糖尿病的预防与监测

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1、1糖尿病的预防与监测作者：王佳丽 马顺高 王育芳糖尿病（diabetes mellitus,DM）是由多种病因引起、由遗传基因决定的、常见的内分泌代谢障碍性疾病。由于体内胰岛素分泌不足或/和作用无效引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱；可导致不同脏器的（长期）损伤、功能障碍和衰竭。糖尿病在世界各地都有，分布极广，目前全世界糖尿病患者已逾 1.3 亿，已成为继心脑血管疾病和肿瘤之后第三位严重危害人民健康的慢性非传染性疾病。占免疫病的比率，在发达国家高达 2-5%，中国糖尿病发病率约 5，居世界第二，并且每年还以 1的速度增长。DM 是一种终生性疾病，其并发症是致残致死的主要原因，控制不好会引发人体循环

2、系统、神经系统等病变，引发高血压、心脏病、肾病、脑中风、失明、双足溃烂等并发症。所以加强 DM 的预防和诊断具有非常现实而重要的意义。据中国医学基金会糖尿病基金委员会主任委员、北京市朝阳糖尿病医院院长王执礼教授介绍，英国要求 45 岁以上、不论任何职业人士，每年都要进行一次糖尿病的专业检查。这项措施对及早发现糖尿病和控制糖尿病并发症起到了重要作用。针对我国糖尿病上升2趋势，王教授提醒 1,肥胖； 2,常喜欢空腹吃甜食；3,常出现多汗，尤其是面、颈、手、足等局部出汗多，常有饥饿、头昏、心慌以及低血糖现象；4. 无原因的全身皮肤瘙痒，有时表现为肩部，手足麻木，身体有灼热感；5. 皮肤易生疖（如何治

3、疗疖） 、痈，伤口和皮肤感染愈合慢； 6. 无原因的视力减退，视觉模糊，或出现白内障、青光眼，且发展很快； 7. 常有排尿困难症状，除男性因前列腺肥大引起以外，应警惕患糖尿病的可能； 8. 无原因的倦怠、乏力，即使处于休息状态，身体也感到十分疲倦；9，血压高和高血脂，及有巨大胎儿分娩史的妇女等糖尿病高危人群。如果具有两条以上，即要注意排除隐性糖尿病的可能，应该及早去医院就诊，以免延误病情。同时，对于那些缺少运动、工作压力大、长期处于紧张状态的人群，定期做专业的糖尿病体检也是非常必要的。对普通人群，以往 45 岁开始体检增加糖尿病检测仍然有效，但对有糖尿病家族遗传史、高血压等“三高”病史、心血管

4、近期异常的三类高危人群，易提早到 30 岁开始就要做检测。这有利于及早发现糖尿病，采取早治疗措施。糖尿病血糖紊乱的病因主要是 1 型：胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏、易酮酸中毒、可由自身免疫过程引起；2 型：由胰岛素分泌不足或相对不足，主要由胰岛素拮抗作用引起。此外妊娠糖尿病是特殊类型的糖尿病。31. 根据血糖监测时间的不同，可分为空腹血糖、餐前血糖、餐后 2 小时血糖、随机血糖等，不同时间检测到的血糖，具有不同的临床意义。空腹血糖是指隔夜空腹 8 小时以上，早餐前采血测定的血糖值。午餐前、晚餐前测定的血糖不能叫空腹血糖。餐前血糖是指早餐前、午餐前、晚餐前测定的血糖值。餐后 2 小时血糖：是

5、指早餐后、午餐后、晚餐后 2 小时测定的血糖值。随机血糖是指一天中其他任意时间测定的血糖值，如睡前血糖、午夜血糖等。 以往对 DM的诊断及治疗效果主要通过对病人的空腹血糖（FBG）的监测来完成 ，特别是老年 DM 患者将血糖测定作为 DM 的唯一监控指标更为普遍。但由于 Glu 的波动性和瞬间性1 的特点，易受饮食、药物、情绪等诸多因素影响，不能确实反映 DM 的控制状况，致使一些DM 患者的病情不能有效地进行控制，而发展为严重的 DM 并发症，直接威胁着 DM 患者的健康。在 DM 诊断方面，Glu 是不可替代的绝对指标2，但它只能提供在某个时间 DM 控制的一个特定点的情况，即只代表即时

