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1、1老年人睡眠障碍【关键词】睡眠障碍老年人药物治疗 在社区居住的老年人 50%以上、长期护理机构中的居民超过65%有睡眠障碍。社区中的老年人有 50%应用处方或非处方催眠药。睡眠有 2 个时相，即非快动眼睡眠（ NREM） ，也称慢波睡眠（SWS） ，以及快动眼睡眠（REM ） ，也称快波睡眠（FWS）或异相睡眠（PS） 。NREM 由 4 个阶段组成，1 和 2 两个阶段是浅睡眠；第 1 阶段是觉醒和睡眠间的过渡期。恢复体力的深睡眠发生在第 3和第 4 阶段。正常的晚间睡眠从 NREM 睡眠开始，第一个 REM 期发生在 80min 以后。然后 NREM 和 REM 交替，随着时间的推移，RE
2、M 睡眠相越来越长。随着年龄的增长，睡眠结构（睡眠阶段）和睡眠方式（睡眠的量和时间选择）都发生改变。随着年龄的增长，第 1 阶段和第 2 阶段可延长或无变化，而第 3 和第 4 阶段睡眠特征性的缩短。REM 随年龄的增加而变化的情况尚有争议。 老年人因睡眠障碍反复用药、多重用药的情况极为多见，由此引起的药物相互影响及/或严重不良反应一直是困扰病人和医务人员的复杂问题。为指导对睡眠障碍的处理，作者就其诊断、治疗以及用药注意事项综述如下。 1 失眠15 1.1 概述 J21.1.1 症状和体征：失眠（insomnia ）往往伴有白天的症状，如疲劳、烦躁以及注意力问题。失眠主要有 4 种类型，即入睡
3、困难、容易惊醒、早醒以及非恢复性睡眠（nonrestorativesleep） 。失眠可根据症状的持续时间进一步分类。短暂（或急性）失眠持续时间少于 1 周（也有定义为少于 3d 者） ，短期（或亚急性）失眠持续 1周到 3 个月（也有将其定义为 3d 到 3 周者） 。一般认为这两种情况都属于睡眠适应障碍（即与一种可识别的紧张性刺激有关） 。如果症状持续时间更长，通常将其看作是慢性（或长期）失眠。 1.1.2 病史：详细病史是确定失眠病因所必须的。关键因素包括最近的紧张性刺激以及抑郁或其他精神病症状。 1.1.3 特殊检查：有助于评价失眠的手段或工具包括失眠问卷、家中睡眠记录、症状核对表、心
4、理筛查试验以及对配偶的采访。作为短暂或慢性失眠的常规评价，无须进行多导睡眠描记。可得到的其他睡眠诊断研究项目还有便携式睡眠研究腕部活动监测器、静电感应床等，但它们在基层护理中的用途，根据目前所得到的证据尚难以作出确切评价。 1.2 鉴别诊断失眠通常起因于精神心理问题、与疾病有关的症状、药物的影响或睡眠觉醒周期问题。实际上，老年人失眠的因素可能是多重的。过度应激、抑郁、焦虑和痛失亲人等，最常导致早醒、入睡时间延长和容易惊醒。许多疾病可干扰睡眠，包括神经病性疼痛、风湿性疾病、恶性疼痛综合征、起因于心肺疾病的呼吸困难、胃食管反流病以及夜尿。据报道，在失眠患者中由药物引起J3者占 10%15%。常见的
5、药物包括皮质激素、呼吸系统药物（如伪麻黄碱、2 受体激动剂、茶碱） 、心血管系统药物（如呋塞米和奎尼丁）以及抗抑郁药（如安非他酮、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和文拉法辛） 。其他可扰乱睡眠的药物尚有西咪替丁、苯妥英、咖啡因和烟碱（尼古丁） 。 1.3 治疗 1.3.1 非药物疗法 1.3.1.1 睡眠卫生（sleephygiene）：对睡眠困难的病人应进行良好睡眠保健方面的常规教育（表 1） 。这种教育的潜在益处包括睡眠方式的改善以及睡眠药物的应用减少。睡眠保健教育的目的是通过生活方式和环境因素的改变以减少失眠的发生。睡眠困难的病人应推荐增进睡眠保健的措施，但也许不存在对所有病人都有效的特殊措施。
