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1、 内科护理学 心肌疾病病人的护理 1 教学目标 掌握 心肌疾病病人常见的护理问题和护理措施 熟悉 病毒性心肌炎病人的护理评估要点 心肌病病人的护理评估要点 了解 病毒性心肌炎的诊断和治疗要点 心肌病的分型及诊断 治疗要点 2 心肌疾病 是指除冠状动脉粥样硬化性心脏病 高 血压心脏病 肺源性心脏病 心脏瓣膜 病及先天性心血管病以外的 以心肌病 变为主要表现的一组疾病 包括心肌炎 心肌病 3 病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌 急性或慢性炎症 约占心肌炎的半数 可见于各年龄阶段 病毒性心肌炎病人的护理 viral myocarditis VMC 4 一 病因和发病机制 各种病毒都可引起心肌炎 肠
2、道 呼吸道 其 他 柯萨奇病毒 孤儿病毒 脊灰炎病毒 流感病毒 A和B型 腮腺炎病毒 风疹 疱疹 麻疹 肝炎 HIV等 感染 营养不良 酗酒 妊娠 劳累 寒冷 缺氧 病 因 诱 因 5 发病机制 不明 6 眼观 心脏不大或轻 中度增大 心肌质软而弛缓 切面微小出血灶 组织学特征 心肌细胞溶解 间质水肿 炎细胞浸润等 二 病理改变 7 急性期如能及时卧床休息及加强营养 进行 对症和支持疗法 预后多良好 多数可痊愈 急性期目前定位3个月 3个月后少数未能完全 恢复者转为慢性病程 易发展为扩张性心肌病 三 疾病进展和预后 8 四 病毒性心肌炎病人的护理 33 1 2 4 护理评估 护理诊断 护理措施
3、 健康指导 9 护理评估 u 健康史 u 身体状况 u 实验室检查 u 心理社会评估 10 护理评估 健康史 1 病毒感染史 如上呼吸道感染 肺炎 腹 泻等 2 病毒易感因素 如细菌感染 营养不良 剧烈运动 寒冷 酗酒 过度疲劳 妊娠 缺氧等 11 护理评估 身体状况 病毒性心肌炎临床表现差异很大 轻 者可无明显症状 重者可并发严重心律失 常 心力衰竭 心源性休克 甚至猝死 12 1 4周前 有上感或肠道感染症状 心悸 胸闷 心前区隐痛 乏力 气急 心衰 心源性休克 阿 斯 猝死等 90 左右的病人以心律失常为主诉就诊 1 症状 前驱感染 全身症状 心脏受累 13 2 体征 视 颈静脉怒张 触
4、 肝肿大 水肿 叩 心脏增大 听 心率 增快与体温升高不成比例 心律 各种心律失常 室早最常见 14 护理评估 实验室检查 血液生化 WBC ESR 心肌酶谱 AST LDH CK CK MB升高 cTnT cTnI升高 X线检查 心脏可轻 中度增大 心电图 ST T改变 各种心律失常 心肌活检 可确诊 15 护理评估 心理社会评估 1 症状较轻或无明显不适的病人 常 不引起重视 2 病人症状明显时往往有害怕患 心脏 病 的顾虑 担心留下后遗症而紧张 焦虑 16 治疗原则 无特效治疗 1 急性期卧床休息 给予易消化 营养丰富的食 物 2 应用营养心肌 促进心肌代谢的药物10 14天 3 及时处
5、理并发症 有心衰者 洋地黄用量偏小 合并高度房室传到阻滞者 伴心源性休克者可 使用血管活性药物 激素治疗 4 治疗病毒感染 17 护理问题 1 活动无耐力 与心肌受损 合并心律失常有 关 2 焦虑 与担心疾病预后 学习和前途有关 3 潜在并发症 心力衰竭 与心肌的损害有关 4 体温过高 与心肌炎症有关 18 预期结果 评价 1 病人活动时疲劳感减轻或消失 2 情绪稳定 3 能积极采取措施预防心力衰竭的发生 19 护理措施 1 休息与活动 活动无耐力 取舒适卧位 尽量避免左侧卧位 伴有心力衰竭的病人给予半坐卧位 以缓解呼 吸困难 合并低血压或休克病人给予去枕平卧 抬高头 部和下肢15 20 以增
