《2019心衰指南解读ppt课件共116页（心力衰竭）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2019心衰指南解读ppt课件共116页（心力衰竭）（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2019心衰指南解读ppt课件共116页（心力衰竭） 中国心力衰竭指南2019解读1医疗类目录?心衰的基本概念?慢性心衰患者的临床评估?慢性HF-REF的治疗?慢性HF-PEF的诊治?急性心衰的流行病学、病因和诱因?急性心衰的临床表现?急性心衰的临床评估及监测?急性心衰的治疗2医疗类心衰的定义?心力衰竭简称心衰（），是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征?其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 3医疗类心衰病因的流行病学?冠心病?高血压?风湿性心脏瓣膜病的比例下降4医疗类心衰的分类?LVEF降低的心衰（HF-REF)?
2、LVEF保留的心衰(HF-PEF)?根据心衰发生的时间、速度、严重程度?慢性心衰?急性心衰5医疗类心衰的主要发病机制心肌病理性重构?心肌死亡坏死、凋亡、自噬?神经内分泌系统过度激活RASS和交感神经?切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础6医疗类心衰发生发展的各阶段7医疗类心衰的治疗目标?近期目标改善症状、提高生活质量?远期目标针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，降低病死率和住院率8医疗类-慢性心衰中国心力衰竭指南20199医疗类慢性心衰的临床评估?临床状况评估判断心脏病的性质和程度（病史、症状及体征、常规检查），判断心衰的程度（NYHA),判断液体潴留及其严重程度，其他生理功
3、能评价?临床治疗评估治疗效果的评估（NYHA、UCG、BNP测定、QOL），疾病进展的评估、预后的判定10医疗类心衰的常规检查推荐推荐类别证据水平对所有患者都考虑做的检查UCG I C ECGI C实验室检查全血细胞计数、尿常规、生化（钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC、血糖）和甲状腺功能IC血浆利钠肽（BNP,NT-proBNP）、肌钙蛋白I A胸部X线检查IIa C11医疗类根据病情考虑做的检查CMR成像检查复杂先心首选冠脉造影心绞痛、MI或心脏停搏史，可鉴别缺血性或非缺血性心肌病核素心肌灌注和（或）代谢显像，核素心室造影心室容量，LVEF及室壁运动
4、负荷超声心动图运动或药物经食管超声心动图心肌活检12医疗类实验室检查脑钠肽?BNP或NT-proBNP可用于呼吸困难疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断?BNP35ng/L,NT-proBNP125ng/L时不支持慢性心衰诊断?利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和后果（I类，A级）?用于指导心衰治疗，尚有争论（IIa）更新治疗后下降30%，有效。 否则调整治疗13医疗类其它生化标记物?心肌坏死标记物（cTnT/cTnI）可用于诊断原发病AMI，也可对心衰患者作进一步的危险分层（I类，A级）?反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa，B级）及半乳糖凝集素-3（IIb类，B级）14医疗类治疗（一般治疗）?去除
5、诱因?监测体重3天2公斤?调整生活方式?限钠NYHA III-IV级，不主张严格限制，对轻度或稳定心衰患者不适用?限水?营养及饮食?休息和适度运动?氧疗可用于急性心衰，睡眠呼吸暂停15医疗类药物治疗16医疗类有症状的慢性心衰药物治疗流程17医疗类可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者?血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（，A）?受体阻滞剂（，A）?醛固酮拮抗剂（，A）?血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（，A）?伊伐布雷定用来降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b，C）18医疗类可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者?利尿剂（，C）对慢性
6、心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 ?地高辛（a，B）19医疗类可能有害而不予推荐的药物?噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；?大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。 氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；?非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；?ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 20医疗类21利尿剂?所有HF-REF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非有禁忌症；?利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂、血管加压素受
7、体拮抗剂；?利尿剂应与ACEI、-B、醛固酮受体拮抗剂合用。 21医疗类22医疗类ACEI?所有LVEF下降的患者，均须应用ACEI降低死亡率，除非有禁忌（I类，A级）?禁忌既往出现致命不良反应（如喉头水肿）；严重肾衰；妊娠?慎用症状性低血压（SBP3mg/dl，265.2umol/L）；双侧肾动脉狭窄；血清K+5.5mmol/L；左心室流出道梗阻?应用方法小剂量开始，逐渐递增，避免突然撤药?如肌酐增高30%，应减量，如继续升高，应停用?不推荐常规联用“ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂”（有害，C）2323医疗类慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量24医疗类25受体阻滞剂?适应证结构性心脏
