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1、镇静镇痛ICU安全护理 神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案 合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症 讨论内容 神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案 合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症 讨论内容 神经外科需要镇静吗 Riker RR Crit Care Clin 2009 25 3 527 38 关于镇静研究的报道日益
2、增多 Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult crit care med 2002 119 141 镇静是ICU治疗最基本的环节 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗 中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见 中华外科杂志 2006 1158 1166 指南推荐 神经外科需要镇静吗 支持 控制躁动谵妄 降低脑代谢率 降低ICP 降低儿茶酚胺风暴 神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静
3、治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案 合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症 讨论内容 神经外科需要镇静吗 支持 控制躁动谵妄 降低脑代谢率 降低ICP 降低儿茶酚胺风暴 反对 不利于病情观察 并发症 如窒息 感染 镇静治疗中医生顾虑多 J Crit Care 2010 25 51J Crit Care 2010 25 51 镇静不当的比例较高 J Crit Care 2010 25 451J Crit Care 2010 25 451 Crit Care Med 2009 37 12 3031 9 Crit Care Med
4、 2009 37 12 3031 9 过度镇静过度镇静 54 54 镇静不足镇静不足 15 4 15 4 患者百分数患者百分数 镇静不适危害大 镇静不足的危害 焦虑 躁动 增加护理工作量 意外翻动 意外拔管 中心静脉压升高导致缺血 创伤后应激综合征 人机对抗 通气 血流不匹配 镇静过度的危害 抑制胃肠蠕动和心血管系统 中心静脉压降低 撤药综合征 机械通气时间延长 谵妄 睡眠障碍 耐药 程序化镇静 掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略 定义 以镇痛为基础 有镇静计划和目标 并根据镇静深度评分调节镇静剂用 量的系统镇静 包括以下四个环节 Crit Care Med 2006 34 374 镇静方
5、案设计 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 程序化镇静的意义 Crit Care Med 1999 27 12 2609 15 缩短MV时间 ICU留治时间和总住院天数 程序化镇静的意义 Skrobik Y Anesth Analg 2010 111 2 451 63 Skrobik Y Anesth Analg 2010 111 2 451 63 显著降低30天死亡风险 神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案 合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症
6、 讨论内容 Crit Care Med 2007 35 2031 6 护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间 Crit Care Med 2008 36 2054 2060 护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显提高累积拔管成功率 研究组 对照组 镇静是一门艺术 需要训练有素 具有评估能力 能建议用药方案的护理团队 对护士进行评估手段培训可改善预后 培训后缩短了MV时间和镇静药的输注时间 Chanques G etal Crit Care Med 2006 34 6 1691 9 对护士进行评估手段培训可改善预后 培训后疼痛和躁动率明显降低
7、 Chanques G etal Crit Care Med 2006 34 6 1691 9 神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案 合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症 讨论内容 镇静治疗在我科的应用 保证病人的舒适 减少躁动 计划外拔 管与不良记忆 维持病人的血压稳定 避免过度灌注综 合征 严重脑损伤患者亚低温治疗的辅助治疗 护士要了解患者镇静的目的与目标 ICU程序化镇静流程示例 MV患者根据循环状态 呼吸机设置水平 中枢神经系 统功能和肝肾功能等情
8、况确定目标镇静评分 一般在 Ramsay3 4级 同时评价镇痛需求 确定镇静目标及药物配制 芬太尼1mg NS至50ml 力月西 50mg NS至50ml ICU程序化镇静流程示例 维持量 芬太尼 0 35 1 5ug kg h 力月西 常规按3 5ml h的维持量持续静脉滴注 可用剂量范围 2 4 12ml h 老人 肝肾功能衰竭者酌情减量 负荷量 吗啡5mg 芬太尼0 1mg 镇痛后评估疼痛评分 力月西 每2 5min缓慢推注2ml 观察患者反应 直至达到 目标镇静评分水平 负荷量和维持量 ICU程序化镇静流程示例 每2 4h进行镇静评分 及BIS监测 镇静不足镇静过度 在目标评分 范围内
