有机磷中毒可编辑版.ppt

《有机磷中毒可编辑版.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《有机磷中毒可编辑版.ppt（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 有机磷农药中毒 安徽医科大学第一附属医院 急诊内科 概 述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物 多呈油性 或结晶状 色泽由淡黄色至棕色 稍有挥发性 且有蒜味 1 有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂 除草剂 杀菌剂 大部分为有机磷杀虫剂 2 按其毒性程度 LD 50 分类 剧毒 对硫磷 1605 内吸磷 1059 甲拌磷 氧化 乐果 高毒 敌敌畏 中毒 乐果 敌百虫 低毒 马拉硫磷 毒物体内过程 胆碱能神经包括 全部的副交感神经节后纤维 极少数的交感神经节后纤维 支配效应器细胞膜受体 如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经 毒蕈碱胆碱能

2、受体 毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维 支配神经节细胞膜上的受体 烟碱1胆碱能受体 中枢神经系统症状 运动神经 支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱2胆碱能受体 烟碱样症状 中毒机理 毒作用机理 毒作用机理 主要毒理作用 抑制神经系统胆碱酯酶活性 使 乙酰胆碱堆 积 水 解 正常生理状态下 乙酰胆碱 乙酸 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 磷酰化胆碱酯酶无法分解磷酰化胆碱酯酶无法分解 乙酰胆碱 导致乙酰胆碱乙酰胆碱 导致乙酰胆碱 在突触间隙堆积 在突触间隙堆积 临床表现 急性胆碱能危象 毒蕈碱 M 样症状 腺体分泌增加 平滑肌收缩 心律减慢 括约肌松弛 表现 1 多汗 流涎 流泪 流涕 多痰 肺

3、部 湿罗音 2 胸闷 气 短 呼吸困难 瞳孔缩小 恶心呕吐 腹痛腹泻 3 视力模糊 尿 便失禁 临床表现 烟碱 N 样症状 交感神经兴奋 肾上腺髓质分泌 表现 为皮肤苍白 心率加快 血压高 骨骼肌神经 肌肉接头 阻断 表现 为肌颤 肌无力 肌麻痹 呼吸肌麻 痹 导致呼吸衰 竭 临床表现 中枢神经系统症状 轻者头晕 头痛 情绪不稳 重 者抽搐昏迷 严重者呼吸 循环 中枢抑制而死亡 急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒 头晕 头痛 恶心 呕吐 出汗 胸闷 视力模 糊 无力等 瞳孔可能缩小 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70 50 中度中毒 除上述以外 肌束震颤 瞳孔缩小 轻度的呼吸 困难 大汗 流涎

4、 腹痛 腹泻 步态蹒跚 神 志清楚或模糊 血压可以升高 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50 30 重度中毒 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔针尖大小 肺水肿 全身肌束震颤 大小便失禁 呼吸衰竭 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30 以下 其他表现 中间综合征 急性有机磷农药中毒除引起急 性胆碱危象和迟发性周围神经病外 还可 引起一组以肌无力为突出表现的综合征 因其处于急性中毒症状缓解后和迟发性神 经病变发生前 约在急性中毒后24 96小时 突然发生死亡 1987年由Senanayake和 Karalliedde 命名为中间综合征 IMS 发生率7 6 13 8 死亡率 高达60 以上 主要表现以

5、肌无力为突出 涉及颈肌 肢 体近端肌 颅神经 和 所支配的肌肉 重者累及呼吸肌 表现为 抬头困难 眼睑下垂 睁眼困难 复视 颜面 肌咀嚼肌无力 声音嘶哑 吞 咽困难 呼吸肌 麻痹 进行性缺氧致意识障 碍 昏迷以致死亡 迟发性多发性神经病 有机磷迟发性多发性神经病常 在急性中毒恢复后2 3w开始发病 可能与抑制神经靶酯酶 并使其老化有关 首先累及感觉神经 逐渐发展至运动N 趾端发麻 疼痛脚不能着地 手不能触物 2w 后延缓性 麻痹足 腕下垂 其他表现其他表现 中毒后反跳 某些有机磷农药如 乐果和马拉硫磷口 服中 毒 经急救后临床症状好转 可在数日至一 周后突然 急剧恶化 重新出现有机磷急性中毒的

6、症状 甚至发生肺 水肿和突然死亡 残留在皮肤 毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解 毒停药 过早所致 其他表现其他表现 诊 断 有机磷农药接触史或口服史 典型的临床表现 毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中枢神 经系统症状 特殊气味 肌束震颤为特异性 四肢内侧 颈部和胸部较易观察 阳性的实验室检查结果 1 全血胆碱酯酶活性测定 2 毒物检测 3 尿中有机磷代谢产物测定 有机磷中毒抢救流程 观察要点 意识 瞳孔 肌震颤 皮肤 心率 血压 呼吸及气味 催吐洗胃 导泻 乐果 1605禁用高锰 酸钾 敌百虫禁用碱性液 洗胃 要及早彻底 静注阿托品 解磷定 解磷注射 液 保持呼吸道通 畅 阿托品化指标 主要指标