8、病，伴LVEF下降的无症状心衰患者；所有HF-REF的患者。 ?可改善预后比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔。 ?禁忌伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病。 ?-B应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重。 ?从小剂量开始应用（目标剂量的1/8），逐步增加至靶剂量或最大可耐受剂量（55-60次/min）。 ?避免突然停药，可引起病情恶化。 25医疗类慢性HF-REF常用-B及其剂量26医疗类27醛固酮受体拮抗剂（尽早、广泛）?适应证?NYHA级且LVEF35%的患者；已经使用ACEI（或ARB）和-B，仍有持续症状（I,A）?AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有DM史
9、者（I,B）?注意?应用时患者Cr2.5mg/dl或eGFR5.0mmol/L，应减量或停用?应用过程中密切监测，防止出现肾功能障碍、高钾血症?螺内酯（RALES)?依普利酮（EPHESUS)27医疗类ARB?适应证基本与ACEI同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（I,A）。 ?也可用于利尿剂、ACEI和-B治疗后临床改善不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的症状心衰患者（IIb类，A级）?应用方法小剂量，逐步增加至靶剂量28医疗类常用ARB29医疗类30地高辛?Classa，Level B在HF-REF已使用利尿剂、ACEI（或ARB）、-B和醛固酮拮抗剂、LVEF45%，仍有持续症状的患者，
10、伴快速Af患者尤为合适。 地高辛对心衰患者总死亡率的影响为中性30医疗类伊伐布雷定（更新）?窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性的抑制剂，为剂量依赖性，减慢心率。 ?SHIFT研究，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%（p70次/min，并持续有症状（NYHA II-IV级）（IIa，B级）?不能耐受-B，心率70次/min的有症状患者（IIb，C级）32医疗类应强调?心衰治疗中应优先考虑使用受体阻滞剂?伊伐布雷定作为二线治疗药物33医疗类神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI+受体阻滞剂可与利尿剂同时开始治疗两药先后并不重要34医疗类金三角（更新）ACEI受体阻滞剂醛固酮受
11、体拮抗剂35医疗类?ACEI和ARB联用低血压，高钾血症，血肌酐水平升高，慎用?ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂三者合用，禁忌。 36医疗类有争议、疗效不肯定药物?血管扩张剂?中药?n-3多不饱和脂肪酸?能量代谢药?他汀药物?肾素抑制剂阿利吉仑37医疗类有争议、疗效不肯定药物?抗凝和抗血小板药物单纯扩心，不需应用阿司匹林。 如有血栓高危因素，视情况使用。 ?不推荐药物噻唑烷二酮、非甾体类抗炎药、COX-2抑制剂38医疗类非药物治疗?（一）心脏再同步化治疗（CRT）?（二）ICD39医疗类CRT的作用?CRT治疗可恢复左右心室内的同步激动?减轻二尖瓣反流?增加心输出量?改善心功能?降低全因死亡
12、率和因心衰恶化住院的风险?改善症状?提高生活质量40医疗类有症状的NYHA II-IV级慢性HF-REF非药物治疗流程（更新）41医疗类以下情况获益不肯定?RBBB?心房颤动42医疗类慢性HF-PEF的诊断?HF-PEF约占心衰总数的50%（40%-71%）?临床表现典型心衰症状、体征，LVEF正常或轻度下降（45%），且左心室不大?有相关结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、左房大）和（或）舒张功能不全?超声除外瓣膜病、心包、肥厚性心肌病、限制性心肌病等43医疗类慢性HF-PEF的治疗要点?HF-PEF的临床研究均未证实对HF-REF有效的药物如ACEI、ARB、受体阻滞剂等可改善HF-PEF患
13、者的预后和降低病死率。 ?针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素，采取综合性治疗。 44医疗类慢性HF-PEF的治疗要点?积极控制血压?应用利尿剂?控制和治疗基础疾病和合并症Af心室率、维持窦律、控制血糖、逆转左室肥厚?血运重建?如同时有HF-REF，以治疗后者为主45医疗类-急性心力衰竭中国心力衰竭指南201946医疗类急性心力衰竭的概念47?急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。 ?临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。 47医疗类急性心力衰竭的概念48?急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤
14、降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床综合征。 ?急性右心衰是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 48医疗类急性心力衰竭是心衰患者死亡主要原因中国心血管病研究2019年8月第6卷第8期所有其他因素41%急性心力衰竭59%据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭49医疗类急性心衰的流行病学50?大于65岁患者住院的主要原因。 其中约1520为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重。 ?急性心衰预后很差，住院病死率为3，6个月再
15、住院率约50%，5年病死率高达60。 50医疗类急性心衰的常见病因?慢性心衰急性加重?急性心肌坏死和(或)损伤?急性血流动力学障碍51医疗类急性心衰的常见诱因可能导致心衰迅速恶化的诱因?心律失常?急性冠状动脉综合症及其机械并发症?急性肺栓塞?高血压危象?心包填塞?主动脉夹层?手术的围术期?感染?围产期心肌病52医疗类急性心衰的常见诱因可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因?感染?慢性阻塞性肺病或支气管哮喘急性加重?贫血?肾功能不全?药物治疗和生活管理缺乏依从性?医源性因素非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗（化疗或放疗）、以及药物相互作用等?心律失常?未控制的高血压?甲状腺功能异常?酒精或药物滥用53医疗类急性左心衰竭的临床表现54?基础心血管疾病的病史和表现?早期表现疲乏或运动耐力明显减低，心率增加1520次/min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；查体左心室增大、奔马律、P2亢进、双肺湿罗音、干鸣音。 ?急性肺水肿起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；
