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1、1结节性甲状腺肿的诊治进展【摘要】结节性甲状腺肿是甲状腺的多发性良性病变。因其具有一定的恶变率和复发率，故其诊断治疗及术后复发的预防显得尤为重要。手术仍为首选的治疗方式。目前手术切除范围有逐步扩大的倾向，同时微创手术等新治疗途径也越来越受到重视。 【关键词】甲状腺肿结节性进展 结节性甲状腺肿是由于患者长期处于缺碘或相对缺碘以及致甲状腺肿物质的环境中，引起甲状腺弥漫性肿大，病程较长后，滤泡上皮由普遍性增生转变为局灶性增生，部分区域则出现退行性变，最后由于长期的增生性病变和退行性病变反复交替，腺体内出现不同发展阶段的结节1。结节性甲状腺肿是一种常见甲状腺良性疾病，多见于中年女性。由于体内甲状腺激素
2、相对不足致使垂体 TSH 分泌增多，导致甲状腺反复增生，伴有各种退性性变，最终形成结节2。有两种情况：一种无甲亢表现；另一种发生甲亢。发生甲亢的多结节性甲状腺肿称为毒性多结节性甲状腺肿。近年来，甲状腺疾病在外科的就诊率明显上升，其中以结节性甲状腺肿（以下简称结甲）居首位3。下面对结节性甲状腺肿的诊治进展阐述如下。 1 病因 甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致4。致甲状2腺肿物质包括某些食物、药物、水源污染、土壤污染及环境污染等；碘缺乏地区有甲状腺肿伴结节性甲状腺肿流行
3、；放射性损伤可以致癌，但应用 131 碘治疗后数十年经验与统计证明，放射性碘 131 治疗的主要副作用不是致癌，而是甲状腺功能低下，尤其是远期功能低下5。在某些多结节性甲状腺肿患者的 TGA 及 TMA 检测中发现有 54.7%的阳性率，单结节阳性率为 16.9%。结节性甲状腺肿患者有先天性代谢性缺陷，导致甲状腺肿代偿性增生过度。环境中缺少硒、氟、钙、氯及镁等微量元素的摄入等。总之，结节性甲状腺肿发病机制比较复杂，目前仍不确切，有待研究6。 2 诊断 甲状腺结节多为良性结节，可单发也可多发，有的有内分泌功能，临床上称结节性甲亢，有的无内分泌功能即为一般结节性甲肿，有的功能减退，应考虑为甲状腺肿
4、瘤的可能7。单纯性结节性甲状腺肿一般诊断不难，病史较长，多无压迫症状，一般临床表现正常，试用甲状腺制剂治疗时其甲状腺组织可有不同程度的缩小。最后诊断应依靠病理检查才能明确甲状腺结节性质，仅依靠一般病史、体检、化验或放射性核素检查都不 100%对恶性结节作出判断与诊断8。 2.1 实验室检查：甲状腺激素测定：一般的实验室检查对确定结节性甲状腺肿并无多大帮助，因为甲状腺激素水平通常是正常的，所以不能作为标志9。但都应进行甲状腺功能检查，如T3、T4、FT3 、FT4 、 TSH、PBI 及血清甲状腺球蛋白等。某些恶性3甲状腺结节患者其甲状腺功能可有改变，晚期多有甲状腺功能低下。某些良性病变的甲状腺
5、球蛋白水平可以升高，如 Graves 病、非毒性甲状腺肿、桥本病或亚急性甲状腺炎等10。对于甲状腺结节来说，测定甲状腺球蛋白也无多大评价。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤，其甲状腺功能水平可以升高，出现甲亢症状。TRH 兴奋试验，其 TSH 水平对 TRH 无反应11。 2.2 甲状腺 B 超临床上检查甲状腺 B 超可以明确甲状腺结节为实质性或囊肿性，诊断率达 95%。伴有囊肿的甲状腺结节多为良性结节，可用抽吸治愈或缩小结节12。实质性结节者还应进行甲状腺扫描或穿刺病理检查等。具有高分辨力的超声图像检查可以分析结节 1mm 病灶，临床上认为单结节者，常可发现为多结节，接近于尸检所见，大多数囊肿
