颅脑损伤病人的护理pptPPT课件

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1、颅脑损伤病人的护理 陈茂君 教学目标 1 熟悉颅脑损伤的临床表现 2 掌握颅脑损伤的急救和护理要点 1 颅脑损伤的流行病学 发生率 占全身损伤10 15 66 4 为交通事故 GCS评分 重型5 中型5 10 轻型80 90 死亡高峰期 事故现场占50 伤后1 2h 占35 住院 后30天内占15 2 头皮损伤 SCALP INJURY 3 头皮损伤类型 一 头皮血肿 多由钝器伤所致 4 头皮血肿类型 皮下血肿 体积 较 小 张力高 压痛 明显 帽状腱膜下血肿 可蔓延至全头部 广 泛而有波动感 小儿 和体弱者可导致休克 骨膜下血肿 局 限在某一颅骨范围之 内 以骨缝为界 5 头皮层次 头皮血肿

2、的处理 一般无须特别治疗 多在1 2周内自行 消肿 出血吸收而愈 血肿较大者可在严 密消毒后 行穿刺抽 血加压包扎治疗 处理头皮血肿时 要高度重视有无颅骨 损伤甚至脑损伤的可 能 6 二 头皮裂伤 多由锐器或钝器伤所致 特点 出血较多 可引起出血性休克 处理 1 要按照压迫止血 清创缝合的原则进行 处理 2 注意判断有无颅骨损伤和脑损伤 检 查伤口深处有无骨折或碎骨片 如果发现 有脑脊液或脑组织外溢 须按开放性脑损 伤处理 头皮供血丰富 清创缝合时限 可放宽至24小时 7 三 头皮撕脱伤 多因发辫受机械力牵拉 使大块头皮自帽状腱膜 下层或连同骨膜被撕脱所致 特点 常常导致失血性休克或疼痛性休克

3、 治疗 在压迫止血 防治休克 清创 抗感染的 前提下 行植皮术 保护植皮片 有条件时 可利用显微外科技术行小血管 吻合 头皮原位缝合 如果头皮存活 可望头发 生长 8 颅骨损伤 颅骨骨折指颅骨受暴力作用使颅骨结构改变 发生颅骨骨折提示伤者受暴力严重 合并脑损 伤的机率较高 在颅脑损伤中 其发生率为15 20 在重 型颅脑损伤中可达70 单纯颅骨骨折临床意义并不重要 但对于判断 有无脑损伤及其程度有重要参考价值 9 分类 按骨折部位分为 颅盖与颅底骨折 按骨折形态分为 线形骨折 凹陷 骨折 粉碎性骨折和穿入性骨折 按骨折是否与外界相通分为 开放 性与闭合性骨折 10 一 一 颅盖骨 折 颅盖骨折

4、 一 颅盖骨折 线形骨折 骨折形状 范围 位置及宽窄不一 可波及颅底 视 神经 乳突 鼻窦及蝶鞍 引起相应的症状和体征 骨折越过颅内静脉窦时 或位于颞骨 横跨脑膜中 动脉或静脉 可使血管撕裂发生出血 有导致硬膜外血 肿的危险 主要靠颅骨X线平片检查诊断 11 CT 骨窗显示凹陷骨折 乒乓 凹陷 X线平片显示额部凹陷 顶部凹陷 凹陷骨折 多为内外板同时凹入 内板骨折范围多大于 外板 凹陷深度不等 凹陷骨折范围大 深 的可造成脑受压 大面积凹陷骨折可引 起颅内压增高 婴幼儿颅骨有弹性 常出现乒乓球样凹陷骨 折 12 诊断 颅骨X线可见陷入深度和范围 CT扫描可同时了 解有无脑损伤 治疗 手术适应症

5、 合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔 引起颅压增高者 骨折片压迫重要部位引起神经功能障碍 应行复位或取 出手术 在非重要功能区 凹陷深度超过1cm者 范围大于 5cm 位于大静脉窦的凹陷骨折 若无颅压增高 不宜手术 必须手术时 应在术前作好处理大出血的准备 开放性凹陷骨折必须彻底清除所有碎骨片或异物 硬脑 膜如有破裂应予缝合或修补 13 二 颅底骨折 约占颅骨骨折的1 3 绝大部分为线 形骨折 颅底与硬脑膜紧密粘连 并 与鼻窦相邻 骨折时易使硬脑膜撕裂 或造成蛛网膜下腔与外界相通 诊断颅底骨折主要是靠临床症状和 体征 颅骨X线平片能显示颅底骨折者 不到50 14 颅底内侧面 颅底骨折示意图 15

