征交叉瘫对侧

5、单肢无力或轻偏瘫失语(主侧半球)患侧瞳孔缩小（一般约2mm，瞳孔散大肌麻痹）、眼裂变小（睑板肌麻痹）、眼球轻度内陷（眼眶肌麻痹），可伴患侧面部无汗。 Horner征典型表现为18医药医学TIA椎-基底动脉系统常见症状眩晕恶心呕吐平衡障碍特征性症状跌倒发作(drop attack)双眼视力障碍短暂性全面性遗忘症19医药医学?头CT或MRI?颈动脉超声、TCD?CTA、MRA和DSA TIA辅助检查20医药医学部分性癫痫梅尼埃病其它诊断主要依靠病史TIA诊断及鉴别诊断鉴别诊断21医药医学目的TIA治疗消除病因、减少和预防复发、保护脑功能病因治疗药物治疗抗血小板聚集22医药医学常见类型动脉血栓性脑梗

6、死（脑血栓形成）脑栓塞腔隙性脑梗死脑分水岭梗死概念脑血液供应障碍引起局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。 又称缺血性脑卒中。 脑梗死(cerebral infarction)23医药医学脑血栓形成（cerebral thrombosis）24医药医学病例赵XX，男性，62岁，既往有高血压史、冠心病史、糖尿病史。 5天来反复出现右侧上肢发作性无力2次，每次持续6-7分钟后即恢复正常。 今晨7时起床入厕后回到床上小睡20分钟醒来后出现说话困难，右侧上下肢无力，不能行走，发病后无头痛呕吐。 来诊时查体血压170/100mmHg，神志清楚，听不懂医生问话也不能用口语表述交流，右侧鼻唇

7、沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向左侧，伸舌时舌尖偏向右侧。 右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，右侧偏身痛温觉迟钝。 右侧Babinski征阳性。 立即入院，急诊脑CT报告未见异常。 25医药医学在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞；或在狭窄的基础上形成血栓，造成局部脑组织血液供应中断，缺血缺氧性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。 脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型。 脑血栓形成概述26医药医学?动脉粥样硬化血栓形成4/5颈内动脉系统，1/5椎-基底动脉系统。 常见部位在脑A分叉和弯曲处脑血栓形成病因27医药医学脑血栓形成病理生理?脑缺血中心区与缺血半暗带?梗塞灶中心

8、区?缺血半暗带(ischemic penumbra)中心区周围存在的缺血边缘区。 抢救缺血半暗带的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。 ?治疗时间窗28医药医学缺血中心区缺血半暗带29医药医学1中老年，动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病2常在安静状态下发病，部份有TIA前驱症状。 3多在发病后11-33天达到高峰。 4大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。 55神经定位症状和体征一般特点脑血栓形成临床表现30医药医学由于血栓形成的部位不同，出现相应动脉支配区的神经功能障碍。 脑血栓形成临床表现31医药医学颈内动脉系统脑梗死?1偏瘫?2偏身感觉障碍?3失语?4偏盲?5颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音

9、32医药医学颈内动脉血栓形成同侧Horner征对侧偏瘫和偏盲偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙颈动脉搏动减弱三偏症状双眼凝视不同程度的意识障碍失语体象障碍对侧偏瘫，下肢重尿失禁（旁中央小叶受损）精神障碍颈内动脉系统脑梗死大脑中动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成33医药医学大脑后动脉血栓形成对侧偏盲视幻觉、视物变形偏瘫及偏身感觉障碍丘脑综合征失读症、命名性失语脑神经受损表现锥体束征小脑症状眩晕、呕吐、意识障碍椎-基底动脉系统脑梗死椎基底动脉血栓形成34医药医学颅脑CT24小时内可不显示变化，2448小时后渐显示低密度梗死灶脑血栓形成辅助检查35医药医学?MRI显示病灶早，数小时内即有呈长T1，长T2信号。

10、脑血栓形成辅助检查36医药医学?血管造影DSA、CTA或MRA?颈动脉超声?TCD?其他脑灌注成像技术（CBF测定）正电子发射断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）脑血栓形成辅助检查37医药医学 （1）中老年患者。 （2）多有动脉硬化及高血压病史，或病前可有反复的TIA发作。 （3）突然、安静状态下起病，-d达高峰 （4）症状和体症归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损，一般意识清楚。 （5）CT或MRI发现梗死灶。 诊断要点脑血栓形成诊断38医药医学鉴别诊断脑出血起病急骤，常有心脏病史一般缺血范围较宽，症状较重颅内占位病变脑血栓形成鉴别诊断脑栓塞39医药医学急性期治疗原则超早

