《神经梅毒的诊断与治疗完整版本.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经梅毒的诊断与治疗完整版本.ppt（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 山西省汾阳医院 王保爱 山西省汾阳医院 目录 山西省汾阳医院 关于梅毒 u 梅毒是由梅毒螺旋体感染所致 对人的皮肤 和黏膜亲和 力很强 稍有破伤或裂隙即能侵入 人体内生存和繁殖 梅毒 螺旋体在体外易于死 亡 在40 即失去感染力 在48 中 只能生存 30 min 甚至肥皂水就能将其杀灭 梅毒主要 通过 性行为传播 也可通过胎盘传播 山西省汾阳医院 关于梅毒 苍c白 螺旋体 侵入皮肤黏膜 受侵局部 一期 由淋巴系统入血 大量播散 二期 皮肤病变晚期 侵犯内脏 三期 早期梅 毒 晚期梅毒 2 4周 9 12周 2 4年后 发病过程 lynnSiva PUMC 关于梅毒 u梅毒在全世界流行 美国
2、二战后梅毒发病率达高 峰 20世纪60年代中期随着青霉素的广泛应用处 于最低点 被称为 被遗忘但并未远离 的疾病 u20 世纪80年代梅毒又卷土重来 吸毒人群中梅 毒阳性率11 4 山西省汾阳医院 山西省汾阳医院 l 抗生素应用之前西方国家成人的梅毒感染率8 10 其中超过40 的病例侵犯中枢神经系统 l中国疾病控制中心的治疗提示 2011年中国梅毒发病率达 到 29 47 10 万 4 10 未经治疗的梅毒患者最终会发 展为神经梅毒 关于梅毒 关于神经梅毒 u神经梅毒是由梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统所引起的 慢性系统感染性疾病 以往认为神经梅毒为晚期梅毒的 表 现 现在认为梅毒感染各期均可出现
3、中枢神经系统 改变 并非晚期梅毒才可发生神经系统受累 u通常认为梅毒感染后3 18个月侵入中枢神经系统 未 经治疗的梅毒20 发展为无症状神经梅毒 4 9 发展为有症状的神经梅毒 无症状神经梅毒占神经梅毒 的25 u我国神经梅毒误诊率达47 72 2 山西省汾阳医院 关于神经梅毒 临床表现 山西省汾阳医院 神经梅毒 发病机制 u梅毒螺旋体在厌氧条件下增值并进入颅内 随血流冲 击而定植于较小血管的血管壁上 l以其粘多糖酶为受体 与血管内皮细胞膜上的透明质 酸酶相粘附 分解自身粘多糖 以合成螺旋体荚膜 l粘多糖本身是血管支架的重要基质成分 被梅毒螺旋 体分解后 血管壁即受到损伤 引起血管塌陷 闭塞
4、 山西省汾阳医院 神经梅毒 发病机制 细胞免疫 神经梅毒患者外周血中Thl7细胞计数显著增高 55 3 患者CSF中发现IL 17 推测Thl7反应可能参与 梅毒中枢神经系统的损害 无症状神经梅毒患者CSF中IL 17A和 干扰素显著高 于非神经梅毒组 产生这两种细胞因子的Th细胞可能 与神经梅毒的炎症反应有关 Pastuszczak M Jakiela B Wielowieyska Szybinska D et a1 Elevated eerebrospinal fluid interleukin 17A and interferon 1 levels in early asymptomat
5、ic neurosyphilis J Sex Transm Dis 2013 40 10 808 812 Li K Wang C Lu H et a1 Regulatory T ceils in peripheral blood and eerebrospinal fluid of syphilis patients with and without neurological involvement J PLoS Negl Trop Dis 2013 7 11 e2528 2013 11 07 山西省汾阳医院 体液免疫 Levchik等指出CSF中的梅毒螺旋体特异性抗体是鞘内 合成而非血源性来