6、加回心血量 保证心 脑 肾等重要脏器的血液供应 20 卧床休息的要求 急性期应卧床休息至体温正常 脉搏低 于100次 分 心电图显示心肌无损伤 听 诊无心包摩擦音 血沉正常 病情稳定后 逐渐增加活动量 21 2 症状护理 发热 降温 监测 保证舒适 心悸 督促病人严格卧床休息 为病人提供安 静 舒适环境 限制探视 减少不必要的干扰 和不良刺激对病人情绪的影响 22 头晕 乏力 晕厥 存在高度房室传导阻滞的病人应交待病人严 格卧床休息 严密观察病情 发生病情变化及 时处理 防止意外发生 一旦发生阿 斯综合 症 立即行心肺复苏或紧急人工起搏 23 3 饮食护理 清淡易消化 营养丰富的食物 富含维C
7、 少食多餐 避免过饱及刺激性食物 伴有心衰的病人给予低盐低脂饮食 禁食 含钠高的食物和饮料 24 4 用药护理 伴心力衰竭使用洋地黄时 剂量宜偏小 并须严密观察其毒性反应 心肌炎合并休克或高度房室传导阻滞时常 用肾上腺皮质激素 应严密观察其副作 用 积极采取相应的预防措施 25 5 病情观察 密切观察生命体征 尿量 意识 皮肤粘膜颜 色 注意有无呼吸困难 咳嗽 颈静脉怒张 水 肿 奔马律 肺部湿啰音等心力衰竭的表现 严重者应持续心电监护 备好抢救仪器及药物 必要时配合临时起搏 电复律或抗心律失常药 物 给予吸氧 严格控制输液的量和速度 防止发生急性肺水肿 26 6 心理护理 7 出院指导 饮食
8、 戒烟酒 休息3 6个月 避免劳累 适当锻炼 增强抵抗力 自我检测和复诊 27 心肌病是指一组以心肌损害为特征 伴有心功能 障碍的心脏疾病 共分两大类 u病因未十分明确的 称特发性或原发性心肌病 u病因已明确的或是全身疾病的一部分 称特异性 或继发性心肌病 第九节 心肌病病人的护理 cardiomyopathy 28 4 心肌病的定义和分类 WHO ISFC 1995 r分类 以病理生理 病因学和发病学为基础 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 致心律失常型右室心肌病 未分类心肌病 特异性心肌病 特发性心肌病 29 一 扩张型心肌病 dilated cardiomyopathy DCM
9、30 一 疾病概述 1 病因 u不明 部分与遗传有关 约20 30 有家族史 u亦可能与感染特别是病毒感染和免疫有关 u部分病例发病与妊娠 分娩 内分泌异常 酒精 中毒有联系 u病因非常明确时则应列为特异性心肌病 31 2 发病情况 u发病率为13 84 10万 上升趋势 u男性多于女性 u病死率高 疾病的任何阶段均可死亡 32 3 疾病特点 u 易合并各种类型心律失常和栓塞 u 一侧或双侧心室扩大伴收缩功能障碍 u 心腔扩张很严重 可有轻度心肌肥厚或萎缩 可 产生心力衰竭 33 34 u 预后不良 发病后5年存活率40 10年存 活率 22 u 年轻患者主要死因 致命性室性心律失常 u 年龄
10、 40岁患者主要死因 顽固性心衰 4 预 后 35 二 DCM诊断 排除法 36 37 三 治疗要点 u休息 避免劳累 预防感染 控制糖尿病 高血压等 u避免其他损害心肌的因素 如饮酒 某些药物 u低盐 休息 戒烟酒 u有心衰者治疗原则与一般心衰相同 u慎用洋地黄 u 2 R阻滞剂小剂量开始 长期使用延缓病情进展 u抗心律失常 u口服抗凝或抗血小板聚集药物防治血管栓塞性疾病 u改善心肌代谢 38 二 肥厚型心肌病 Hypertrophic cardiomyopathy HCM 39 一 疾病概述 u 基本特征 心肌非对称性肥厚 心室腔变小 u 基本病理 左室血流充盈受阻 舒张期顺应性下降 u
11、分类 根据左室流出道有无梗阻可分为梗阻性肥厚 型心肌病 非梗阻性肥厚性心肌病 u 起病缓慢 青年猝死的常见原因 40 不均等的心室间隔增厚 心尖部肥厚 41 二 病 因 u 本病常有明显家族史 约占 1 3 目前认 为是常染色体显性遗传疾病 肌节收缩蛋白 基因突变是主要的致病因素 表现为儿茶酚 胺分泌增加或对其反应异常致心肌细胞钙质 负荷过重 u另有人发现本病与HLA类型有关 42 三 治 疗 u目标 缓解症状 控制心律失常 u原则 驰缓肥厚的心肌 防止心动过速及维持正常 窦性心律 减轻左心室流出道狭窄和抗室性 心律失常 u药物治疗 u 受体阻滞剂及钙通道阻滞剂 u避免使用增强心肌收缩的药物