6、病变并非真正囊性，而是具有实性组织的病变，并能显示混合性回声波群13。 2.3 放射性核素显像检查常用的甲状腺扫描有核素 131 碘和99mTc 即 131 碘扫描 99 锝扫描。甲状腺结节对碘的摄取能力不同，图像不同而分类，99mTc 可象碘一样被甲状腺所摄取，但不能转化。恶性结节不能摄取碘，恶变区将出现放射稀疏区，根据其摄碘能力，可分为无功能的冷结节，正常功能的温结节和高功能的热结节。放射性核素或 99mTc 扫描的缺点是不能完全区分良性或恶性结节，而仅是一初步判断分析14。有报告1522 例应用放射性核素扫描患者，不论其甲状腺功能如何，全部进行手术治疗，结果有冷结节占 84%，温结节 1
7、0.5%，热结节 5.5%，其中 16%的冷结节，9%4的温结节及 4%的热结节为恶性结节，因此，冷结节的恶性度最大，但其中多数仍为良性结节病变，热结节的恶性度虽小，但其中也有恶性结节病变16 。近年来，还开展了应用 75 硒- 硒蛋氨酸作为示踪剂的甲状腺正相扫描法，与正常甲状腺组织比较，其恶性结节病变区内有更多的细胞分裂，更高的细胞密度，病灶处出现正相图象17。经 131 碘或 99mTc 扫描为冷结节者，又经 75 硒-硒蛋氨酸扫描呈正相显影，其恶性结节病变可能性多为 50%以上。应用Americium-241 荧光扫描技术，可通过间接测量碘容量来鉴别良性结节与恶性结节，它比 131 碘和
8、 99mTc 扫描更为敏感有效，但也出现假阳性。此外，目前还有用核磁共振，干板 X 线照相术，电子放射照片及温度记录器等检查法，均有待进一步应用18。 2.4 甲状腺穿刺组织病理检查应用细针针吸活检术检查，对甲状腺结节的诊断有一定价值，比较安全19。穿刺结果有助于手术治疗指征，其细胞学准确度达 50%97%。但也可取样有误，特别是有囊性变患者及结节较小者，如小于 1cm 的病变，穿刺准确度可有困难。细针活检不能确定，还可用粗针再穿刺活检，其结果可能更加准确20 。但穿刺针进入恶性结节癌肿以后，可将癌细胞扩散为其害处，应特别注意。为了术前明确结节性质，也可采用开放性甲状腺组织活检，以利全面分析2
9、1。 3治疗 一般单纯性结节性甲状腺肿，无论是单结节及多发性结节，如果是温结节或冷结节都可试用甲状腺制剂治疗22。给甲状腺粉(片)54080mg，每天分为 12 次口服。或用左甲状腺素钠(L-T4)片，每次 5075g，每天 12 次即可。治疗后肿大结节缩小者可继续使用至完全消失，治疗后结节不消失者，应采用切除甲状腺结节治疗，治疗期间应观察甲状腺功能变化23。对热结节有功能自主性者也应采取手术治疗为主，术后也要观察甲状腺功能变化。临床上有切除甲状腺腺瘤 10 余年者，仍然复发，可再次手术治疗 24。冷结节中少数为甲状腺发育不全，可试用甲状腺制剂治疗 46 个月，如结节缩小，可免于手术治疗，如结
10、节不缩小，反而增长迅速，累及周围组织，应考虑为恶性癌肿，争取尽快手术治疗。 手术治疗往往彻底清扫，术后经常有甲状腺功能减退，必须以甲状腺激素终身替代治疗。并有防止复发的可能性。预后：有人主张不论结节性质如何，年龄与性别如何，甲状腺结节均有恶性结节的可能，发病率为 5% 20%，所以主张应以手术治疗为主，尤其是冷结节患者应尽早手术，避免他处转移25。4 术后预防复发 结节性甲状腺肿由于其特殊病理特点，表现弥漫性多发结节，而手术是一种局部治疗方法，不允许对结节性甲状腺肿采用甲状腺全切除术，只能采取部分切除术，因此无法消除隐蔽性结节26。另外发甲状腺结节的诱因没有消除，现代医学一般认为27，结节性甲
11、状腺肿跟遗传、体质因素、居住地区、饮水、食物都有影响，那么，在这些影响没有消除的情况下，单纯手术并不能改善结节性甲状腺肿病人身体内部环境，治标而不治本，一旦有诱因甲状腺结节还会再长出来的。最后，结节性甲状腺肿手术后切除部分或大部分6甲状腺后，身体内甲状腺激素减少，垂体的 tsh 就会升高，促使剩余的甲状腺增大来代偿切除的甲状腺组织，剩余的甲状腺在升高的tsh 作用下，会进一步大，就会产生结节或肿块，所以主张甲状腺手术后的病人应该服用甲状腺激素 12 年，以后逐渐减量，有利于防止手术后结节性甲状腺肿复发28。 参考文献 1LawrenceWJr,KaplanBJ.Diagnosisandmana
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