6、对病人采用的特殊睡眠保健措施及其效果加以记录保留，可能极有帮助。 表 1 增进睡眠保健措施举例（略） 1.3.1.2 行为疗法（behavioraltherapy）：行为疗法对入睡困难、容易惊醒和早醒病人同样有效。兴奋控制疗法是教给病人对适应不良的睡眠行为重新建立条件反射。睡眠限制疗法旨在通过引起轻微睡眠剥夺（即限制在床上的时间）从而改善睡眠效率，然后随睡眠效率的改善逐渐延长在床上的时间。认知干预措施包括指导病人改变他们对睡眠的曲解。 J4放松技术是教育病人如何识别并缓解紧张情绪和焦虑。然而，放松技术在老年群体中的效果也许不如上述其他行为疗法。 行为疗法对短期失眠的效果与药物相当。慢性失眠最好
7、采用行为干预措施处理，因为行为干预可能有更佳的长期效果，且毒副作用的危险性较小。 1.3.1.3 光疗（brightlighttherapy）：光疗（接触日光或其他可购到的灯箱）也已经被用来改善老年人睡眠和昼夜节律问题。这种疗法似乎很有前途，部分证据表明其效果良好。亮光确实有潜在的副作用，包括眼睛疲劳和头痛；正在应用胺碘酮和氢氯噻嗪的病人还可产生光敏作用，是应予注意的问题。 1.3.2 药物疗法：短暂失眠单纯通过注意睡眠卫生，即有可能解决。如果需要催眠药，应给予最低剂量，仅用 23 个晚上即可。短期失眠的第一步通常也是进行睡眠保健教育。行为疗法对短期失眠的效果与药物相当。必要的情况下可附加 7
8、10 个晚上的催眠药；在此期间，催眠药最好间断应用，即 12 夜的良好睡眠后，可停用 1 次。慢性（长期）失眠者需进行更为彻底的临床评价，行为干预有良好的长期效果；如有引起失眠的其他病症或情况，解除这些病症或合适处理影响睡眠的情况后，睡眠也可随之改善。 1.3.2.1 处方药物：当考虑是否处方一种催眠药时，应考虑症状的持续时间、症状的类型（例如是入睡问题还是易醒的问题） 、制剂的特点和价格。 J5苯二氮艹卓类及其相关药物常用（表 2） 。长效苯二氮艹卓类（例如氟西泮）不应用于老年人，因其具有宿醉（daytimecarryover）现象（镇静作用） 、跌倒和骨折等危险。短、中效苯二氮艹卓类可用于
9、老年人，但因对药物的催眠作用可发生耐受性，且停药时失眠有可能发生反跳，故需慎用。这些药物也可增加跌倒的危险，其半衰期在老年人中可延长。可供临床选用的中效苯二氮艹卓类包括劳拉西泮（氯羟安定；lorazepam，Ativan） 、替马西泮（羟基安定；temazepam ，Restoril）和艾司唑仑（三唑氯安定，三唑氮艹卓，舒乐安定，忧虑定；estazolam ，Prosom）（有关细节见表 2） 。 表 2 老年人常用安眠药举例（略） 新型的苯二氮艹卓受体激动剂（也曾将其称之为非苯二氮艹卓类催眠药） ，如唑吡坦（乐坦，思诺思；zolpidem） 、zaleplon、zolpiclone 和 in
10、diplon（FDA 正在予以评价） ，与苯二氮艹卓类相比，作用方式似乎更有益（推测它们作为激动剂作用于GABAA 受体上的苯二氮艹卓部位发挥作用） ，同时副作用也较少，不易产生耐受性，停用后反跳性失眠的发生率较低。另外，它们导致跌倒和呼吸系统抑制的危险性也低于其他催眠药。唑吡坦（血清半衰期 2.5h）可用于入睡困难的病人。早醒的病人，如果在其醒后还有 4 个小时以上的睡眠时间，可于醒后马上给予 Zaleplon（该药J6起效迅速，血清半衰期 1h） 。有报道说，该药无宿醉现象。但不应忘记，这些短效、速效催眠药有导致早醒和白天反跳性焦虑的可能。无论如何，即使应用最新的催眠药处理老年人的慢性失眠
11、，也应十分谨慎。 具有镇静作用的抗抑郁药也常用来作为安眠药。同时患有失眠的抑郁患者，具有镇静作用的抗抑郁药通常于晚间给予。另外，对这样的抑郁患者，有时于白天给予无镇静作用的抗抑郁药，晚上加用低剂量具有镇静作用的抗抑郁药，例如曲唑酮（美舒郁；trazodone）2550mg，以解决睡眠困难问题。这些药物的成瘾性问题似乎低于苯二氮艹卓类，但此种疗法的效果不稳定。抗抑郁药阿米替林有镇静作用，但因其同时具有强烈的抗胆碱作用，故不应用于老年人。 1.3.2.2 非处方药物:非处方安眠药常常含有具镇静作用的抗组胺药，如苯海拉明（苯那君；diphenhydramine） ，或同时含有一种止痛药。苯海拉明及其
