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1、 传染病学（人民卫生7版）第一章 总论l 掌握1. 感染：感染时病原体与人体之间相互作用的过程。2. 感染的种类：清除病原体、隐性感染（不产生或轻微组织损伤，无症状）、显性感染、病原携带状态（长于3个月慢性）、潜伏性感染（存着，等待时机）3. 感染性疾病基本特征：病原体、传染性、流行病学特征（流行强度、分布特征）、感染后免疫。4. 临床特点：（一）阶段性：潜伏期、前驱期、症状明显期、恢复期。（二）常见的症状和体征：发热、发疹、毒血症状、单核-吞噬细胞系统反应。5. 传染病流行因素：自然因素、社会因素。6. 感染性疾病诊断方法：临床资料（病史、体格检查）、流行病学资料、实验室以及其他检查资料（一
2、般实验室检查、病原学检查、特异性抗体检测、其他如胃镜）7. 处理原则：治疗与护理，隔离与消毒并重，一般治疗、对症治疗与病原治疗并重8. 病原治疗：抗生素、抗毒素、抗病毒药、抗寄生虫药、某些免疫调节药9. 对症支持治疗方法：根据各种传染病的不同阶段采取合理饮食、补充营养、维持患者的水电解质酸碱平衡、增强患者体质和免疫功能的个项目措施。10. 传染病防治法颁布及其意义：2004年11. 甲类、乙类和丙类传染病疫情报告制度甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。(共2病种)。市2小时，农6小时乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎（2小时）、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂
3、犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感（新增）。(共26病种)。市6小时，农12小时丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病（新增）。 (共11病种). 都24l 理解1. 感染性疾病的范围：共生状态:互相适应、互不损害对方；机会感染：免疫功能受损或机械损伤，寄生物移位，平衡破坏；
4、医院内感染2. 感染过程中生物病原体：包括致病能力（侵袭力、毒力、数量、变异性）和免疫功能。机免疫应答的作用：非特异性免疫（天然屏障、吞噬作用、体液因子）；特异性免疫(细胞免疫、体液免疫）。3.感染性疾病的临床类型：传染病和非传染病l 了解1. 感染性疾病危害：直接损伤、毒素作用、免疫机制2. 传染病的预防措施。3. 主动免疫、被动免疫。Q传染病与感染病的异同。感染的概念、感染谱、感染过程中的免疫应答流行过程的基本条件，传染源及易感者的概念潜伏期的概念及其意义传染病的基本特征临床特点：热型、皮疹分类及价值、特殊表现病原学及血清学检查方法及意义自然疫源性传染病的概念了解传染病防治法第二章 病毒性
5、感染性疾病l 掌握1. 病毒性肝炎:是由肝炎病毒所引起的，以肝脏损伤为主的一组全身性传染病。2. 肝炎病毒的种类和特点、肝炎病毒各型肝炎的传播途径及其意义、各型病毒性肝炎的临床表现及特点。甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。HAVHBVHCVHDVHEV结构无包膜球形核衣壳（2732nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg 、DNA、DNA-P（Dane颗粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依赖HBsAg复制）（36nm）无包膜球形核
6、衣壳(3234nm)核酸单正股线状RNADNA病毒单股正链RNARNA单股环状负链单正股线状RNA传播途径粪-口体液（水平）：输血/血制品注射器/针制品/手术皮肤黏膜损伤性接触母婴（垂直）体液（水平）：输血/血制品注射器/针制品/手术皮肤黏膜损伤性接触母婴（垂直）体液（水平）：输血/血制品注射器/针制品/手术皮肤黏膜损伤性接触母婴（垂直）粪-口临床表现：急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化 黄疸型非黄疸型急性、亚急性、慢加急性、慢性。分期：早起、中期（出血倾向）晚期（脑、并发症、出血倾向）急性and慢性活动性和非活动性。甲、戊型多见都可乙、丙、丁型肝炎总病程14个月黄疸前期（平均57d
7、）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常 起病较缓，无黄疸，发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高，由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。极度乏力，
8、严重消化道症状，神经、精神症状;有明显出血现象，黄疸进行性加深， 可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;肝性脑病， 胆酶分离，血氨升高。 巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。3. 肝功能检查及血清学诊断在肝炎诊断中的意义（1）肝功能检查：血清酶测定 ALT（丙氨酸转氨酶）：反映肝细胞功能的最常用指标。干细胞损伤入血。AST（谷草转氨酶）：存在于线粒体中，意义与ALT相同。ALP（碱性磷酸酶）：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。-GT：肝炎活