7、唾液腺分泌减少 皮肤干燥 心率增快 次要指标 瞳孔散大 面色潮红 躁动 尿潴留 吸氧 肺水肿 呼吸衰竭 防治并发症 治疗 一 迅速清除毒物 1 迅速脱离现场 脱去污染的衣物 用肥皂水清洗污染的皮 肤 毛发 指甲等 2 洗胃 用清水或2 碳酸氢钠溶液 敌百虫中毒忌用 反复 洗胃 洗胃应注意以下要点 a 口服中毒者 不论服药时间长短 必须尽早 彻底 反 复洗胃 b 每次洗胃液量 即每次洗胃进液量以300ml为宜 并注意 每次出胃液量保持平衡 以防胃扩张 水中毒或把毒物排 入肠腔 c 洗胃液量总量常需2 5万ml 直至洗出无色 无气味无 食物残渣为止 d 第一次洗胃完毕后 保留胃管2 5天 以后间隔

8、2 8小时 再多次 间断洗胃 每次液体量从多到少渐减 间隔时间 逐渐延长 e 如口服农药时 伴有进食 食物残渣堵塞胃管不易进行 时 可采取外科胃造瘘手术开放洗胃 3 导泻 洗胃完毕后 第一次洗胃 立即给予导泻药 a 硫酸钠20 40克 溶于20ml水 一次口服 观 察30分钟后 无导泻作用 则可追加清水500ml口服 b 50 硫酸镁溶液40ml导泻 c 20 甘露醇250ml口服 d 聚乙二醇溶液口服 特效解毒药的应用 应用原则 1 早期 足量 联合 重复用药 2 复活剂为主 阿托品为辅 阿托品的应用原则 早期 足量 反复给药 可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量可根据病情的

9、轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量 每 每 1O1O 3O3O分钟或分钟或1 1 2 2小时给药一次 直到阿托品化 再逐渐减量或小时给药一次 直到阿托品化 再逐渐减量或 延长给药的间隔时间 维持给药直到症状体征基本消失后延长给药的间隔时间 维持给药直到症状体征基本消失后2424小时再小时再 停药观察 停药观察 阿托品化是抢救成功的关键阿托品化是抢救成功的关键 应避免阿托品中毒及反跳 用量不足 应避免阿托品中毒及反跳 用量不足 则体内乙酰胆碱积聚 导致胆碱能危象 引起呼吸衰竭 过量则 则体内乙酰胆碱积聚 导致胆碱能危象 引起呼吸衰竭 过量则 可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制 导致呼吸骤

10、停 可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制 导致呼吸骤停 使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间 剂量 给药途径 效使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间 剂量 给药途径 效 果 特别果 特别注意观察神经系统 皮肤 瞳孔大小 体温 心率变化以注意观察神经系统 皮肤 瞳孔大小 体温 心率变化以 便正确判断阿托品化和阿托品中毒 便正确判断阿托品化和阿托品中毒 用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒 开始2 4mg 皮下 注射 每1 2小时1次 5 10mg 立 即静脉注射 1 2mg 每半小时1次 iv 10 20mg iv 立即 2 5mg iv 每10 30分 钟1次 阿托品化后0 5mg 皮下注 射

11、 每4 6 小时1次 0 5mg 1 0mg 皮下注射 每4 6小 时1次 0 5mg 1 0mg 皮下注射 每2 6小 时1次 阿托品应用方法 阿托品中毒 神经系统 澹妄 躁动 幻觉 抽搐 昏迷 皮 肤 紫红 干燥 瞳 孔 极度散大 体 温 高热 40 心 率 心动过速 胆碱酯酶复能剂 早期 一般而言 各种有机磷农药中毒产生的磷酰化胆碱酯 酶 老化 时间约在24 36小时 所以复活剂的使用应在48 小时内 但同时应根据临床变现和CHE活力测定来决定 足量 是因为口服有机磷农药后血中有机磷浓度很高 迅速 将血AchE活性几乎完全抑制 此时需高浓度的复能剂与磷酰 化胆碱酯酶作用 突击量PAM C

