腹部实质脏器创伤的 CT表现及严重度评估 主要内容 腹腔实质脏器创伤基本病变的CT表现 美国创伤外科协会 American Association for the Surgery of Trauma AAST 实质脏器创伤分级系统 腹部实质脏器创伤CT分级系统 延迟并发症的CT表现 创伤后CT随访 第一部分 肝脏创伤 流行病学调查 多发伤中肝脏损伤1 8 全身CT调查 肝脏损伤高达25 钝性肝脏损伤的死亡率 4 1 11 7 血液动力学稳定患者 首选非外科治疗 非外科治疗总体成功率85 94 肝脏创伤从手术探查 非外科治疗 CT的应用和介入放射学的发展 一 钝性肝脏损伤的CT特征 直接征象 撕裂 被膜下及实质血肿 活动性出血 肝静脉损伤 间接征象 门静脉周围低密度征 下腔静脉扁平征 1 撕裂 线状或分枝状低密度影 表浅撕裂 深度3cm 多发线状及分枝状低密度影鹰爪征 延续至肝门区 胆道损伤 肝裸区损伤 多发撕裂 实质血肿延伸至肝裸区 VII段 导致腹膜后血肿 围绕下腔静脉 伴右侧肾上腺血肿 2 血肿 被膜下血肿 椭圆形 低密度 肝被膜与实质之间 鉴别 与游离腹腔积血鉴别 多发被膜下血肿 多灶性实质血肿 实质血肿或挫伤 灶性低密度 界限不清 形态不整 肝脏左叶内侧段实质血肿 右侧膈下间隙腹腔积血 急性血肿 非增强CT呈高密度 CT值40 60HU 周围有低密度环 3 活动性出血 增强CT动脉期灶性高密度 动脉出血对 比剂溢出 A 增强CT动脉期对比剂溢出于巨大血肿内 B 微导管右肝动脉造影显示对比剂经右肝上动脉分支溢出 AB A 增强CT动脉期右肝实质血肿内高密度对比剂溢出 B 腹腔动脉造影显示右肝动脉分支活动性出血 AB 活动性出血与血凝快的鉴别 动脉出血CT值91 274HU 平均155HU 血凝快CT值28 82HU 平均54HU AB 活动性出血类型 肝脏实质血肿内局灶性对比剂溢出 流入周围间隙 喷射征 AB C 活动性出血的临床意义 进行性生命威胁的指征 提示需要外科手术或介入治疗 增强CT价值十分重大 4 主肝静脉损伤 肝脏撕裂或血肿延伸至一支或多支主肝静脉 或下腔静脉 生命威胁 外科治疗的指征 肝静脉损伤 肝撕裂延伸至下腔 静脉 右肝静脉截 断 血液围绕下腔 静脉 5 门静脉周围低密度征 表现为平行于门静脉及其分支的低密度影 血液渗入门静脉周围结缔组织 或门静脉周围淋巴管扩张 门静脉周围低密度征而无肝实质损伤 是保守治疗 的指征 增强CT显示围绕门 静脉及其分支的低密 度影 撕裂累及肝门 区 显著扩张的下腔静脉 提示补液过度 6 下腔静脉扁平征 肾平面以下前后径 1 4左右径 且无外压所致 血容量不足 液体复苏不足 休克 提示 保守治疗可能无效 部分需要介入治疗 右肾静脉平面以 下下腔静脉扁平 征 箭 支持血容 量不足或休克 活动性出血 腹 膜腔 箭头 二 肝脏创伤CT分级系统 放射科医师熟悉器官创伤CT分级系统 l 临床治疗的需要 l 临床研究的需要 l 与外科医师沟通的需要 美国创伤外科协会 AAST 肝脏创伤分级量表 级别 损伤 标准 血肿 撕裂 被膜下 10 肝表面积 被膜撕裂 深度 1cm 血肿 撕裂 被膜下 10 50 肝表面积 肝实质内 直径 10cm 被膜撕裂 深度1 3cm 长度50 肝表面积或正在发展 破裂的被膜下血肿伴活动性出血 实质内血肿 10cm或正在发展 被膜撕裂 深度 3cm 血肿 撕裂 破裂的实质血肿伴活动性出血 累及一个肝叶25 75 或单个肝叶1 3个肝段 撕裂 血管 累及 一个肝叶75 或单个肝叶3个以上肝段 主肝静脉损伤 血管血管撕脱 Grade I 肝右后叶脏局灶被膜撕裂 箭 肝周小血肿 血肿 撕裂 被膜下 10 肝表面积 被膜撕裂 深度 1cm Grade II 肝脏 3cm撕裂 肝肾隐窝积液 肝包膜下血肿 肋骨骨折 血肿 撕裂 被膜下 10 50 肝表面积 肝实质内 直径 10cm 被膜撕裂 深度1 3cm 长度50 