12、类似化合物一般不推荐用于老年人，因为它们具有强烈的抗胆碱作用，且随用药的持续会对其镇静作用产生耐受性。对某些老年人来说，睡前单用一剂止痛药，如醋氨酚（扑热息痛，对乙酰氨基酚；acetaminophen,paracetamol ） ，可能是一种安全有效的方法。有些病人于睡前饮酒作为一种“睡前酒”帮助睡眠；虽然乙醇在用后不久确实引起某种程度的催眠作用，但随后可干扰睡眠，实际上有可能使失眠的症状恶化。 J7美拉托宁（褪黑素，松果体素；melatonin）已被用于促进睡眠。一般说来，美拉托宁的体内水平随年龄的增加而降低，阿尔茨海默病患者的体内水平也有下降。美拉托宁缺乏的老年患者，已证明美拉托宁治疗有效
13、。然而，美拉托宁水平的测定并非所有单位都能做到，它在无美拉托宁缺乏的失眠者中的应用尚有争议。另外，美拉托宁的配方尚无统一规定。市场上大肆推销的“脑白金” ，其内可能含有一定量的美拉托宁。总的说来，美拉托宁充其量不过在调节生物节律以及处理飞行时差和其他原因引起的睡眠障碍方面可能有一定作用，广告词中百病皆治的说法其实难符。 2 嗜睡症（白天睡眠过多） 5，6 嗜睡症（白天睡眠过多；hypersomnia,excessivedaytimesleepiness）提示可能存在严重的睡眠障碍。这种过多睡眠并非单纯是各种疾病时可能发生的疲劳或疲倦。白天睡眠过多意味着一种难以抗拒的睡眠要求，不能保持觉醒状态，
14、甚至在入睡后也相当反常。能诱发老年人白天睡眠过多的两种常见疾病是睡眠呼吸暂停和周期性肢体运动障碍。不宁腿综合征虽然与 PLMD 有关，但通常并不表现为白天睡眠过多。 2.1 睡眠呼吸暂停诊断要点： 夜间打鼾、窒息以及呼吸改变；白天睡眠过多；有可能存在晨间头痛和心血管系统并发症；采用多导睡眠描记法可进一步确定诊断。 J82.1.1 概述：睡眠呼吸暂停（sleepapnea）指的是气流停止或明显减少，这种情况可扰乱睡眠。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与咽部结构塌陷有关。 2.1.2 临床表现 2.1.2.1 症状和体征：体重指数（BMI）增加是睡眠呼吸暂停最重要的预言因素，但并非所有睡眠呼吸暂停者都
15、肥胖。其他危险因素包括男性和高龄；据报道，65 岁以上的人群中患病率达40%。部分证据表明，痴呆患者的患病率更高。 白天睡眠过多是 OSA 最常见的主诉。另外，许多病人诉有晨间头痛。配偶或同床者在打鼾、窒息、阻塞和喘息等的转述方面可能极有帮助。 睡眠呼吸暂停的临床后果似乎与睡眠破碎（睡眠剥夺） 、低血氧和高碳酸血症有关。睡眠呼吸暂停伴有心血管疾病，与病态率和死亡率的增加有关。其他不良后果包括认知受损和机动车辆事故的发生率升高。 2.1.2.2 筛查方法：已经提出的睡眠呼吸暂停筛查法有数种。ISNORED失眠、打鼾、无呼吸/夜间阻塞、肥胖（BMI29kg/m2 ） 、恢复体力的睡眠、白天过度睡眠
16、以及药物试验在睡眠实验室研究方面的预言价值有限。该试验在一般群体中的应用需附加其他试验。 J9诊断 OSA 的金标准是夜间多道睡眠描记。根据该睡眠研究描记出的每小时睡眠中呼吸暂停和呼吸不足发生次数计算出呼吸暂停-呼吸不足指数。 当睡眠呼吸暂停可疑时，需要转荐给睡眠专家进行评价。最初诊断不明确或治疗不成功时，部分专家也建议进行多道睡眠描记。2.1.3 治疗：因为所有治疗都与某些后果有关，所以在做治疗决定时，要考虑相关症状的严重程度。非手术疗法包括减肥、避免饮酒和应用镇静药以及睡眠时避免仰卧。调整上下颌和舌头位置的口腔-牙齿装置也可得到。气道持续加压（CPAP）相当有效。部分病人也许感觉 CPAP 不舒适，但 CPAP 有多种，可根据病人的情况加以选择。对于那些 CPAP 无效或