6、 颅底骨折的鉴别 颅前窝 颅中窝 颅后窝 迟发性淤斑 眼睑球结 颞肌下 耳后 乳突 合膜下 枕下 咽后壁 颅神经损伤 脑脊液漏 鼻漏 耳漏 无 合并脑损伤 额极 额底 颞极 小脑 脑干 延脑 16 结合膜内与结合 膜下出血的鉴别 可见血斑后界 呈孤立的不规则 状 血斑与球后相 连 看不出后界 呈扇形 多系眼局部损伤所致 常常是颅前窝底骨折征象 17 颅底骨折的处理原则 1 颅底骨折多为内开放性脑损伤 对有出血或 脑脊液漏者严禁堵塞 2 保持耳 鼻孔之清洁 估计脑脊液量 3 避免擤鼻 打喷嚏 咳嗽 用力大便等动作 4 脑脊液漏期间给予抗生素预防感染 5 体位 6 病情观察 7 超过一月脑脊液漏仍

7、无停止趋势 应考虑开颅 修补硬脑膜 18 脑损伤 CEREBRAL INJURY 19 脑 损 伤 脑损伤的机制 一 直接损伤 1 加速性损伤 2 减速性损伤 3 挤压伤 二 间接损伤 1 传递性损伤 2 挥 鞭式损伤 3 胸部挤压 20 根据伤后脑组织是否与外界相通 脑损伤可 分为 开放性脑损伤 多由锐器或火器直接造成 均拌有头皮裂伤 颅骨 骨折和脑膜破裂 有脑脊液漏 闭合性脑损伤 头部接触较钝物体或间接暴力所致 拌有或不拌有 头皮或颅骨损伤 脑膜完整 无脑脊液漏 21 二 原发性脑损伤和继发性脑损伤 22 原发性脑损伤是指暴力着用于头部时立 即发生的脑损伤 主要有脑震荡 脑挫裂 伤及原发性

8、脑干损伤等 继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的 脑受损病变 主要有脑水肿和颅内血肿 临床上区别原发性和继发性脑损伤非常 重要 前者一般无须开颅手术 其预后主 要取决于伤势轻重 后者 尤其是颅内血 肿往往需要及时开颅手术 其预后与临床 判断和处理是否及时有密切关系 23 原发性脑损伤 脑震荡临床特征 1 轻度意识障碍 一般在 半小时以内 有逆行性 健忘是最特殊的症状 2 受伤当时出现苍白 冷 汗 BP 脉搏微弱 呼吸 增快 体温 等自主神经 和脑干功能紊乱 3 伤后有头痛 头晕 疲 劳 乏力 恶心 呕吐 厌食 失眠 注意力 不集中等症状 4 神经系统体征阴性 5 脑脊液 头颅平片和 CT 检查正

9、常 24 脑挫裂伤 易发生在着力点部位和对冲部位 临床表现和预后 差异很大 1 意识障碍 半小时以上 重者可长时间昏迷 2 局灶症状与体征 受伤当时立即出现相应的神经功能障 碍和体征 3 头痛 头晕 恶心 呕吐等症状 4 颅内压增高和脑疝 5 CT检查 不同程度异常表现 25 脑干损伤的典型临床表 现 去大脑强直发作 原发性脑干损伤 1 伤后意识障碍深 时 间长 2 严重的生命体征紊乱 3 眼部体征 4 四肢肌张力增高 去 大脑强直 5 内脏症状 消化道出 血 顽固性呃逆 26 原发性脑损伤的处理原则 1 保持呼吸道通畅 2 降低颅内压 脱水剂 减压术 3 加强营养支持 4 促进神经功能恢重

10、5 对症处理 高热 癫痫 27 继发性脑损伤 颅内血肿分类 1 急性血肿 亚急性血肿 慢性血肿 2 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 28 硬 膜 外 血 肿 出血来源 脑膜中动脉 板障静脉 静脉窦 部位 最常见于颞部 临床表现 1 意识障碍 中间清醒期 1 头伤后昏迷 清醒 昏迷 2 头伤后清醒 昏迷 3 头伤后昏迷 昏迷进行性加重 2 颅内压增高 库欣反应 脑疝 3 局部神经受损症状 29 硬 膜 下 血 肿 出血来源 脑挫裂伤的皮层血管破 裂 临床表现 1 并存原发脑挫裂伤重 意识障碍突 出 2 较早出现颅内高压和脑疝症状 3 慢性硬膜下血肿 老年人 头伤轻 慢性颅内压增高 慢性脑受压症

11、状 30 脑 内 血 肿 出血来源 脑深部小血管 临床表现 1 伤后意识障碍进行性加重 2 病情变化快 易导致脑疝 3 局灶性症状 31 32 脑损伤的处理 OF CEREBRAL INJURY 33 一 现场急救 1 保持呼吸道通畅 2 妥善处理伤口 3 防止休克 4 作好护理记录 34 二 病情观察 35 1 意识 意识是最重要 的观察项目 临床 广泛应用的是 Glasgow昏迷评 分法 最高为15分 表 示意识清楚 8分 以下为昏迷 最低 为3分 36 格拉斯哥昏迷评分法 Glasgow Coma Scale GCS 8 分以下为昏迷 最低为 3 分 睁眼反应 语言反应 运动反应 正常睁

