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1、吴东 北京协和医院消化内科 疑难危重急性胰腺炎的诊治 通过病例说明 l 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 l 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 l 肠内营养的价值 时机和方式 l 危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 l 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 l 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 l 肠内营养的价值 时机和方式 l 危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 急性胰腺炎诊断标准 以下3条符合2条 1 特征性腹痛 压痛 2 淀粉酶和 或脂肪酶升 高超过3倍正常上限 3 影像学检查支持 如何看待血淀粉酶升高 Am J Gastroenterol 2013 108 1400 1
2、415 中华胰腺病杂志 2013 13 73 78 女 65岁 突发腹痛 1 脐周阵发性绞痛 2 排气排便停止 3 血淀粉酶360U L 4 CT提示较窄性 小肠梗阻 伴血淀粉酶升高的急腹症 M 70 ERCP术后剧烈腹痛 淀 粉酶 3500U L 脂肪酶5600U L 肠穿孔患者 血淀粉酶和 脂肪酶可有 显著升高 伴血淀粉酶升高的急腹症 M 50 突发剧烈腹痛 淀粉 酶 520U L 脂肪酶1200U L 如何看待血淀粉酶升高 缺血性肠肠病 患者血淀粉 酶 脂肪酶可 显显著升高 淀粉酶有两种同工酶 胰腺型与唾液腺型 后者 升高与胰腺疾病无关 多数检验无法区分两者 l 广泛存在于唾液腺 肺 乳
3、腺 胃肠道和泌 尿生殖系统 l 上述器官疾病状态均可造成淀粉酶升高 l 尤其需要警惕恶性肿瘤 l 偶尔还有遗传性高淀粉酶血症 勿忘淀粉酶的另一同工酶 一例小细胞肺癌患者长期血淀粉酶升高 免疫组化提示唾液腺型淀粉酶染色阳性 勿忘淀粉酶的另一同工酶 J Clin Oncol 2004 22 3826 一例卵巢癌癌患者长期血淀粉酶升高 免疫 组化提示唾液腺型淀粉酶染色阳性 术后淀 粉酶水平迅速下降 勿忘淀粉酶的另一同工酶 BMJ 2005 331 890 男性 56岁 长期大量饮酒 但无腹部不适 l 血淀粉酶1800U L 脂肪酶3600U L l IgG 21 60g L IgA 33 80g L
4、 IgM 1 33 g L l CT 腹膜后多发淋巴结肿大 胰腺正常 l 尿淀粉酶清除率 1 0 正常 2 5 尿AMY 血AMY 尿Cr 血Cr l 诊断 淋巴瘤 巨淀粉酶血症 检测尿淀粉酶的意义 l 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 l 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 l 肠内营养的价值 时机和方式 l 危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 l 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 l 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 l 肠内营养的价值 时机和方式 l 危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 男 52岁 反复上腹痛1年余 l 1年内发作4次急性胰腺炎 l 均为轻度急性胰腺炎
5、mild acute pancreatitis l 保守治疗后均好转 发作间期无症状 l 初步检查排除了胆石症 饮食 酒精 高脂 血 症 药物 感染等病因 1例复发性急性胰腺炎的病因 1例复发性急性胰腺炎的病因 CT提示胰管全程扩张 内有乳头样结 构 胰尾囊性改变 1例复发发性急性胰腺炎的病因 EUS见胰管全程扩张 有乳头样结 构 乳头有黏液溢出 1例复发发性急性胰腺炎的病因 行胰体尾 脾脏切除术 1 术中见胰体尾质硬肿胀 2 胰头及钩突相对完好 3 病理 非浸润性导管内乳头 粘液性囊腺癌 阻塞性胰腺炎 断端未见癌 淋巴结未见转 移癌 胰腺上缘0 3 脾胰 交界0 1 IPMN的分型 Clin
6、 Gastroenterol Hepatol 2009 7 259 488例IPMN 34例 7 出现ARP J Gastroenterol Hepatol 2013 28 731 IPMN是RAP的重要病因 老年人反复发 作急性胰腺炎 伴胰管扩张者 需警惕IPMN l 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 l 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 l 肠内营养的价值 时机和方式 l 危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 l 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 l 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 l 肠内营养的价值 时机和方式 l 危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 关于SAP实实施
7、EN的传统传统 看法 l EN刺激病变胰腺 不利于病情恢复 l 应充分禁食 让胰腺和胃肠道休息 l 但有充分证据表明EN对急性胰腺炎有不可 或 缺的治疗价值 l 某些特殊病例更是如此 急性胰腺炎肠内营养的重要性 老年女性首次发 作轻症胰腺炎 CT示主胰管轻 度扩张 急性胰腺炎肠内营养的重要性 支持治疗后病情改善 但3个月后再发胰腺炎 逐渐出现呕吐 不能进食 l CT疑有胰头占位 l 上消化道造影示十二指肠梗阻 造影剂不能 通过 l 严重消瘦 体重下降20kg BMI 18 2 ALB 25g L Hb 74g L CA199 急性胰腺炎肠内营养的重要性 急性胰腺炎肠内营养的重要性 CT提示胰管
