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1、心胸血管外科,主动脉夹层护理查房,患者基本信息,姓名:唐*性别:男年龄:30岁科别:心血管外科1病区床号:74床,病史介绍,既往史:既往高血压病史,否认外伤史,否认手术史,否定药物及食物过敏史。,病情介绍,主诉:突发胸背部疼痛一天余现病史:患者于昨日上午10时突发胸背部剧烈疼痛,伴大汗淋漓,无明显恶心、呕吐、腹痛、头晕等不适。急送往我院,行CTA检查提示:主动脉夹层动脉瘤(Debakey III型)。予以降压等对症治疗,背部疼痛有所好转,为求进一步治疗,今来我院,门诊以“主动脉夹层动脉瘤”收入我科。自起病以来,患者精神较差,睡眠可,进流食。大便未解,肛门排气一次,体力下降,体重90kg。,体格
2、检查,查体: T 37.6 P 88次/分 R 22次/分 BP 187/116mmHg 神志清楚,心率未见明显异常,心音未见明显异常,杂音未见明显异常。胸肺听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常,腹部触诊未见明显异常,压痛及反跳痛未见明显异常,腹部包块未见明显异常,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及。肾脏未触及。,专科及辅助检查,专科检查:胸部CT:胸6前缘欠光滑,骨质增生所致。腹部略膨隆,无明显压痛、反跳痛。肠鸣音尚可。下肢皮肤温度颜色可,足背动脉搏动可及。辅助检查:我院院CTA提示:主动脉夹层动脉瘤(Debakey III型),术前诊断及诊断依据,主动脉夹层( III型)
3、高血压3级,极高危组,手术方式,主动脉腔内隔绝术,疾病概述,定义:主动脉夹层动脉瘤,也称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤。是由于不同原因造成主动脉内膜破裂,在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离,形成双腔主动脉,或主动脉瘤样扩张。从而导致一些包括撕裂样疼痛的表现。发病途径:一是主动脉滋养血管压力升高,破裂出血导致主动脉内层分离;二是由于主动脉内压升高,特别是老年人的主动脉弹性低,内膜破裂,血液从破入口进入,使内膜分裂、积血而成血肿。,该病多见于男性患者,90%伴有高血压,发病年龄多在40岁以上。是最严重的血管疾病之一,大多患者在急性期死亡,如不治疗,48小时内死亡率75%,1周内死
4、亡率在90%,近年来随着该病的诊断及治疗方法的进展,3个月内死亡率已降至25%35%,5年生存率可达50%以上。,病因,1)遗传性疾病 这里主要是指一些可以引起结缔组织异常的遗传性疾病。Marfan综合症(马凡综合症)、Turner(特纳)综合症和Ehlers Danlos(埃-当)综合症均易发生主动脉夹层动脉瘤。 2)先天性心血管畸形 先天性主动脉缩窄的病人易发生主动脉夹层,其夹层的发病率是正常人的8倍。 3)高血压 主动脉夹层动脉瘤患者80合并有高血压4)特发性主动脉中膜退行性变化5)主动脉粥样硬化 6)主动脉炎性疾病 :巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、肾性胱氨酸病等7)损伤 外力撞击引起的
5、主动脉夹层动脉瘤。8)妊娠,分型,DeBakey 教授根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 : I 型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围超越主动脉弓,直至腹主动脉,此型最为常见; II型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓; III型:原发破口位于左锁骨下动脉开口远端,根据夹层累及范围又分为IIIa,IIIb。IIIa型:夹层累及胸主动脉。IIIb型:夹层累及升主动脉、腹主动脉大部或全部。少数可累及髂动脉。,真性 假性 夹层,临床表现,症状:,1、胸痛90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛,呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛,病人往往不能忍受,此时大汗淋漓,含服
6、硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。2、高血压 患者因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低或者增高,如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压,起病后剧痛使血压更增高。 3、休克病人出现面色苍白,大汗,精神紧张或晕厥,四肢末端湿冷,但血压多能维持高血压范围或略有下降,这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。,4、胃肠道症状若夹层波及主动脉远端,病人可有腹痛,呕吐,呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致。 5、精神神经系统症状主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉,可造成脑或脊髓缺血,引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、