12、眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 惟有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 37 意识的观察 目前临床上采用的方法共五级 语言刺激疼痛刺激配合检查正常生理反应大小便 清醒正常正常正常正常正常 模糊迟钝正常部分配合正常有时不能自理 浅昏迷无反应能防御或逃避不能正常不能自理 昏迷无反应有反应但又不能逃避不能减弱不能自理 深昏迷无反应无反应不能消失不能自理 38 神经系统体征 瞳孔 观察方法 意义 一侧小脑幕切迹疝引起的同侧瞳孔进行性散大 直 接和间接对光反应消失 睑下垂是最重要

13、的信号 但要 注意在脑疝的早期 因动眼神经受刺激 患侧瞳孔可先 缩小 对光反应迟钝 应区别原发性动眼神经损伤引起的瞳孔散大 其特 点是受伤当时就出现瞳孔散大 为单纯颅前窝骨折所致 视神经损伤引起的瞳孔散大 有间接对光反应存在 39 锥体束征 原发性脑损伤 引起的体征 在 受伤当时就出现 且不继续加重 颅内血肿或脑 水肿引起者 则 在伤后逐渐出现 40 生命体征 受伤早期出现呼 吸 循环改变 多为 原发性脑干损伤所致 伤后与意识障碍和 瞳孔变化同时出现的 进行性心率减慢 血 压 收缩压 升高 为小脑幕切迹疝所致 枕骨大孔疝可无明 显的意识障碍和瞳孔 改变而突然呼吸停止 41 其他 观察期间出现剧

14、 烈头痛或烦躁不安 可能为颅内压增 高或脑疝预兆 成人发生遗尿 应视为已有意识障 碍 病人燥动时 脉 率未见相应增快 可能已有脑疝存在 42 三 昏迷病人的护理 43 1 保证呼吸道通畅 对呼吸不畅 呼吸 困难者 解开衣领 脱起下颌 调整头位 至后仰或侧转 必要时置口咽通气 管或作气管内插管 严重颅颅脑损伤 估计短时间不能清醒 者 应及时行气管切 开 清除呼吸道分泌 物 解除呼吸道的梗阻 使颅内压降低 44 2 头位与体位 头位升高15度 有利于脑部静脉回 流 对脑水肿治疗 有帮助 防止不合理体位 对呼吸功能的影响 45 3 营养 维持机体营养 防止降低机体免疫 功能和修复功能 损伤早期一般禁

15、 食 意识障碍者 肠 鸣恢复后可经鼻饲 管喂食 46 4 预防并发症 压疮 泌尿系感染 肺部感染 暴露性角膜炎 关节挛缩 肌萎缩 47 5 促苏醒 常用的药物有 胞二磷胆碱 细胞色素C 氨酪酸 三磷酸腺苷 辅酶A 脑活素 神经节苷脂等 高压氧仓治疗 48 四 对抗脑水肿 同颅内压增高章节 脱水疗法 激素 过度换气 请复习思考 49 五 躁动的护理 原因 适当约束 镇静 50 六 手术治疗 1 开放性脑损伤 应尽早 伤后6小时内 行清创缝合术 使之成为闭合性脑损伤 在应用抗生素 的前提下 72小时尚可行清创缝合 术中 要彻底清除碎骨片 各种异物以及脑内的 凝血块和碎裂的脑组织 严密止血 对位 置

16、较深或分散存在的金属异物可暂不取出 凡有可能应争取缝合或修复硬脑膜 以 减少颅内感染和癫痫发生率 2 闭合性脑损伤 由于CT检查的广泛应用 已改变了以往的 血肿即是手术指征 的观点 颅内血肿暂不手术 的指征为 无意识障碍或颅内压增高症状 或虽有意识 障碍或颅内压增高症状但已有明显减轻好转者 无局灶性脑损害体征 CT检查所见血肿不大 幕上者 40ml 幕 下者 10ml 中线结构无明显移位 移位 0 5cm 也无脑室或脑池明显受压情况 颅内压监测压力 2 6kPa 265mmH2O 51 六 手术治疗 1 开放性脑损伤 应尽早 伤后6小时内 行清创缝合术 使之成为闭合性脑损伤 在应用抗生素 的前提下 72小时尚可行清创缝合 术中 要彻底清除碎骨片 各种异物以及脑内的 凝血块和碎裂的脑组织 严密止血 对位 置较深或分散存在的金属异物可暂不取出 凡有可能应争取缝合或修复硬脑膜 以 减少颅内感染和癫痫发生率 2 闭合性脑损伤 由于CT检查的广泛应用 已改变了以往的 血肿即是手术指征 的观点 颅内血肿暂不手术 的指征为 无意识障碍或颅内压增高症状 或虽有意识 障碍或颅内压增高症状但已有明显减轻好