肝表面积或正在发展 破裂的被膜下血肿伴活动性出血 实质内血肿 10cm或正在发展 被膜撕裂 深度 3cm 右肝包膜下血肿伴活动性出血 肝脏 3cm深度撕裂 活动性出血 AB 血肿 撕裂 破裂的实质血肿伴活动性出血 累及一个肝叶25 75 或单 个肝叶1 3个肝段 Grade IV 破裂的实质内血肿伴活动性出血 大量腹腔积血 右叶多发撕裂 实质破裂大约50 AB 撕裂 血管 累及 一个肝叶75 或单个肝叶3 个以上肝段 主肝静脉损伤 Grade V 大范围肝实质血肿及撕裂 累及 整个肝右叶和左叶内侧段 深部肝撕裂累及主肝静脉 左 中肝静脉不连续 箭 提示损伤 手术证实 AB 基于CT肝脏损伤分级系统存在的问题 AAST分级量表一些标准不能被CT评价 CT分级与手术发现存在偏差 CT分级一般 低估 血液动力学指标还是外科干预的最好指标 为了临床研究和与外科医师交流 放射科医 师应该熟悉CT肝脏创伤分级系统 延迟并发症的CT特征 定义 是指创伤48小时以后发生的并发症 一些并发症发生在几周 几月以后 发生率 5 23 类型 迟发性出血 脓肿 创伤后假性动脉瘤 胆道并发症 胆道出血 胆汁瘤 胆汁性腹膜炎 初诊CT显示多发肝脏撕裂及血 肿 一月后突发右上腹症状 随访CT显示实质损伤好转 但可 见迟发性肝包膜下血肿 迟发性出血 AB 肝脓肿 AB C A 右肝动脉分支损伤活动性 出血 行栓塞治疗 B 3周后CT复查显示含多发 气泡的肝脓肿 行经皮导管引 流 抽吸脓液 C X线摄影显示脓腔和右肝 动脉栓塞的弹簧圈 A 肝顶部IV级损伤 行保守治 疗 B 3周后CT复查显示膈下脓肿 行经皮导管引流 抽吸脓液 C 28天后CT复查显示脓液完 全排除 脓腔基本消失 AB C 膈下脓肿 A 肝左叶内侧段巨大血肿 行保守治疗 B 2周后CT复查显示血肿内 假性动脉瘤 C 腹腔动脉造影显示假性动 脉瘤起自左肝动脉 AB C 创伤后假性动脉瘤 创伤后20天 患者大量呕血 A 增强CT创伤肝组织内结节 状高密度 B DSA显示右肝动脉上段分 支假性动脉瘤 C 栓塞后造影 病变消失 呕 血完全控制 AB C 创伤后胆道出血 A 增强CT显示肝右叶及左叶 内侧段多发撕裂及血肿 B 26天后随访显示假性动脉 瘤及胆汁瘤 行介入栓塞及经 皮穿刺引流 C X线片显示胆脂瘤内导管 假性动脉瘤已栓塞 AB C 创伤后胆汁瘤 A 初诊增强CT显示挫伤组织内多灶性对比剂溢出 B 5周后CT随访显示腹腔大量积液 腹膜轻度增厚 抽吸证实为 腹腔内胆汁及胆汁性腹膜炎 1月后患者死于败血症和急性肾功 能衰竭 胆汁性腹膜炎 AB CT在肝脏创伤随访中的作用 监测保守治疗预后情况 检测延迟并发症 低级别损伤无需随访 无症状情况 IV或V级损伤理想的随访时间 7 10天 CT随访的临床标准 右上腹痛 黄疸 发热 贫血 黑便 第二部分 脾脏创伤 Galen称脾脏是一个 很神秘的器官 二 十世纪四十年代以前 人们普遍认为脾脏对机 体来说 是可有可无的器官 脾损伤以后 几 乎毫无例外将脾切除 然而 五十年代以后 随实验技术的改进和临床经验的积累 才逐步 认识脾脏对机体的作用 它对机体的免疫功能 尤其具有举足轻重的作用 一 脾脏创伤的机制 脾脏实质脆弱 受外力极易损伤或破裂 脾脏是腹部最易受损的器官 40 任何脾脏损伤可能致使严重的内出血或休克 一些感染性疾病 如传染性单核细胞增多症 脾 脏增大 增加其损伤的风险 脾破裂分为3种类型 中央破裂 被膜下破裂 真性破裂 三 脾脏创伤的CT特征 撕裂 包膜下和实质血肿 活动性出血 腹腔积血 血管损伤 脾脏撕裂伤 男性 15岁 摩托车刹车时创伤 脾切除后康复 脾脏实质血肿 机动车碰撞伤 保守治疗康复 脾脏包膜下血肿 稍低密度影 脾脏压迹 脾脏包膜下血肿 稍高密度影 脾脏压迹 脾脏周围积血 稍高密度影 脾脏无压迹 腹腔积血 右上象限 外科手术 指征 膈结肠韧带 左结肠旁沟 盆腔 脾脏损伤出血 男性 