《综合干预系统管理-高血压防治探索.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《综合干预系统管理-高血压防治探索.doc（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、综合干预 系统管理高血压防治探索刘莉 隋艳波 窦金金 于昊伟 高血压是常见的心血管疾病 , 也是导致心脑血管病的主要危险因素之一，其并发症脑卒中、心脏病及肾脏病严重危害人民健康。然而人群高血压的知晓率、治疗率和控制率却很低。积极开展人群高血压的研究，探索有效的防治方法，是降低心脑血管病发病率和死亡率最有效的措施。近年来国内外高血压防治指南不断更新，逐步完善了高血压治疗模式。但更重要的是如何将这些具有科学依据的指南转化为疾病管理的实际行动。高血压病是一种慢性疾病, 治疗时间长，花费高，且患者对高血压病相关知识了解少，对其危害性未引起足够的重视 ，一般在门诊诊治, 治疗依从性差，难以保持治疗的系统
2、性和有效性，血压控制效果不理想。高血压是适合开展疾病管理的病种1。如何对高血压病人进行系统管理，对高血压病、心脑血管病发病的危险因素进行评估和综合干预，使高血压患者血压达标，降低心脑血管病发病率和死亡率，笔者在遵循指南、结合临床实践的基础上，对此进行了不断的尝试和探索，现已初步建立较完善的高血压病治疗管理体系。1 全面评估高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其它心血管危险因素以及合并的其它疾病情况2。故评估应根据患者家族史、病史、体格检查及实验室检查，(1)明确有无继发性高血压；（2）根据血压水平分为正常、正常高值和1、2、3级高血压；(3)结合血压水平及其它心血管病危险
3、因素数目、靶器官损害及相关临床情况（如心、脑血管病、肾病及糖尿病）进行危险分层，对其发生心血管事件的危险性进行评估, 将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4层(组)；（4）了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量、吸烟史、体力活动量、询问成年后体重增加情况等评估生活方式是否健康；（5）根据既往是否接受过抗高血压治疗及药物的疗效和不良反应、是否规律服药；测量血压的时间和方法，评估治疗依从性和血压监测情况；（6）有无并存其他疾病，并在评估中重视正常高值血压者和代谢综合征患者。通过全面评估, 指导疾病诊治及预后判断，确定治疗目标，制定科学合理的个体化治疗方案(包括健康教育和非药物治疗方案)。 2 综合干预
4、高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗高血压的同时，在不同危险分层的基础上，综合干预患者所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病等，还要合理控制并存临床情况2。2.1 改善生活方式 无论2005年中国高血压防治指南，还是最新公布的2007ESH/ESC高血压防治指南均强调改善生活方式对高血压防治的重要性，不仅对高血压患者有益，而且对血压正常高值人群也有好处2.3。改善生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，所有病人均应采用，具体措施包括：（1）戒烟限酒 如饮酒，建议应少量，男性日饮酒精不超过30克，女性减半，孕妇不饮酒。（2）低盐低
5、脂优质蛋白饮食 每人每日食盐量6g，减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入，补充适量优质蛋白质，增加水果和蔬菜的摄入，注意补充钾和钙。膳食脂肪控制在总热量25%以下，蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%，合并肾病者宜限蛋白饮食。合并糖尿病者应糖尿病饮食（3）运动 一般每周3-5次，每次持续20-60分钟，运动量和运动方式根据运动者年龄和自身情况确定。（4）减重(及维持体重) 体重指数（kg/m2）应控制在20-24。健康促进的理论认为,生活行为的改变需要一个长期的过程,要改变人们的生活习惯和饮食习惯非常困难,这不是在短期内就能完成的4。改变生活方式不应为空口白话，而应付诸于行动，并有专家支
6、持，定期强化，密切随访，以期增强长期依从性，必要时及时开始药物治疗。2.2 药物治疗 抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低。通过改变生活方式可以降低血压水平，但药物治疗是唯一有效地大幅度降低患者血压的方法5。一般原则：将收缩压和舒张压降至目标水平；应使用有效降压药物，小剂量开始，足量应用，必要时联合用药；应用长效降压药物，以使降压效应持续24小时；避免或尽量减少副作用。利尿剂、-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）五大类降压药物，在临床应用中各有优缺点和适应症，可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗。首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为
