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1、1老年人早期胃癌的外科治疗【摘要】 目的 探讨老年人早期胃癌的临床病理特征，适宜的外科治疗方式及其预后。方法 对我院自 1995 年 4 月2005 年 4 月 10年间收治的 58 例老年早期胃癌患者临床病理及术后随访资料进行回顾分析。结果 本组手术切除率为 100%，手术死亡率为 0，腹腔及切口感染率为 0，无吻合口漏， 5 年生存率为 98%。58 例中黏膜癌 44 例占 75.9%，无淋巴结转移，黏膜下癌 14 例占 25%，淋巴结转移 2 例，多原发癌 4 例。结论 对老年人早期胃癌多癌灶而言，即使病变较小也应作 3/4 胃切除；癌灶相距远者则应行全胃切除，淋巴结转移，多原发癌及肿瘤
2、侵及黏膜下层是影响预后的重要因素。【关键词】 胃肿瘤 胃切除术 病理学 临床 淋巴转移我院在 1995 年 4 月2005 年 4 月确诊老年人胃癌 564 例，其中老年人早期胃癌 58 例，占同期老年人胃癌总数的 10.3%，现对老年人早期胃癌的临床病理特点，手术方式及预后因素等进行分析。1 资料与方法21.1 一般资料 本组 58 例中男 55 例，女 3 例；年龄 6069 岁39 例，7079 岁 16 例，80 岁以上 3 例。全部病例术前均经胃镜确诊，无明显临床症状者经常规胃镜检查确诊 32 例，占 55%；因各种胃肠道症状（上腹隐痛，饱胀不适，胃纳差，体重下降等）胃镜检查确诊者
3、26 例,占 45%。1.2 手术方法 本组 58 例施行了 61 次手术，1 例早期胃癌行胃段切除，术后半年检查残胃及发现早期癌行全胃切除术，1 例早期胃体癌行胃楔行切除，术后 9 个月检查残胃又发现早期癌而行全胃切除术，1 例胃底贲门部多灶性癌在近端胃切除术后半年，在食管下段又发现早期癌病灶，开胸行食管残胃切除术，手术切除率为100%，手术死亡率为 0，全胃切除率为 6%，近端胃切除率 13%，远端胃切除率为 80%，胃段切除率为 1%。术后外科感染率 0。1.3 淋巴结转移 老年早期胃癌 58 例，共找到淋巴结 261 个，平均每例找到 4.5 个，但仅有 2 例确诊淋巴结转移，阳性率为
4、3.4%，存活均超过 5 年。2 随访及结果58 例老年早期胃癌术后 10 年均获随访，术后 2 年内的患者每半3年进行 1 次门诊随访，随访检查包括血常规、胸片、腹部 B 超及胃镜等；术后 2 年无异常者，以后随访间隔延长至每年复查 1 次，5年生存率为 98%。3 讨论3.1 老年人早期胃癌的治疗 手术治疗仍是老年人早期胃癌的首选方法，但对不具有手术适应证的患者仍应慎重，可选用非手术治疗。有作者主张对胃黏膜癌、隆起型、分化型直径30mm、凹陷型、未分化型直径20mm 者可行胃楔形切除1 。但笔者认为早期胃癌根治手术的关键仍要注意手术的彻底性，尤其应注意胃多发癌灶的存在。本组 1 例早期胃窦
5、癌行胃段切除，术后半年检查残胃又发现早期胃癌癌灶，行全胃切除术；1 例早期胃体癌行胃楔形切除，术后 9 个月检查残胃又发现早期癌，行全胃切除术；1 例胃底贲门部癌行近端胃切除，术后半年食管下段发现早期癌灶，开胸行食管切除术。因此笔者主张针对此类病例仍应行规则性胃次全切除；对多发癌灶，特别是远距离多发癌灶则应行全胃切除。早期多原发癌作为早期胃癌的特殊类型，其检出率与内镜医师的识别能力及病理检查的仔细程度有关，占早期胃癌的 6%10%，但在老年胃癌患者中更为多见。根据本组资料，有 8%为多癌灶，甚至两个癌灶 1 个在贲门，1 个在幽门则行全胃切除术，而楔形切除、胃段切除均难免遗留癌灶，成为影响预后
6、的主要因素。4近年来胃癌手术扩大淋巴结切除即谓 D2、D3 手术方式已趋消退。Eguchi 等对 182 例老年胃癌限制性手术和扩大淋巴结切除术进行比较，发现扩大淋巴结切除术手术死亡率达 10%，而限制性手术仅 2%，从而认为老年人早期胃癌不宜行扩大淋巴结切除术，因为该术式不仅没有改善生存率，而且术后并发症明显增多。笔者认为，对早期胃癌不必施行扩大淋巴结切除即所谓 D2、D3 切除。本组资料表明，早期胃癌淋巴结转移率为 3.4%，淋巴结转移数目一般在 5 个以内，属新的国际抗癌协会 TNM（ UICC-TNM）分期的转移淋巴结 16 个（PN1） 。本组单灶 PN 胃癌均获 5 年以上生存，而
7、多灶 PN1 早期胃癌在术后 2 年左右即复发，表明 PN1 胃癌多灶而有淋巴转移病例行常规胃切除及 D1 淋巴结清扫效果不尽满意。总之，对于老年人早期胃癌制定一个合理的手术方案十分必要，胃癌根治性切除是获得治愈的关键手段，随意扩大或缩小手术范围均是不恰当的。3.2 老年人早期胃癌患者的预后 近年来由于早期胃癌诊断水平逐渐提高，黏膜内癌术后 5 年生存率可达 98%100% ，使绝大多数患者术后获得治愈已是事实。大量临床病理资料分析表明，黏膜癌淋巴结转移率可达 15%20%。因此，评价早期胃癌预后的最主要指标是有无淋巴结转移和肿瘤浸润深度。本组黏膜癌 44 例，均无淋巴结转移；黏膜下癌 14 例，有淋巴结转移 2 例，淋巴结转移率为 15%。改善早期胃癌预后的关键应力争发现早期胃癌的较早阶5段，如黏膜癌中的一点癌、微小胃癌及小胃癌。本组术后病理证实早期多发癌 6.9%，术前胃镜诊断为多发癌仅 1 例，余 3 例均为术后发现。老年多灶癌的产生可能与老年患者多伴有重度萎缩性胃炎及不典型增生有关。对老年早期胃癌患者同时伴有较重不典型增生时内镜检查更要慎重，以防漏掉多癌病灶，从而影响患者的预后。影响本组预后的重要因素为淋巴结转移、多原发癌和肿瘤浸润深度。【参考文献】1 林胜璋，游涛.老年人早期胃癌的外科治疗.中华普通外科杂志，2006，21 （ 2）：128-129.