6、源 抗体的高滴度是因为中枢神经 系统的炎症反应 并认为这些实验室指标能反应鞘内 体液免疫的活性程度 Levchik N Ponomareva M Surganova V et a1 Criteria for the diagnosis of neurosyphilis in cerebrospinal fluid relationships with intrathecal immunoglobulin synthesis and blood cerebrospinal fluid barrier dysfunction J Sex Transm Dis 2013 40 12 917 922
7、神经梅毒 发病机制 山西省汾阳医院 神经梅毒 病理 主要病理改变 脑膜增厚 脑萎缩 脑室扩大 颗粒性室 管膜炎 显微镜下 血管周围充满淋巴细胞 浆细胞及单核细胞 浆细胞 血管炎 神经细胞消失 神经元缺失部位的脑皮 质内有大量棒状小胶质细胞和肥胖星形胶质细胞 单核细 胞内有铁沉积 使用特殊染色可在脑皮质内见到螺旋体 病变以额叶 颞叶最为显著 脑室室管膜表面有大头钉样颗粒状突起入室管膜细胞之间 许多病例表现为脑膜纤维化伴有梗阻性脑积水 山西省汾阳医院 神经梅毒 病理 间质型 表现为广泛的脑膜及血管周围间隙的扩大 淋巴细胞 浸润 分为Feubner和Niss两种类型 以Feubner型常 见 侵犯
8、大至中等大小的动脉 形成内膜纤维增生 导 致管腔狭窄和 继发性扩张 Niss型常侵犯小血管 同 心圆内膜增生变厚 导致血管闭塞以及继发性缺血梗死 脑膜炎改变导致蛛网膜粘连 山西省汾阳医院 神经梅毒 病理 实质性 主要为炎症细胞反应 淋巴细胞 和浆细胞浸润大脑 皮质及小血管 除导致脑和脊髓的神经元变性 脱失 胶 质增生 皮质萎缩 也可引起组织局限性肉芽肿样损害 梅毒瘤 为非层状干酪样坏死组织 周围包以炎性细胞 结构 生长于增厚的脑膜内称为树胶样肿 神经根和脊髓后索有脱髓鞘改变 山西省汾阳医院 病理 炎症 皮质神经元丧失 胶质细胞增生 麻痹性痴呆 大脑皮质 小A炎性阻塞 颅神经变性 CSF循环障碍
9、 炎症 脑脊膜 脑脊膜脑脊膜血管 脑 脊髓梗塞 脊髓痨 后索 后根 变性萎缩 脊髓 炎症 山西省汾阳医院 神经梅毒 Neurosyphilis 分型 根据梅毒螺旋体侵犯的部位不同 l 无症状神经梅毒 l 脑脊膜梅毒 梅毒性脑膜炎和梅毒性硬 脊膜炎 l 脑膜血管梅毒 l 脑实质梅毒 麻痹性痴呆和脊髓痨 l 树胶样肿性神经梅毒 梅毒性视神经萎缩可作为单独的一型 山西省汾阳医院 神经梅毒 Neurosyphilis 分型 亦有学者按其累及的组织将其分为 山西省汾阳医院 神经梅毒 Neurosyphilis 分型 l 早期 主要侵犯神经系统的膜和血管 称为神经系 统间质的梅毒 治疗效果较好 属于二期梅
10、毒 出现在 感染后1 2年内 l晚期 主要侵犯神经实质 膜和血管也并非完全正常 常有慢性改变 治疗效果差 有时即使彻底治疗 由于神经元的损伤 亦常有各种不同的后遗症 属于 三期梅毒 发生于感染10 20年后 山西省汾阳医院 lynnSiva PUMC 神经梅毒 Neurosyphilis 分型 说明 各型有重叠 但所有神经系梅毒均从脑膜炎开始 脑脊液中细胞数增多 5 106 l 主为淋巴细胞 蛋白稍增 高 500 mg L 球蛋白比值增高 脑脊液 试验阳性 尸检证实神经梅毒患者必有脑脊液的改变 因此在诊断 治 疗和判断预后上 可以把脑脊液作为灵敏的指标 假如患者脑脊液已完全正常而临床仍有神经梅
11、毒的症状和体 征 则此症状和体征不会再向前发展 山西省汾阳医院 lynnSiva PUMC 神经梅毒 各型临床表现 山西省汾阳医院 分型及临床表现 1 无症状型神经梅毒 无症状型脑膜炎 v 定义 已感染梅毒 未经治疗 临床上症状和体征不明显 v 唯一体征 瞳孔异常 瞳孔不等大 对光反射迟钝 v CSF出现异常 脑脊液细胞数增多 以淋巴细胞为主 少量浆细胞 蛋白 增多 主要是球蛋白 v 诊断关键 血清学 脑脊液的异常 阳性的梅毒性血与脑脊液反应 v 头颅MRI 脑膜可增强 v 未治疗 23 87 可发展为临床神经梅毒 神经梅毒的早期阶段 早期发现并进行规范治疗 可以阻止其发展为 症状性神经梅毒
