《CRRT在临床上的应用officexx知识课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CRRT在临床上的应用officexx知识课件（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、CRRT在临床上的应用officexx知识课件 CRRT在临床上的应用前言?连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一?广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域?新技术的问世进一步扩大临床适用范围?是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施什么是CRRT?Continuous Renal Replacement Therapy?连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，目前全世界有30的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。 4,0002,000定义CRRT isany extracorprealblood purificattiontherapy intendedto
2、substitutefor impairedrenal functionover anextended periodof timeand appliedfor oraimed atbeing appliedfor24hours/day.?CRRT是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 ?1960年,Scribner等人提出CRRT?1977年,Kramer等人将CRRT应用于临床?79Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者（Colgne）?84年,召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可?1995年，第一届国际
3、性CRRT学术会议在圣地亚哥召开?xx年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出一下观点Emerging strategiesin themanagement ofsepsis,Multi-organ failureand acuterenal failure?xx年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出MOST的概念CRRT的发展史CRRT原理与机制弥散对流吸附500500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗现代CRRT常用治疗模式?SCUF-缓慢连续超滤?CVVH-连续静静脉血液滤过?HVHF高容量血
4、液滤过?D-连续静静脉血液透析?FD连续静静脉高通量透析?CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过?HP血液灌流?TPE血浆置换?。 Aess Return Effluent H F SCUF缓慢持续超滤Aess ReturnEffluent Replacement+CVVH连续性静静脉血液滤过&HVHF高容量血液滤过CVVHD连续性静静脉血液透析P S Aess ReturnEffluent DialysateH F+SAessReturnEffluentDialysate ReplacementHFCVVHDF连续性静静脉血液透析滤过TPE(治疗性血浆替换)新鲜血浆或血浆替代品废弃血浆CVVH
5、D?清除小分子为主（肌酐、尿素氮、高钾）尿毒症CVVH?清除中、大分子为主（炎性介质）以及超滤水分（心衰）血液灌流?清除蛋白结合率高的物质（中毒）血浆置换?自身免疫性疾病治疗模式的选择更好的溶液控制能力更好的血液动力学稳定性清除多余水分累积的更好溶质清除性不断清除炎症介质改善营养支持CBP CRRT的特点和优越性技术基本设备滤器选择血管通路置换液配置抗凝技术 一、基本设备BM25ACCURA FreseniusARRTplus4008S AK-200-ULTRA 二、滤器选择理想的滤器?生物相容性好?通透性高,超滤系数大?能吸附清除中大分子毒素?具有抗凝活性透析液和滤出液出口透析液入口血液入口
6、血液出口橫截面空心纤维膜空心纤维外面(滤出液)空心纤维里面(血液) 三、血管通路导管导管:双腔单针导管双腔单针导管 四、置换液?纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主要目的之一.?接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲液来实现的。 ?Port配方?第一组等渗盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml?第二组5%碳酸氢钠250ml?两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。 五、抗凝?如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。 ?使用抗凝剂的目标?应用最小剂量的抗凝剂.?在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果.
7、?避免出血.?不影响膜的生物相容性?常用的抗凝剂?A肝素?B)低分子肝素CRRT临床适应症广泛高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗及部分药物、食物中毒?肾科急性肾衰、移植手术后?重症监护多脏器衰竭、感染中毒性休克?传染科急性肝衰、肝性脑病?心外科搭桥术后心衰合并急性肾衰?神经外科开颅术后脑水肿合并急性肾衰?外科急性创伤、大手术后?烧伤科休克、需大量输液、败血症?心内科ARDS，急性肺水肿?消化科急性坏死性胰腺炎 一、急性肾脏功能衰竭Acute RenalFailure?是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一?ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死