12、L是目前治疗AOPP切实可行的药物疗法 急救突击方案为 接诊或初治AOPP患者时 使用PAM CL 0 5 1 0稀释后静脉注射 注射速度为50 80mg min 半小时 后给PAM CL 1 0肌注 每隔1小时给药1 0 连续3次 再 给1 0肌注 2小时1次 连用3次 然后改为肌注4小时1次 直至24小时 但24小时总量不应超过12克 再后改为1 0肌 注 每6 8小时1次 用药2 3天为1疗程 以后视病情而定 一般持续使用应达5 7天 如有呼吸肌麻痹使用呼吸机者 脱机后PAM CL仍需按每8小时1 0肌注 维持2 3天 氯磷定治疗AOPP用量表 中毒程度 首量 g 半小时后重复量 g 间

13、隔时间 重复次数 轻度 0 5 1 0 0 5 q1h 1 q6h 2d 中度 1 0 2 0 1 0 q1h 2 q4h 2d 重度 2 0 3 0 1 0 q1h 3 q4h 3d 注 与阿托品伍用 经皮中毒者用低限量 经口服中毒者用高限量 经皮中毒者一般不重复 特殊情况例外 肌注或静注 烟碱样 症状消失后 也要持续一段时间 联合 复能剂使用后 使中毒酶活化需一定的时间 故临 床上只有尽早使用抗胆碱药物起着阻断乙酰胆碱的作用 但 同时 阿托品无复能作用 对神经样作用无效 而复能剂对 毒蕈碱样症状作用较不明显 也难以对抗呼吸中枢的抑制 故必须 标 本 兼用 联合使用 重复 有机磷对AchE的

14、抑制和重新抑制 磷酰化胆碱酯酶 的磷基脱落 一直处于一个不断动态变化的状态 且抗胆碱 药物和复能剂本身的半衰期短 PAM CL为1 1 5小时 阿 托品2 4小时 为保证有效血药浓度 应重复给药 其他治疗 1 血液净化 尤其是血液灌流 注意阿托品 等的血药浓度维持 2 输血浆 3 防治并发症 脑水肿 感染 水电紊乱等 并发症治疗 反跳常见原因和相应处理原则 A有机磷毒物清除不彻底 这是引起反跳的主要原因 对策 规范洗胃和及时导泻 B抢救越迟 越易反跳 特别是复能剂使用过迟 使中 毒酶时间延长而逐渐老化 这时再次接触小剂量毒 物 使患者体内乙酰胆碱分泌增多 造成反跳 C抗毒药品应用不恰当 未尽快

15、 足量 联合使用胆碱 酯酶复活剂 片面强调单一使用阿托品抗胆碱药来 控制 这样 中毒酶不能尽早活化 ACH不能被分解 易造成反跳 D 有机磷毒物的种类 如硫代磷酸酯类毒物 对硫磷 马拉硫 磷 内吸磷 乐果等 E 毒物代谢产物的再吸收 乐果活化后的氧化乐果 马拉硫磷 活化后的马拉硫磷 内吸磷氧化后的砜或亚砜衍生物 毒力 增加数百倍 肝脏循环后的毒物再吸收 对策 第一次洗胃 后保留胃管 12小时 24小时后再反复小量洗胃 F 中毒性心肌炎引起严重的心律失常 造成猝死 G 毒物溶剂及混杂物中毒 H 输液或用药不当 快速大量补液 有活性的CHE被大量稀释 习惯常用高渗葡萄糖 辅酶A ATP等 都直接或

16、间接地为 ACH的生成提供原料 镇静剂对中枢神经的较强抑制 胃复 安等类似拟胆碱药的使用 吩噻嗪类药物使用 因此类药物 有抑制CHE的作用 氨基甙类药物的使用等 I 抗毒药物过早过快撤退或减量 4 反跳的先兆及早期诊断 在反跳有效时间内 若 患者在阿托品使用或减量过程中 出现以下表现可 视为反跳的先兆 A胸痛 胸闷 气短 B血压升高或突然降低 C多汗 流涎及肺部罗音重现或增多 D扩大的瞳孔再度缩小 E昏迷 F面色由红变白或转为青紫 G血胆碱酯酶活性降低或正常后再次下降 中间综合征 intermediate syndrome IMS 诊断和鉴别诊断 诊断 急性有机磷农药中毒时 根据急性期症状消失后7天内出现的以颈 上肢 面肌和呼吸肌麻痹等以肌无力为突出表现的症状和体征 全血胆 碱酯酶活性持续性降低及特征性的肌电图改变 可作出诊断 鉴别诊断 与 反跳 鉴别 反跳多有诱因 如毒物清除不彻底 阿托品或复能剂减 量过大 过早又重新出现急性中毒症状 加大阿托品剂量无效 多汗 皮肤潮湿 肺部湿罗音出现或增多 无IMS牲性的肌麻痹和肌电图改变 与迟发性周围神经病鉴别 发生于中毒后2 3周 主要累及肢体