9、动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。CHE（胆碱酯酶）：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。LDH（乳酸脱氢酶）：肝病和肌病都可升高血清蛋白慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降血清球蛋白浓度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置胆红素重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mmol/LPT测定：PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。肝纤维化指标HA：敏感性较高。PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。LN：反映肝纤维化的进展与严重
10、程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。（2） 肝炎病毒标志物检查HAVHBVHCVHDVHEV抗-HAV IgM、抗-HAV IgGHBsAgHBeAgHBcAg抗-HCV、抗-HCV IgM、抗-HCV IgGHDAg和抗-HDV抗-HEV IgM和抗-HEV IgG抗-HAV IgM：早期诊断HAV感染的血清学指标，阳性提示存在HAV现症感染。抗-HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗-HBs阴性说明对
11、HBV易感。HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe持续阳性HBV复制处于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。前C区基因变异，不能形成HBeAg。HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗-HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。抗-HCV是存在HCV感染的标志。抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗-HCV IgG可长期存在。HDAg、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。持续高滴度的抗-HD
12、V IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。HBV和HDV同时感染时，抗-HBc IgM和抗-HDV同时阳性。重叠感染HBV和HDV时，抗-HBc IgM阴性，抗-HDV阳性。HDV RNA：阳性是HDV复制的直接证据。抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。用RT-PCR法检测粪便中的HEV RNA已获得成功，但尚未作为常规。4. 各型肝炎的治疗原则:改善和恢复肝功能、免疫调节、抗肝纤维化、抗病毒治疗。l 理解1. 肝炎的传染源HAVHBVHCVHDVHEV传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者急性病人慢性病人慢性病毒携带者急性病人慢性病人慢性病
13、毒携带者急性病人隐性感染者病理生理特点：黄疸、肝性脑病、出血、急性肾功能不全、肝肺综合征、腹水。病理解剖特点1.急性肝炎：肝细胞肿胀、水样变性及气球样变，嗜酸性变、凋亡小体形成，散在的点、灶状坏死，汇管区呈轻至中度炎症反应：甲戊肝炎有较多浆细胞，乙炎症不明显，丙有滤泡样淋巴细胞和脂肪变性。2.慢性肝炎：轻度慢性肝炎：G12（轻度PN或汇管炎症），S02（小叶结构不紊乱）中度慢性肝炎：G3（中度PN），S13（无早起肝硬化，有纤维化状态）重度慢性肝炎：G4（重度PN），S24（纤维间隔形成，小叶结构无紊乱到早起肝硬化都可以）3.重型肝炎：（1）急性重型肝炎 一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死
14、，存活肝细胞的重度变性（2）亚急性重型肝炎 肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。小胆管增生和淤胆（3）慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。4. 肝硬化：（1）活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症纤维间隔内炎症假小叶周围碎屑坏死再生结节内炎症病变（2）静止性肝硬化假小叶周围边界清楚间隔内炎症细胞少结节内炎症轻5. 淤胆性肝炎6. 无症状携带者2. 抗病毒治疗的适应证及药物选择A拉米夫定(lamivudine)：剂量为每日100mg。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高。B.阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil)：剂量为每日10mg。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低 。 C,恩替卡韦 (entecavir)：每日口服0.5 mg；对发生YMDD变异者剂量每日1mg 。对初治患者治疗1年时耐药发生率为0。 D,替比夫定(telbivudine) ：剂量为600 mg，每天一次口服，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性