8、扩张更加明显 胰头肿物 动脉期不 强 化 十二指肠降部受压 急性胰腺炎肠内营养的重要性 胰头肿物 十二指肠降部梗阻 l 考虑胰头癌继发 阻塞性胰腺炎 l 利用NJ管喂养4周 后成功手术 l 术后病理 导管腺 癌 局限于胰腺内 淋巴结无转移 急性胰腺炎肠内营养的重要性 Increased Risk of Pancreatic Adenocarcinoma After Acute Pancreatitis Clin Gastroenterol Hepatol 2014 12 1143 1150 AP可以是胰腺癌的首发发表现现 l 5720例AP l 710例PCa l 76例 10 7 PCa 在
9、诊断前2年内 发作AP 大多 在1年内诊断 l 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 l 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 l 肠内营养的价值 时机和方式 l 危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 l 腹痛 血淀粉酶升高 急性胰腺炎 l 特殊病因急性胰腺炎的合理诊治 l 肠内营养的价值 时机和方式 l 危重急性胰腺炎的处理原则 疑难危重急性胰腺炎的诊治 程X 女 32岁岁 l 主诉 孕28w 5d 腹痛1d l 1d前餐后剧烈上腹痛 向后背放射 l 伴呼吸急促 烦渴 尿少 l 查体 T 35 6 HR 160 RR 58 BP 124 78 急性 病容 烦躁 端坐呼吸 上腹压痛 反跳痛 四
10、肢湿冷 危重急性胰腺炎的合理诊治 辅助检查 l WBC 13 75 109 L Hb 129g L PLT 343 109 L l AMY 1329U L LIP 6000U L l TBil 10 4 mol L ALT 8U L Glu 17 1mmol L BUN 13 9mmol L Ca 1 59mmol L l ABG 7 16 12 122 4 3 BE 21 4 Lac 5 7mmol L 危重急性胰腺炎的合理诊治 1 血标本外观呈乳糜样 2 血甘油三酯 85 0mmol L 通常血甘油三酯 11 0mmol L 即可诱发急性胰腺炎 危重急性胰腺炎的合理诊治 影像检查 l 腹部
11、超声 胰腺体尾部增粗 边界欠清 胆 总管显示不清 胆囊未见结石及占位 l 盆腔超声 宫内晚孕 胎死宫内 l 腹部CT 胰腺肿胀 边界不清 胰周渗出 危重急性胰腺炎的合理诊治 危重急性胰腺炎的合理诊治 项项目MAPMSAPSAP 器官功能衰竭 APACHE II评分 CT评分 局部并发症 病死率 收住ICU率 无 8分 4分 无 0 0 可有 8分 可 4分 可有 0 3 21 持续 48h 8分 4分 有 36 50 81 器官功能衰竭定义 改良Marshall评分 2分 判断急性胰腺炎的病情轻重 急性坏死物积聚 见于急性坏死性胰腺 炎 起病4周内 无包膜 密度不均匀 Gut 2013 62
12、102 111 局部并发发症 急性坏死物积积聚 局部并发症 急性胰周液体积聚 急性坏死物积聚 假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 坏死感染 急性重度胰腺炎 休克 代谢性酸中毒 急性坏死物积聚 高脂血症 孕28 5周 胎死宫宫内 该例危重急性胰腺炎的诊断 治疗疗 l 气管插管 机械通气 容量复苏 l 肝素 胰岛素静脉泵入降脂 l 引产后人工破膜娩出死婴 l 监测发现 腹内压高 波动于19 29mmHg l 下一步处理 手术 介入 内镜 危重急性胰腺炎的合理诊治 危重急性胰腺炎的合理诊治 A Step up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing P
13、ancreatitis NEJM 2010 362 1491 危重急性胰腺炎的合理诊治 腹腔坏死物引流仍不理想 治疗疗 l 超声引导下腹腔多处插管 引流 l 引流大量黄色腹腔积液 腹腔压力下降 l 置入空肠营养管开始肠内营养 96h l 血流动力学和呼吸状态趋于稳定 l 加强灌肠 导泻 大黄 危重急性胰腺炎的合理诊治 治疗疗 l 2周后脱离呼吸机 l 持续高热 腹水培养为肺炎克雷伯菌 l 广谱抗生素 l 严重腹泻 粪便检测出难辨梭菌 万古霉素口 服 l 3周后再次出现脓毒症休克 l 选择 手术 介入 内镜 危重急性胰腺炎的合理诊治 危重急性胰腺炎的合理诊治 治疗疗 l 再次插管引流 引流液均为
14、脓性渗出物 l 间断发热 继续应 用广谱抗生素 l 肠内营养顺利 体力逐渐恢复 l 保守治疗3个月后行手术清创 l 术后恢复顺利 痊愈出院 住院4个月 l 定期监测血脂 极低脂肪饮食 危重急性胰腺炎的合理诊治 上腹部疼痛 压压痛 血淀粉酶 脂肪酶 增高 诊诊断AP 评评分系统统 CT检查评检查评 估严严重程 度 血液 生化 影像检检 查查 动态测动态测 定增高 正常 判断病因MAPMSAP SAP 急性胰 腺炎诊诊 断 评评 估流程 急性上腹痛 压压痛 1 确诊诊AP 2 确定病因 3 判断严严重程度 1 充分补补液 支持治疗疗 2 影像 US CT MRCP EUS 3 及早恢复进进食 肠肠内营营养 4 合理使用抗生素 生长长抑素 轻轻度AP中度AP重度AP 1 器官支持 48h内恢复者为为MSAP 2 确定介入或手术术指征 早期腹腔 间间隔室综综合征 后期胰腺坏死感染 补补液支持 去 除病因 镇镇痛 胆源性AP限 期切除胆囊 合并急性胆管炎或胆源性SAP 梗阻不缓缓解者行急诊诊ERC AP的处处理原 则则 l 血淀粉酶升高是AP的诊断标准之一 但淀粉酶 升 高并是AP的 专利 l 要重视急性胰腺炎的少见病因 肿瘤 l 合理应用肠内营养可改善AP的预后 l SAP的治疗是一个系统 工程 需要广博的知 识 清醒的头脑 准确的判断和密切的协作 疑难危重急性胰腺炎的诊治