7、视力与大小便障碍。 6、肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉,或髂总动脉并压迫其开口处所致。 7、其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状,如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等,主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差异,因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查。DeBakeyI 型和II型主动脉夹层患者如无名动脉受累,则右上肢血压低于对侧,脉搏减弱。DeBakeyIII型累及左锁骨下动脉开口时,左上肢血压低于对侧,脉搏减弱。下肢血压下降,足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心
8、排。,体征:,诊断依据,胸部X片血管超声CT/MRICT强化造影金标准:血管造影、数字减影,治疗原则,1.保守治疗:降压、镇痛等对症处理。2.手术治疗3.介入治疗,胸部夹层动脉瘤腔内支架术前、术后,护理诊断,1、疼痛:与动脉缺血、夹层形成有关2、活动无耐力:与急性疼痛、血压过高有关3、组织灌注量改变:与血液涡流、血管真腔狭窄有关4、恐惧、焦虑:与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关,护理诊断,5、潜在并发症:有血管破裂出血(与原发病及血压控制不佳有关)、血栓形成以及栓塞的危险(与血管内膜受损,血液湍流有关)6、有便秘的危险 :与绝对卧床休息有关7、知识缺乏:缺乏疾病知识及康复知识,护理
9、措施,1)控制血压:防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对卧床休息,避免情绪激动。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测,同时给予心电监护、氧饱合度监测。每15 min记录1次,平稳后1 h记录1次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管,由小剂量开始,0.51 g(Kgmin)微量泵持续泵入。2)解除疼痛 :适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射,必要时46 h重复一次。协助患者采取舒适的体位,创造安静、整洁、空气清新的病房环境,根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐,增加家属的陪伴,轻柔有节律的按摩,转移注意力,使患者情绪放松。3)持续低流量吸氧:术前根据情况给予营养支持及对症治疗,做好相应护理。,4)组织灌注不良
10、护理 :在夹层形成过程中,主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞,血流受影响。引起相应组织缺血,灌注不良。每4 h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱,判断有无组织灌注不良。监测每小时尿量,每12 d检验尿常规、肾功,必要时行肾功能替代治疗。5)饮食护理 :疼痛剧烈时暂禁食,疼痛缓解时给予流质饮食,血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食,根据患者口味提供易消化食物,少量多餐6)心理护理 :根据患者的性格、人格特征、受教育程度、理解能力,给予针对性的心理疏导和关怀。,下病房查看病人,护理诊断,1.潜在并发症:出血,与肢体制动无效、抗凝过度有关2.潜在并发
11、症:感染,支架植入有关3.有皮肤完整性受损的危险:与肥胖、长期卧床有关4.有废用综合症的危险:与肢体制动,长期卧床有关,护理措施,1)肢体血供的观察及护理:术后应监测患者上、下肢的血压、桡动脉及足背动脉搏动、肢体感觉、皮肢颜色及温度。2)预防下肢静脉血栓形成及废用性萎缩:术后取平卧位制动24 h,24 h后床上轻微活动,72 h后可酌情下床活动。卧床期间定时给患者按摩下肢肌肉,协助患者进行肢体被动及主动功能锻炼。密切观察下肢皮肤颜色及温度、足背动脉搏动,有无肢体麻木、疼痛等症状,如出现栓塞应给予溶栓治疗。3)防止出血:由于术中应用肝素,应严密观察切口渗血情况,有无血肿和瘀斑,肱动脉穿刺口加压包
12、扎止血,股动脉切口处lkg砂袋压迫4h,术侧下肢平伸制动24h,发现敷料浸湿及时更换,并通知医生予以相应处理。,4)预防感染:术后常规使用抗菌素。病人术后由于支架的植入可出现异物反应,出现高热。应严格观察体温变化,每4h测体温1次,如有体温异常应缩短间隔时间。如病人出现高热应注意观察有无感染发生,注意病人有无胸痛、胸闷或腹痛现象。病室每日进行空气消毒,限制家属探视。5)抗凝治疗护理:观察有无抗凝过量现象,如出血、凝血时间延长等。,出院指导,(1)指导患者出院后以休息为主,活动量要循序渐进,注意劳逸结合; (2)嘱低盐低脂饮食,并戒烟、酒,多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物,以保持大便通畅; (3)指导患者学会自我调整心理状态,调控不良情绪,保持心情舒畅,避免情绪激动; (4)按医嘱坚持服药,控制血压,不擅自调整药量; (5)教会患者自测心率、脉搏,有条件者置血压计,定时测量; (6)定期复诊,若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊; (7)患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持,指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。,讨 论,Thanks For Listening,