6、Glu 水平，属于短期 Glu 控制监测方法。随着现代医学对糖尿病的研究不断深入，测定血液中不同糖化蛋白含量，是目前国内外学者较为公认的一种中长期监控糖尿病的“黄金指标”3，是了解糖尿病近期治疗结果好坏的一把“金钥匙” 。目前常用 HbA1c、GSP 来评价血糖控制情况。成人血红蛋白4(Hb)通常由 HbA(97%)、HbA2(2.5%)和 HbF(0.5%)组成。1.1 糖化血红蛋白包括 HbA1 和 HbA0。而 HbA1 的主要成分是 HbA1c，约占 80%，它是萄萄糖与 HbA 的 链缬氨酸残基缩合而成，糖化血红蛋白的形成是不可逆的，其浓度与红细胞寿命(平均 120 d)和该时期内血

7、糖平均浓度有关，不受每天葡萄糖波动的影响，也不受运动或食物的影响，可反映患者抽血前 6 周8 周的平均血糖水平，可用于评估血糖控制效果。血浆葡萄糖转变为糖化 Hb与时间有关，血糖浓度急剧变化后，在起初两个月 HbA1c 的变化速度很快，在 3 个月之后则进入一个动态的稳定状态。1.2 糖化血清蛋白 GSP 是血液中的葡萄糖与白蛋白和其他蛋白分子 N 末端发生非酶促糖基化反应而形成在血浆中占白蛋白的70%左右4。由于血清中白蛋白的半衰期约为 21 d，所以 GSP 可反映患者过去 2 周3 周平均血糖水平，在反应血糖控制效果上比HbA1c 敏感，但是测定 GSP 监测的是短期血糖的改变，因此两者

8、应结合应用而不是替代。两者均不受当时血糖浓度的影响，可用来监测糖尿病患者过去一段时间内血糖控制情况， FBG 主要反映测量时的血糖水平，受患者的用药(降血糖类药物)、情绪、饮食等因素影响。糖尿病并发症往往发生是一个慢性过程，因此一次或几次的FBG 不能准确反映糖尿病病情，也不能反映并发症情况。HbA1c及 GSP 可作为糖尿病患者发现并发症（如糖尿病视网膜病变 DR）的指标，由于人体一天中的血糖含量变化很大，业已证明目前常规5的血糖含量检测结果，不有有效地监控和反映机体中长期血糖状况。因此两者结合考虑更有助于并发症的发现。2. 检测的意义 2.1 DM 的诊断 GSP 反映一段时间内机体 Gl

9、u 代谢情况，在体内有一定的稳定性。在应急情况时，机体正常调节机制引起神经、内分泌反应，导致 Glu 升高。即非 DM 个体，在此时可出现高Glu，难于与 DM 鉴别。结合 GSP 水平，判断高 Glu 是暂时性或持续性，从而确定 DM 是否存在；2.2 DM 的控制指标 由于 GSP 测定与 FBG 测定呈明显的正相关（P0.01 ）5 ，GSP 的半衰期较短（17-19d） ，其值能有效地反映患者过去 2-3 周内平均 Glu 控制水平，对临床上治疗方法的选择及方案制定有重要意义；2.3 可防止 DM 急性并发症酮症酸中毒、高渗综合征的发生；2.4 可以作为 DM 普查及诊断的理想指标1。

10、2.5 随着指尖毛细血管 GSP 自我监测仪研究开发，将成为DM 病员掌握自己病情的手段。但值得注意的是，GSP 测定尚不能代替单糖的测定，只能作为 DM 的中短期监控指标。它的浓度与血糖水平成正相关，并相对保持稳定，日间变异小。它的测定不受进6食、运动、机体状况、即时血糖的影响。由于血浆蛋白的半衰期为1720 天，故 GSP 可以反映糖尿病患者检测前 13 周内的平均血糖水平。从一定程度上弥补了糖化血红蛋白不能反映较短时期内血糖浓度变化的不足。GSP 的测定快速而价廉（化学法） ，是鉴别应激性高血糖和评价糖尿病控制情况的一个良好指标。糖化血清蛋白在糖尿病患者中阳性率可达 8090% 。与国内

11、有关报道观点相一致6。当蛋白浓度发生变化时，对肾病综合征，肝硬化，异常蛋白血症或急性时相反应之后患者，GSP 结果会受影响7 。标本溶血对 GSP 的测定结果有较大影响，血清中 1 g/L 的血红蛋白可导致GSP 测定结果增高 0.6 mmol/L 左右4。3. 糖化血红蛋白（GHb） 是指血液中和葡萄糖结合了的一部分血红蛋白。GHb 是经过缓慢的、不可逆的、非酶促反应而结合形成的产物。 GHb 和成人血红蛋白的主要区别在于，HbA 和 B 链 N 端与葡萄糖分子相连接。在外周血液中 GHb 以 HbA1c 为主要成分其生成多少与血液中葡萄糖的含量有直接关系，Glu 浓度增高，GHb 也随之增