12、以免加重流出道 梗阻 u对重症梗阻性患者可作介入或手术治疗 43 四 预后 u成人10年存活率80 小儿10年存活率50 u病程长短不定 多死于心律失常 心衰较少见 u成人死亡原因 猝死多见 u小儿死亡原因 心力衰竭多见 其次为猝死 u猝死的原因 室性心律失常 特别是室颤 44 三 心肌病病人的护理 45 一 护理评估 1 发病情况和病史 重点评估加重心肌损害的因素 扩张型 心肌病诱发因素有劳累 感染 毒素作用及 乙醇中毒等 情绪激动 高强度运动 高血 压可促使肥厚型心肌病发病的促进因子 46 2 身体状况 起病缓慢 扩张型心肌病 1 症状 u 充血性心衰 左心衰 右心衰 u 心律失常 室早
13、房早 AVB 房颤等 u 猝死 晚期常发生室速甚至室颤 可导致猝死 u 栓塞 部分可发生心 脑 肾等栓塞 47 2 体征 u 心界 向两侧扩大 普大 u 心音 S1 可闻及S3 S4 奔马律 75 u 心律 各种心律失常 u 杂音 二尖瓣区 三尖瓣区SM 48 肥厚型心肌病 1 症状 重要脏器血供不足 心输出量下降 左房淤血 2 体征 心脏轻度增大 胸骨左缘或心尖部吹风样SM 心悸 劳力性呼吸困难 心绞痛 乏力 晕厥 猝死 49 杂音特点 u屏气 剧烈运动 含服硝酸甘油时 此 杂音可增强 u下蹲或使用 受体阻滞剂 使心肌收 缩力降低或左心室容量增加 可使杂音 减轻 50 3 辅助检查 扩张型心
14、肌病 u 胸部X线检查 心脏中度至重度普遍扩大 搏动 减弱 肺淤血征象 u EKG 可出现左心室肥大 各种心律失常以及非 特异性ST T改变等 u 超声心动图检查 左心室 左心房 右心室腔明 显扩大 左心室流出道增宽 心室壁活动减弱 51 肥厚型心肌病 u 胸部X线检查 心力衰竭时心影左缘明显突出 升 主动脉无扩张 部分病例心影可接近正常 u EKG 最常见左心室肥厚伴劳损 可有ST T改变及病理性 Q波和各种心律失常 u 超声心动图检查 超声诊断有非常重要的意义 可显示 室间隔的非对称性肥厚 舒张期室间隔厚度与左心室后 壁厚度之比值 1 3 52 4 心理社会评估 由于病情漫长 反复出现心慌
15、 气促甚至 心力衰竭 逐渐丧失劳动力而致心情忧郁 病 人尚有猝死的危险 而感到焦虑 恐惧 53 二 常用护理诊断 问题 1 活动无耐力 与心肌病变使心脏收缩力减退 心搏出量减少有关 2 恐惧 与病程长 治疗效果不明显 有猝死 的危险有关 54 3 潜在并发症 1 栓塞 与心腔内附壁血栓脱落有关 2 心绞痛 与肥厚心肌耗氧量增加 冠状动 脉供血相对不足有关 3 心律失常 4 猝死 4 有受伤的危险 与乏力 晕厥有关 55 1 病人活动耐力有所增加 2 情绪稳定 3 自我护理意识和能力增强 4 能控制心绞痛发作及防止血栓的发生 三 预期结果 评价 56 四 护理措施 1 限制活动 u 减少心肌耗氧
16、量 有利于心肌病变恢复 u 肥厚性心肌病病人在运动后有发生晕厥和猝死 的危险 告诉病人避免剧烈的运动 如跑步 参加球赛等 57 2 疼痛的护理 u 评估疼痛的情况 u 疼痛发作时 立即停止活动 卧床休息 安慰病 人 解除紧张情绪 遵医嘱使用B受体阻滞剂和 钙通道阻滞剂 不宜使用硝酸酯类药物 持续吸 氧 氧流量3 4L min u避免诱因 剧烈运动 突然屏气或站立 持重 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 戒烟酒 58 3 栓塞的预防及护理 u 遵医嘱给予抗凝血剂 以防血栓形成 u 随时观察有无血尿 胸痛 咯血 失语 偏瘫等症状出现 以便及时处理 59 4 用药护理 u 扩张型心肌病 心肌病病人对洋地黄敏感 性增强 使用洋地黄时应密切观察 采用 缓给法 剂量宜小 以免中毒 心力衰竭 者应慎用 受体阻滞剂 以防血压过低 和心动过缓 60 u 肥厚型心肌病 心力衰竭时应慎用洋地黄 及利尿剂 因其可使心室收缩力加强及减 少心室充盈量 反而加重流出道梗阻 使 病情加重 心绞痛发作时 不宜用硝酸酯 类药物 以免加重左心室流出道梗阻 61 5 病情观察 6 饮食护理 加强营养 限制盐的摄入 多吃新 鲜蔬菜和水