30岁 殴打伤 脾门区撕裂伤 腹腔大量积血 活动性出血 外科手术的指征 对比剂溢出 团片状高密度区 CT值 85 350Hu 脾脏损伤中发生率17 7 脾脏损伤活动性出血 对比剂溢出 男性 18岁 机动车事故 术中发现2L失血 四 脾脏创伤CT分级系统 美国创伤外科协会 AAST 脾脏创伤分级量表 级别 损伤 标准 血肿 撕裂 被膜下 10 脾表面积 被膜撕裂 深度 1cm 血肿 撕裂 被膜下 10 50 脾表面积 脾实质内 直径50 脾表面积或正在发展 破裂的被膜下或实质内血肿 实质内血肿 5cm或正在发展 被膜撕裂 深度 3cm或伤及叶间血管 撕裂伤及25 以上的段或脾门血管 撕裂 血管 完全破碎 脾门血管完全损伤 脾脏血供中断 Grade I 脾脏下叶被膜撕裂 1cm 箭 周围少量积血 保守治疗 平稳康复 血肿 撕裂 被膜下 10 脾表面积 被膜撕裂 深度 1cm Grade I 脾脏被膜下血肿 箭 10 脾表面积 保守治疗 平稳康复 血肿 撕裂 被膜下 10 脾表面积 被膜撕裂 深度 1cm Grade II 脾实质血肿 箭 直径 4cm 无被膜撕裂 阔韧带左侧卵巢动脉分支出血 持续性失血 手术治疗 血肿 撕裂 被膜下 10 50 脾表面积 脾实质内 直径 5cm 被膜撕裂 深度1 3cm 未伤及叶间血管 Grade II 脾脏被膜下血肿 箭 30 40 脾表面积 保守治疗 平稳康复 血肿 撕裂 被膜下 10 50 脾表面积 脾实质内 直径 5cm 被膜撕裂 深度1 3cm 未伤及叶间血管 Grade II 脾门区2cm撕裂 箭 手术治疗 血肿 撕裂 被膜下 10 50 脾表面积 脾实质内 直径50 脾表面积或正在发展 破裂的被膜下或实质内血肿 实质内血肿 5cm或正在发展 被膜撕裂 深度 3cm或伤及叶间血管 Grade III 脾脏上极撕裂 箭 术中脾脏撕裂6cm 腹腔积血约1L 脾脏切除 血肿 撕裂 被膜下 50 脾表面积或正在发展 破裂的被膜下或实质内血肿 实质内血肿 5cm或正在发展 被膜撕裂 深度 3cm或伤及叶间血管 Grade III 多发实质内撕裂 被膜下血肿 脾切除 失血300mL 血肿 撕裂 被膜下 50 脾表面积或正在发展 破裂的被膜下或实质内血肿 实质内血肿 5cm或正在发展 被膜撕裂 深度 3cm或伤及叶间血管 撕裂伤及 25 的段或脾门血管 Grade IV 多发撕裂导致较大范围血供中断 脾切除术 撕裂 血管 完全破碎 脾门血管完全损伤 脾脏血供中断 Grade V 脾脏破碎 大量腹腔积血 局部高密度为活动性出血 脾切除术 撕裂 血管 完全破碎 脾门血管完全损伤 脾脏血供中断 Grade V 脾脏无血流灌注 脾周高密 度 短箭 提示活动性出血 左肾挫伤 长箭 延迟并发症的CT特征 定义 是指创伤至少48小时以后发生的并发症 假性囊肿 脓肿 假性动脉瘤 迟发性破裂 钝性脾脏创伤行脾动脉栓塞后 6周 邻近腹腔内脓肿形成 脾损伤后并发脾脏脓肿 轻微创伤后持续性腹痛1周 CT显示脾实质血肿伴多发气泡影 CT在脾脏创伤随访中的作用 CT随访可以用于评价愈合情况 伤后6周 50 的脾脏损伤可完全愈合 所有不同程度脾脏损伤在3个月完全愈合 CT随访不影响损伤的临床治疗和后果 因此不推荐CT用于脾脏损伤的随访观察 第三部分 肾脏创伤 一 肾脏创伤的机制 泌尿系创伤占腹部创伤的3 10 最常见是肾脏 绝大多数继发于其它腹部脏器损伤 95 98 的孤 立性肾脏损伤比较轻微 可以自愈 常见致伤机制 钝性创伤 80 90 减速或挤压伤 肾实质或 血管蒂 机动车事故 其它包括冲击 打架 体育运动 直接打击胁腹部 腹部 穿透性创伤 枪弹伤 刺伤 医源性 肾实质 排泄 系统 血管结构 腹膜 二 临床特征 肾损伤 95 血尿 肉眼血尿提示严重肾损伤 输尿管撕裂 血管损伤 肾盂输尿管结合部撕裂 可不出现血尿 血尿的程度与肾损伤的程度无相关性 钝性创伤支持肾脏CT检查的临。