12、多；Glu 浓度下降，GHb 亦随之下降，所以 GHb 可以间接反映现 Glu 浓度的变化。所以 GHb 可以间接反映现有血糖浓度变化。而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关，是判断糖尿病长期控制的良好指标。国外已将糖化血红蛋白监测作为糖尿病疗效判定和调7整治疗方案的“金指标” 。GHb 的特点3.1 能反映进去 1-2 个月间的平均 Glu 值。这是因为红细胞的平均寿命为 120d，平均 60d，在红细胞存活的过程中，血中葡萄糖浓度会有一定的波动，红细胞越接近死亡，其血红蛋白与葡萄糖的接触时间也就越长，则 GHb 含量就越高，在红细胞平均寿命一半时段中所测得的平均 Glu 值与

13、 GHb 最吻合；3.2 测定结果以百分率表示。这指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例。非 DM 患者的 GHb 的水平为 4-6%。DM 患者 GHb 的水平降低至 8%以下，DM 的并发症将大大降低；若 GHb9%，说明患者持续性高 Glu，会发生 DM 性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。对于糖尿病患者来说，当糖化血红蛋白至少应控制在小于或等于 7%时，才有利于防止慢性并发症，如果大于 8%（包括8%）则意味着需要加强血糖控制。3.3 易受年龄、异常 Hb 等因素的干扰；不能反映近期 Glu的水平 。4GHb 检测的意义4.1 作为 DM 的

14、病情监测指标，亦是轻型、2 型、 “隐性”DM 的早期诊断指标。但不是诊断 DM 的敏感指标；却可以帮我们8鉴别高血糖属于一过性（应激性高血糖）还是长期的（糖尿病）人在应激状态，如发生心肌梗死、脑卒中或严重感染时，血糖会升高。这种高血糖不一定意味着患者有糖尿病，而是体内一些激素升高、能量应激动员的表现。4.2 作为监测指标来了解患者近阶段的 Glu 情况，以及估价DM 慢性并发症的发生与发展情况；而与抽血时间，病人是否空腹，是否使用胰岛素等因素无关，是判定糖尿病长期控制的良好指标。4.3 对预防 DM 孕妇的巨大胎儿、畸形胎、死胎，以及急慢性并发症发生发展的监督具有重要 意义；4.4 对于 G

15、Hb 特别增高的 DM 患者，应警惕如酮症酸中毒等急性合并症的发生。4.5 糖化血红蛋白可以了解糖尿病患者过去 23 个月内血糖控制的平均水平，它不受患者偶尔一次的血糖升高或降低的影响。英国糖尿病前瞻性研究证实，糖化血红蛋白每下降 1%，糖尿病患者发生死亡的几率就会降低 21%，发生心肌梗死的几率就会下降14%，发生中风的几率就会下降 12%，发生微血管病变的几率就会下降 37%，需要做白内障摘除手术的几率就会下降 19%，因周 围血管疾病而导致截肢或死亡的几率就会下降 43%，发生心力衰竭的9几率就会下降 16%。糖尿病是由于胰岛功能减退而引起碳水化合物代谢紊乱的代谢障碍性疾病，是由遗传和环

16、境因素相互作用而引起的常见病。糖尿病治疗的主要目的是将血糖值控制在正常或接近正常的水平。由于血糖，糖化血清蛋白与糖化血红蛋白的检测反映的血糖控制水平不同，再联系 3 项检测指标的特点，故通过检测血糖，糖化血清蛋白和糖化血红蛋白相关性的研究，以“近期，纵向，全程”观察的方法对糖尿病的诊断和预防有重要的临床应用价值。 5 Glu、GSP 与 GHb 联合检测Glu 的测定反映的是某一点（测定当时）的 Glu 水平，是DM 微观控制指标；而 GSP 的测定反映的是过去 2-3 周内 Glu 的平均水平，GHb 的测定反映的是进去 1-2 个月中 Glu 的平均水平，是 DM 宏观控制指标。3 项指标均反映 Glu 控制水平，只是反映时间有所不同。根据它们的特点及其临床意义，决定了它们不能互相取代，若联合检测可起互补作用，意义有以下几点：5.1 GHb 和 GSP 升高幅度相同时，提示 1-2 个月内 Glu 水平较高，与单独测定