12、治疗意义大 山西省汾阳医院 分型及临床表现 2 脑脊膜梅毒 梅毒性脑膜炎 梅毒性硬脊膜炎 见于原发性梅毒感染2 个月 2 年内发病 病变主要在脑或脊髓的软膜上 梅毒性脑膜炎 v 脑膜刺激症状 最常见的症状有头痛 夜间更明显 项部强直 但这些症状要 比由细菌引起的脑膜炎要轻 v 颅神经受累 第3 6 7 8对颅神经 第八对颅神经受犯 常一夜之间听 力均丧失 如果多数颅神经同时受侵犯而造成麻痹 称梅毒性脑底脑膜炎 v 脑积水 颅压增高 严重头痛 恶心 呕吐等症状较少出现 v 精神方面 可出现记忆力不佳 智能减退 工作能力下降 情绪不稳定等 v 分为早期 晚期梅毒性脑膜炎 鉴别见下表 山西省汾阳医院
13、 早期梅毒性脑脑膜炎 晚期梅毒性脑脑膜炎 潜伏期 1年 1年 病 程 发发病急 数天即出现现症状 发发病缓缓慢 数周出现现症 状 损损害部位 多见见于颅颅底部 多见见于脑脑凸面 伴发损发损 害 颅颅神经损经损 害 局灶性脑损脑损 害 CSF蛋白量 较较少 较较多 预预 后 较较好 较较差 早 晚期梅毒性脑膜炎鉴别山西省汾阳医院 磁共振检查可无异 脑膜强化 分型及临床表现 2 脑脊膜梅毒 梅毒性硬脊膜炎 少见 如炎症累及脊神经根 则出现梅毒性脊膜神经根炎 临床表现为相应区域的疼痛和 或感觉减低 坐骨神经根部受侵犯的机会较多 出现坐骨神经痛 我国在解放前 此型梅毒常见 山西省汾阳医院 分型及临床表
14、现 2 脑脊膜梅毒 此阶段如用驱梅疗法 症状常于数日内或数周内 消失 似乎治愈 实际未愈 此时临床症状虽消失 脑脊液并未恢复正常 必须继续治疗 方能彻底痊 愈 山西省汾阳医院 分型及临床表现 3 脑膜血管梅毒 脑膜 血管病变 v感染后4 7 年内发病 v机制 梅毒性动脉炎 动脉梗塞 v症状体征似脑梗死 有前驱症状 头痛 人格改变等 可见瞳孔异常 vMRI 梗死灶范围大小不一 部位分散 脑膜可强化 v血和脑脊液的梅毒血清反应阳性 注意 对青壮年不明原因的脑梗死 特别是多部位 同时伴 有脑出血者 症状与临床或血管解剖不相符者 神经梅毒 山西省汾阳医院 脑血管的动脉内膜炎 伴有淋巴细胞浸润和管腔闭塞
15、 病例1 脑膜血管梅毒 分类及临床表现 4 脊髓膜血管梅毒 梅毒性脊膜脊髓炎 横贯性脊髓炎 v梅毒性脊膜脊髓炎 u双侧皮质脊髓束损害为主 部分以累及脊膜为主 u双下肢中枢性轻瘫 截瘫 大小便失禁 下肢感觉异常 v梅毒性横贯性脊髓炎 脊髓血管性梅毒 u血管受累为主 常因动脉内膜炎而发生脊髓血管血栓形成 u病变部位 常在胸廓水平 u临床表现 脊髓横断症状 发病很急 一夜之间瘫痪 u突发弛缓性截瘫 受损水平以下感觉丧失 尿潴留 u可有瞳孔异常 山西省汾阳医院 分类及临床表现 5 麻痹性神经梅毒 最严重 感染后3 20年内发病 v又称麻痹性痴呆 梅毒性脑膜脑炎 v合并脊髓痨临床则出现脊髓痨 麻痹 Ta
16、bo paresis v进行性痴呆 神经损害 癫痫或卒中样发作 为主 v伴精神症状 个性改变 夸大妄想 欣快或抑郁 v影像学 弥漫性脑萎缩 双侧脑室对称性扩大 缺乏特异性 v疗效 依赖于开始治疗时神经病变的状态和范围 u炎症反应 易治愈 u神经元受损多 虽感染可控制 但大脑功能无法恢复 山西省汾阳医院 麻痹性痴呆的临床表现归纳为PARESIS P Personality 人格 易怒 情绪不稳定 偏执 A Affect 情感 不修边幅 淡漠 面无表情 不适当行 为 R Reflect 反射 反射增高 舌 手及面部震颤 E Eye 眼 瞳孔异常 阿 罗瞳孔 S sensorium 知觉 错觉 幻觉 妄想 尤其是夸 大妄想 I Intellectua 智力 记忆力 学习能力下降 缺 乏洞察力 精神错乱 定向力障碍 S Speech 语言 言语不清 山西省汾阳医院 GPIAD 年龄龄 65岁岁 65岁岁 性别别男性多见见女性多见见 认认知功能早期判断力下降显显著 早期记忆记忆 力下降显显著 精神异常欣快 妄想 幻觉觉情感淡漠 脑脑脊液异常 正常 影像额额叶 颞颞叶萎缩缩全脑脑萎缩缩 麻痹性痴呆