8、亡?近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升ARF患者的临床特点1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡4.患者病症危重，需要大量静脉用药5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持应用CRRT的优势 1、血流动力学状态稳定 2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正 3、代谢控制好 4、及时清除多余的容量 5、炎性介质不断清除； 6、补液方便，便于营养支持 二、急性坏死性胰腺炎临床特点临床特点 1、发病急、病情危重，死亡率高 2、临床表现不典型，易于误诊 3、易发生多器官功能损
9、害易发生休克常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性脑病、ARDS病死率最高急性坏死性胰腺炎?早期患者出现急性肾衰或严重水电解质酸碱失衡后才开始CBP治疗?临床实践提示如SAP患者病情出现发热、血氧饱和度降低、心率加快、明显腹胀和精神症状等,即开始CBP治疗,可缩短并发症持续的时间,改善预后?现提倡在SAP的早期开始CBP治疗姜坤,陈心足,夏庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价.中国循证医学杂志,xx,7 (2):121-134.?1997年xx，急性胰腺炎2085例，重症急性胰腺炎1033例，764外院治疗后转入。 治疗结果?痊愈94.4%死亡3.7%好转
10、1.2%自动出院0.8%?同期国内统计大型专科化医院平均死亡率17.13%（7.6427.33%）?国外平均17.2%（7.2%-33%）国外最低7.2%?其中手术治疗病死率南京7.1%国内21.6%国外24.1%南京军区总医院1033例治疗报告具体措施?强化的ICU监测治疗与器官功能维护?早期床边持续大流量血液滤过（CVVH）?手术治疗改进损伤控制理论应用?持续负压引流加冲洗系统（黎氏“双套引流管”）?营养支持的进步从TPN到早期肠内营养微创治疗进步穿刺引流?胆源性胰腺炎早期ENBD?出血并发症的处理进步?肠瘘的治疗进步肠瘘的治疗进步?男，21岁。 xx年33月11日下午在家里浴缸内洗澡，约
11、20分钟后患者洗完起来穿衣时突然头晕，随后丧失知觉，一直至晚上10时多患者自行清醒，发现右下肢压于臀部下坐于浴缸中，右下肢麻木失去知觉。 33月11日凌晨约11时家属回来闻声发现患者坐于浴缸中，大便失禁，遂立即送院急诊。 三、挤压综合征?患者诉右下肢疼痛，遂发现右下肢肿胀，无知觉，肌力00，请血管外科、骨科、普外科会诊行右下肢血管B B超显示右侧腘静脉未见明显显示，右侧股深静脉见少量血流，最后于33月11日晚99时入ICU?诊断:挤压综合症?电解质示“高钾”（最高达6.89mmol/L），血肌酐达424umol/L，肌酸激酶167470u/L，GPT357u/L，GOT850u/L。 ?入IC
12、U予抗凝、扩血管、降钾等药物治疗，并每日行CRRT治疗，33月12日行右下肢减压术，33月15日行右下肢截肢术。 有一名德籍华裔，中年男性，感冒1周后突发眼球活动乏力，1日后迅速加重为全身乏力，不能睁眼，伴有严重呼吸困难，仅有四肢远端少量活动，写字表示。 四、自身免疫性疾病A诊断格林巴利综合症予气管切开机械通气，积极予以血浆置换治疗经过血浆置换，并激素、大剂量丙球等治疗后，肌力逐步恢复2.肝肾功能不全，对毒物清除功能障碍1中毒临床症状严重，一般内科治疗无效3重度中毒伴有异常生命体征4毒物种类、剂量不明，患者处于昏迷状态中毒血液净化指征 五、急性中毒CRRT与急性中毒?14名急性中毒患者有机磷中
13、毒6例，药物中毒3例，百草枯中毒2例，鱼胆中毒2例，海洛因中毒1例。 ?在常规中毒的治疗上给予血液灌流(HP)+CVVH联合血液净化治疗。 ?HP，次?，血流量，置换液。 吕希峰等，中国急救医学，年期第卷第期CRRT与急性中毒?名患者中有名患者死亡，均为百草枯中毒。 名病人在治愈。 ?HP+CVVH联合血液净化治疗可以明显改善患者的临床症状，无明显的不良反应，患者耐受情况好。 ?HP+CVVH联合血液净化治疗可以作为急性中毒患者基础抢救治疗的补充治疗措施。 ?HP+CVVH联合血液净化治疗是否能改善中毒患者的预防有待进一步证实。 吕希峰等，中国急救医学，年期第卷第期以下情况血液净化意义不大?有
14、特效解毒剂的毒物（安定、阿片类）?作用迅速清除的毒物（氰化物）?毒物的代谢清除率超过血液净化清除率?毒物造成的损害不可逆?无严重毒性的药物中毒 六、成人呼吸窘迫综合症(ARDS)?ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭?为临床上较常见的病死率极高的危重病?清除炎性介质可以改善ARDS的预后大剂量CRRT与ARDS?目的:持续性高流量血液滤过(CHVHF)对ARDS患者呼吸、血流动力学、胸腔液体(TFC)水平的影响。 ?方法12名机械通气的ADRS患者，大剂量CRRT（6L/h）治疗，监测呼吸力学、血流动
15、力学、胸腔液体及炎症介质（TNF，IL-6，IL-8，IL-10，）。 刘长文等，中国呼吸与危重监护杂志，xx.Vol5.No.1大剂量CRRT与ARDS大剂量CRRT与ARDS结论本研究发现，CHVHF对ARDS的血流动力学有良好影响，CHVHF48h后HR、PVR和72h后mPAP均有明显下降，72h后CO和SVR逐渐趋向稳定，可能与肺间质水肿减少，体内过度炎症反应减轻，呼吸膜氧弥散增加,肺组织顺应性改善,肺动脉压下降，从而改善血流动力学有关。 但治疗中有2例中心静脉压(CVP)伴血压下降，经补液扩容后纠正。 因此，我们认为行CHVHF过程中应严密监测CVP，最好能使CVP维持在12cmH2O水平。 刘长文等，中国呼吸与危重监护杂志，xx.Vol5.No.1 七、CRRT在心脏手术后的应用?心血管手术由于应用体外循环，会引起?血流动力学的改变，?激活炎症因子，?患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接危及患者生命。 ?CRRT尤其是高容量血液滤过?在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心