9、 停药 观察患者 反应 重新镇静 每小时增加 力月西 1mg 维持原剂量 继续输注 镇静评估与镇静剂量调整 镇静镇痛药的撤离镇静镇痛药的撤离 目的 防止和避免镇静和镇痛药物的戒断现象 方法 镇痛镇静剂的撤离 每日按10 25 剂量递减 指南 大剂量或 7天时应逐渐减少用药剂量以防止发生戒断症状 B级 每日唤醒的方法 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少3 4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动 重新以原镇静剂量的0 5倍开始给药并滴定至目标镇静水平 Ramsay 评分3 4分 待脱机条件成熟后停止镇静 2000年由Kress提出 Kress JP et al N En
10、gl J Med 2000 342 20 1471 7 N Engl J Med 2000 342 20 1471 1477 每日唤醒 避免镇静过度的有效措施 每日唤醒的目的 避免镇静镇痛过度 减少镇静过度引起的并发症 并提高镇静镇痛的疗效安全性 减少自我拔管机率 减少机械通气时间 ICU留治时间和住院时间 减少并发症如减少消化道出血 胃肠蠕动减慢 深静脉血栓等 评估病人意识 肌力等神经系统症状与体征 每日唤醒 先评估 决定实施每日唤醒的合适时间 每日唤醒过程中严密观察生命体征 意外拔管的风险 做好严密的安全监护 给药的注意事项 选择微量泵泵入的方式 在输液通路的最前端 单独管腔输注 静推时缓
11、慢 用药后观察有无呼吸减慢 停止 特别关注无 人工气道及呼吸机的患者 神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案 合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症 讨论内容 程序化镇静 无监测 勿镇静 环境及一般状况镇静镇痛疗效脏器功能 环境及一般状况 无镇静 无约束 综合护理干预措施 镇静镇痛评估的内容 疼痛的评估 镇静的评估 主观指标 疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈 主 客观评分系统 面部表情疼痛评分法 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 数字疼痛评分尺 0 1
12、 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛 但可忍受 疼痛难忍 现有镇静评分系统 主观评分系统 Ramsay评分 Riker镇静躁动评分 SAS 肌肉活动评分法 MAAS Richmond镇静躁动评分 RASS 护士镇静交流评分 NICS 客观评分系统 脑电双频指数 BIS 有前途的客观评价镇静和催眠药作 用程度的工具 心率变异系数 食道下段收缩性 病人状态指数 PSI 诱发电位 个体化选择 主客观结合 注意频次 镇静较浅时 主观评价重复性更好 深度镇静或肌松时 客观指标有益 镇静深度评估的指南推荐 1 应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果 C级 2 应选择一个有效的评估
13、方法对镇静程度 进行评估 B级 3 在有条件的情况下 可采用客观的评估方法 中国指南 运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数 美国指南 中国实用外科杂志 中国实用外科杂志 20062006 26 893 26 893 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 2002 2002 Ramsay 评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹 或不安 或两者都有 2 清醒 能合作 定位感好 平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠
14、 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应 70 8 9 67 10 MASS评分 GCS评分 Ramsay评分 SAS评分 Crit Care Med 2006 34 374 加拿大各类镇静评分使用的比例 RamsayRamsay评分最常用的评分最常用的主观评分 Ramsay 评分 的特点 简单 易于记录 与其它评分系统一致性好 不用于使用肌松剂的病人 无躁动状态评价 不同等级间描述区别不大 2 5分之间难以准确区分 Ramsay评分的临床应用 对于一般的 病人宜在3 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项 1 若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药
15、 2 所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 Riker镇静 躁动评分 Sedation Agitation Scale SAS 分值值 描述定 义义 7危险险躁动动拉拽气管内插管 试图试图 拔除各种导导管 翻越床栏栏 攻击击医 护护人员员 在床上辗转挣辗转挣 扎 6非常躁动动需要保护护性束缚缚并反复语语言提示劝劝阻 咬气管插管 5躁动动焦虑虑或身体躁动动 经经言语语提示劝劝阻可安静 4安静合作安静 容易唤唤醒 服从指令 3镇镇静嗜睡 语语言刺激或轻轻摇动轻轻摇动 可唤唤醒并能服从简单简单 指令 但 又迅即入睡 2非常镇镇静对对躯体刺激有反应应 不能交流及服从指令 有自主
16、运动动 1不能唤唤醒对恶对恶 性刺激无或仅仅有轻轻微反应应 不能交流及服从指令 恶性刺激 指吸痰或用力按压眼眶 胸骨或甲床5秒钟 分值值 定义义描 述 7危险险躁动动无外界刺激就有活动动 不配合 拉扯气管插管及各种导导管 在床上翻来覆去 攻击击医务务人员员 试图试图翻越床栏栏 不能按要求安静下来 6躁动动无外界刺激就有活动动 试图试图坐起或将肢体伸出床沿 不能始终终服从指令 如能按 要求躺下 但很快又坐起来或将肢体伸出床沿 5烦烦躁但能配合无外界刺激就有活动动 摆摆弄床单单或插管 不能盖好被子 能服从指令 4安静 配合无外界刺激就有活动动 有目的的整理床单单或衣服 能服从指令 3触摸 叫姓名有 反应应 可睁睁眼 抬眉 向刺激方向转头转头 触摸或大声叫名字时时有肢体运动动 2仅对恶仅对恶 性刺激有 反应应 可睁睁眼 抬眉 向刺激方向转头转头 恶恶性刺激时时有肢体运动动 1无反应应恶恶性刺激时时无运动动 恶性刺激 指吸痰或用力按压眼眶 胸骨或甲床5秒钟 肌肉活动评分法 Motor Activity Assessment Scale MAAS 注意评估的频次 Crit Care Med 20