11、期个体化治疗整体化观念对危险因素给予预防性干预措施。 脑血栓形成治疗40医药医学一般治疗卧床休息，维持呼吸道通畅调控血压控制血糖防止并发症感染（肺部尿路），褥疮，深静脉血栓等。 脑血栓形成治疗41医药医学超早期溶栓治疗目的挽救缺血半暗带发病6h以内常用药物尿激酶（UK）重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）。 并发症脑梗死病灶继发出血脑血栓形成治疗42医药医学脑保护治疗控制脑水肿:抗血小板聚集治疗其它活血化瘀中药外科治疗血管内介入治疗10康复治疗11预防性治疗脑血栓形成治疗43医药医学脑栓塞(cerebral embolism)44医药医学?概念各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起

12、相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。 占脑卒中15%20%?病因?心源性心房纤颤最常见?非心源性?不明脑栓塞概述45医药医学?脑栓塞最常见于颈内动脉系统，特别是左大脑中动脉。 ?合并出血性梗死发生率约为30%以上。 易伴发脑血管痉挛，侧枝循环差。 脑栓塞病理46医药医学11任何年龄，但以青壮年多。 2.发病急骤，发病最快的脑卒中类型。 33多为完全性卒中。 抽搐，意识障碍。 4.局限性神经缺失症状。 5.原发疾病表现。 脑栓塞临床表现47医药医学?CT和MRI?TCD、MRA、CTA和DSA?心电图、超声心动图、颈动脉超声检查脑栓塞辅助检查48医药医学诊断?骤然起病，出现偏瘫、失语、一过性意

13、识障碍、抽搐发作等局灶性症状；?有心脏病史或发现栓子；?脑CT和MRI缺血病灶鉴别诊断脑血栓形成脑出血脑栓塞诊断与鉴别诊断49医药医学脑栓塞治疗脑部病变的治疗参照脑血栓形成治疗。 原发病的治疗根除栓子，防止复发。 抗凝疗法50医药医学腔隙性梗死（Lacunar infarction）51医药医学概念发生在大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞引起的缺血性小梗死灶。 梗死灶直径15mm病因持续高血压腔隙性梗死概述52医药医学?中老年人，常伴有高血压。 ?急性起病?腔隙综合征症状较轻、体征单 一、预后较好?纯运动性轻偏瘫60%?纯感觉性卒中?共济失调性轻偏瘫?构音障碍-手笨拙综合征?感觉运动性卒中?反复

14、发作后，多发性腔隙性脑梗死（腔隙状态）腔隙性梗死临床表现53医药医学诊断高血压病史；临床表现；CT和MRI；预后良好腔隙性梗死诊断及治疗原则与动脉血栓性脑梗死相似；二级预防治疗54医药医学脑出血(Cerebral hemorrhage)55医药医学王XX，男性，55岁，既往有高血压史、糖尿病史。 今晨66时跑步时突然右侧头痛，呕吐11次，左侧上下肢无力，不能行走，上午77时来诊时查体血压200/120mmHg，神志清楚，双眼向右侧共同偏视，左侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向右侧，伸舌时舌尖偏向左侧。 左侧上肢肌力11级，下肢肌力22级，左侧偏身痛温觉迟钝。 左侧灶Babinski征阳

15、性。 脑CT可见右侧壳核高密度大片状病区。 病例56医药医学定义是指原发性非外伤性脑实质内出血。 占脑卒中的20%-30%。 病因高血压，合并小动脉硬化其他血液病、脑淀粉样血管病变、血管畸形等。 脑出血-概述57医药医学脑出血-概述发病机制:长期高血压-小动脉壁纤维素样坏死或脂质透明性变-粟粒状动脉瘤-破裂出血。 58医药医学11一般特征?常发生在50-70岁，多有高血压病史；?多在活动和情绪激动时发生；?发病突然，完全性卒中；?头痛、呕吐，意识障碍等全脑症状易出现。 肢体瘫痪、失语等，血压常显著升高。 脑出血-临床表现59医药医学22基底节区出血 (1)壳核出血占60%突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲；双眼球向病灶侧凝视；主侧半球可有失语；出血量大可有意识障碍；脑出血-各部位脑出血的特点6