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1、急性冠脉综合征的治疗进展 ACS临床分型 ACS NSTEACS UCAD STEACS CK MB 正 CK MB 正 常上限2倍 常上限2倍 STEMI cTnT cTn I cTnT cTn I 0 1ug L 70岁 女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死 PCI CABG史 左心衰竭 低血压 心房纤颤 EF 40 合并机械并发症 合并右心梗死 危险分层 NSTEACS 危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI 低危组 初发劳力型 劳力型 无 1mm 0 1ug L 恶化劳力型 20min 无静止发作 含硝酸甘 油有效 危险分层 NST
2、EACS 危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI 中危组 亚急性静息 静息心绞痛 无 1mm 01ug L 心绞痛 20min 梗死后心绞痛 NSTEMI 硝酸甘 油效果差或无效 近2月有心绞痛发作 48小时内发生 1次静息心绞痛 ACS治疗 STEACS的治疗 再灌注 目标 尽早 充分 持续开通梗塞冠脉 挽 救濒死心肌 保存心功能 降低死亡 率 方法 静脉溶栓 直接PCI 急诊CABG 辅助药物治疗 常用溶栓药物 药物 剂量 用法 90min开通率 UK 150 200万U 30min VD 55 64 SK 150 200万U 60mi
3、n VD 31 55 rtPA 首剂15mg iV 50mg 30min VD 82 87 35mg 60min VD 新型溶栓药物 rPA 重组纤溶酶原激活剂 TNK tPA TNK组织型纤溶酶原激活剂 rSaK 重组葡激酶 特点 高纤维蛋白选择性 半衰期长 出血 副作用少 可静脉冲击量给予 溶栓治疗的绝对禁忌症 v 任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史 v 6月内缺血性卒中史 v 中枢神经系统损害或肿瘤 v 3周内严重创伤 v 1月内胃肠出血 v 已知的出血性疾病 v 主动脉夹层 溶栓治疗的相对禁忌症 v 6个月内有一过性脑缺血 v 口服抗凝剂 v 妊娠或产后1周内 v 外伤性复苏 v 收
4、缩压 180mmHg v 严重肝病 v 感染性心内膜炎 v 活动性溃疡 AMI急性期用药建议 药物 I类 a类 b类 类 证据分级 阿斯匹林150 325mg A 所有无禁忌症 者静脉 阻滞剂 A 所有无禁忌症 者第一天口服 A ACEI 高危者用ACEI A 硝酸酯 A 钙拮抗剂 B 镁 A 利多卡因 B 胸痛 12小时的处理原则 v 一般不溶栓 v 积极抗栓 抗心肌缺血治疗 v 出现下列情况尽早评估血管 持续性胸痛或伴有复发性缺血发作 左心功能不全 EF95 其中达TIMI3级者90 死亡率低 30天死亡率90 静脉硝酸甘油 受体阻滞剂 口服或静脉 口服 受体阻滞剂 静脉注射吗啡 出现疼痛
5、 焦虑 和肺充血 IABP 持续心肌缺血或血流 动力学障碍时 ACEI 高血压 左心功能降低 ACEI 抗血小板治疗 阿司匹林 机制 抑制TXA2受体激活血小板途径 效果 显著降低死亡和心肌梗死50 72 用法 初始服用 300mg 天 长期服用 75 150mg 天 抗血小板治疗 机制 拮抗血小板ADP受体 抑制其聚集 药物 1 噻氯匹定 起效慢 粒细胞下降 用于ACS研究少 2 氯吡格雷 口服2小时起效 不受食 物和制酸剂影响 负荷量300mg 可抑 制血小板聚集率70 氯吡格雷 相关研究 CAPRIE CURE PCI CURE CREDO 结果 1 75mg d VS ASA325mg
6、 d 减少终点 事件 心梗和心血管死亡相对危险分别 26 19 2 7 6 2 服300mg后75mg d ASA75 325 mg d 主要终点相对危险降低20 用药12月内获益持续增加 氯吡格雷 结果 3 在ASA治疗基础上 用药12月 心血管死亡和 MI联合终点相对危险降低31 PCI CURE 4 ASA325mg基础上 PCI前300mg 28天死亡 MI和靶血管重建术相对危险降低18 5 术前 6 24h给药 则降低38 6 服药12月 VS 1月 联 合终点相对危险降低27 氯吡格雷 结论 无论是否行PCI 对ACS患者应在 ASA治疗基础上加用氯吡格雷 并 持续用12个月 GP
7、 b a受体拮抗剂 机理 阻断血小板聚集的最终通路 阿昔单抗 Abciximab 单克隆抗体 血浆半衰期1 0min 生物半衰期数天 应用 静脉输注12 24小时 整合素 Eptifibantide 肽化合物 半 衰期1 5小时 输注20 72小时 替罗非班 Tirofiban 非肽类化合物 半衰期1 5小时 输注36 96小时 GP b a受体拮抗剂 目前主张用于PCI 术前开始使用 术后 用12 96小时 阿昔单抗增加出血 减少 血小板 未行PCI的ACS 益处不确切 不推荐使 用 抗凝治疗 肝素 机制 肝素 抗凝血酶 凝血酶复合 物 具有抗 a和 a活性作用 临床试验结果 降低死亡和MI
8、发生率 降低相对危险度23 用法 5000U iv 700 1000U h VD APTT 正常的1 5 2 5倍 抗凝治疗 低分子肝素 机制 抑制 a强于 a a a2 1 4 1 特点 半衰期长 皮下注射生物利用度好 与血浆蛋白结合率低 根据体重调 整剂量无需监测凝血指标 血小板 减少和出血并发症也少 低分子肝素 临床试验结果 重要的试验 FRAXIS FRIC ESSENCE TIMI b 结论 1 对NSTEACS 在预防死亡 MI 再 发心 绞痛方面疗效等于或优于普通肝素 2 应用方便 不需监测凝血指标 可皮下注 射 3 用药5 7天 延长给药无额外受益 且出血 率增加 4 何种低分
9、子肝素为优 尚无定论 调脂治疗 他汀类药物的调脂作用 改善内皮细胞功能 抑制平滑肌细胞及巨噬细胞增 殖 减少斑块处的炎症反应 结果 稳定斑块 临床试验结果 LIPID UA亚组 普伐他汀降低总死亡率26 PTT 普伐他汀早期应用降低致死性心梗 再 发心绞痛 住院死亡率分别为14 32 14 L CAD 发病6天开始用药 6 12月造影 管 腔直径增加 PAIS LAMIL MIRACL等试验 ACS早期甚至诊断数小时后用他汀类药物 显 著降低随访期心血管事件 常用药物及推荐剂量 ACS患者越早应用他汀类药物越好 洛伐他汀 10 80mg d 普伐他汀 10 80mg d 辛伐他汀 10 80m
10、g d 氟伐他汀 10 80mg d 阿托伐他汀 10 80mg d NSTEACS 冠脉造影表现 无严重狭窄 10 20 单支狭窄 30 35 多支病变 40 50 左主干狭窄 4 10 其他 微血管功能障碍 冠脉造影的指征 充分药物治疗仍有缺血症状发作 临床表现危重 心衰 心律失常 无创检查高危 EF0 35 大面积前壁或多发核 素充盈缺损 曾有PCI或CABG史 拟诊变异型心绞痛 目前多主张在强化抗凝 抗血小板治疗12 48 小时进行 CAG LM 严重多支病变 局限病变 弥漫远端 无明显病变 心功能不全 病变 急诊 择期PCI PCI 不宜PCI 预后良好 CABG 或CABG 或CABG 小结 对于NSTEACS 冠脉造影评价血管病 变是有益的 在充分抗凝 抗血小板治疗的基础上 介入干预优于药物保守治疗 是否选择血管重建治疗以及选择何种血 管重建治疗 结合临床和血管病变情况 对受益和风险作出综合评估