7、为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物3。但承认患者合并亚临床器官损伤、临床心血管疾病、肾病或糖尿病时，某些药物的疗效可能优于其他药物3。故医生应在循证医学证据和指南的指导下规范用药，根据患者血压特点，综合考虑治疗对象的个体状况、药物的作用代谢及不良反应、药物间相互作用、药物费用及供应状况，确定降压药物的种类、剂量和给药时间。但权衡诸因素时，疗效、耐受性和对患者的保护效应优先于费用考虑。建议选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物及低剂量复方制剂，平稳降压，提高用药依从性。2.3 血压监测血压监测是评估血压水平及严重程度，评价治疗效果，指导降压治疗，改善治疗依从性，增强治
8、疗的主动参与的主要手段。目前主要用以下三种方法：1诊所血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法。2自测血压在改善治疗依从性，增强治疗的主动参与上有独特优点，且无白大衣效应，可重复性好。自测血压值低于诊所血压，能反映患者血压真实水平。但对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。指南推荐上臂式全自动或半自动电子记忆存储数据功能血压计，以避免因患者报告偏差，影响医师判断病情和修改治疗，而且操作简便，可自测。但灵敏性高，数值波动大。水银柱血压计准确性较高，但操作繁琐，不便掌握，且无法自测，不适于老年及独居患者。3动态血压可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压
9、、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度。费用较高，暂时无法普及，目前仅限于临床研究和医院使用。测量时间间隔一般为每30分钟或1小时一次，客观敏感反应实际血压水平 ，有助于了解血压变异性和昼夜节律性，估计靶器官损害和预后。高血压患者应根据自身情况和病情需要在医生指导下选择测量方法和测量频次。对血压正常的人建议定期测量血压（20-29岁，一次/每两年；30岁以上每年至少一次）。 2.4 健康教育 高血压病是一个长期过程，需终身治疗。国内外多项研究都表明健康教育是提高高血压患者用药依从性和治疗效果，改善人群高血压的知晓率、治疗率和控制率低现状的有效措施。患者病情稳定后或入院后23d6，医生采用
10、与病人面对面的交流为主，辅以科普手册、视听教材、宣传栏 、疾病专题讲座及医患交流会等形式多样的教育方式进行健康教育。首先为高血压患者建立详细的评估档案；然后根据评估结果，综合高血压的分级和危险分层、目前患者的行为状况、知识水平和学习能力、对疾病的态度和家属社会支持力量等情况，针对不同人群确定教育内容和深度，进行具体化指导。对正常人群以高血压的含义和危害、健康生活方式、定期监测血压及高血压可预防性为主。对高血压的高危人群增加高血压的危险因素教育，并有针对性的进行行为纠正和生活方式指导。已确诊的高血压患者增加高血压危险分层的概念和意义、改善生活方式、药物治疗、血压监测与长期随访的重要性和坚持终身治
11、疗的必要性及抗高血压药的疗效和副作用等内容。鼓励家庭和朋友的参与，对老年人、文化层次较低者有耐心。3 随访在高血压疾病管理过程中, 按时随访的患者其血压控制率要明显高于不按时随访的患者。按时随访有利于医生对患者加强健康教育,督促服药,密切医患关系。若病人血压升高仅属正常高值或1级，危险分层属低危者每1-3个月随诊一次；很高危或高危病人则每个月至少一次。较复杂病例随诊的间隔应更短。经治疗后，血压达标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数，每2-3个月一次。病人复诊时根据血压、心率及实验室检查等情况及时调整用药,部分病人因工作或路远等1个月未来复诊时可用电话随访。通过随访监测血压及各种危险因素，
12、强化各种改善生活方式的措施。Murphy的研究指出:老人的依从性高，已婚、退休、对治疗满意的人依从性高，长期治疗、药费昂贵、治疗复杂、有副作用的人，依从性低7。 William等发现在随访中不依从治疗的高血压患者年龄多在50岁以下和没有并发疾病的患者。对年轻及文化层次低的高血压患者加强管理，适当增加随访次数；对于有并发症的患者,密切关注他们的随访情况；对于行动不便的患者做到及时上门随访。管理过程加强对患者的随访,提高随访的依从性,进而提高血压的控制效果。4 信息管理 为高血压患者建立了详细的医疗档案，并将计算机技术应用于高血压病的管理。贺勇等设计了计算机辅助高血压社区管理软件8；王浩等建立了高
13、血压控制系统高血压网络指导高血压病治疗和管理9；宁刚民应用计算机进行高血压系统化管理10。笔者在借鉴前人经验基础上，利用计算机技术研制高血压网络控制系统的软件，建立高血压疾病信息系统，将其应用于高血压大量数据的处理和长期监控，并逐步建立健全高血压管理网络。对患者的信息建立资料库并对其信息进行收集、整合、管理。各项参数均进行窗口分级设计，详细录入患者基本资料、病史、血压水平、实验室检查、危险因素、靶器官损害、临床并存情况、危险分层、综合治疗（包括生活方式改善、药物治疗、血压监测、高血压教育、转诊）等情况。定期随访并及时录入随访时情况，无限延伸，直观明了，便于医生和患者全面掌握病情。多种查询方式便
14、于资料提取和统计。通过网络系统，建立健康服务信息的沟通渠道，外地高血压患者随时可将其检查资料异地传输，结合既往资料，远程接受高血压专科医生对其进行个体化治疗和健康指导，使其治疗更加正规化，消除地域限制，真正实现医疗资源共享。资料及时、同步、可终生监测、且操作简便，更便于定期进行回顾性分析，评估原有治疗体系，并不断改进，逐步完善高血压病的疾病管理模式。高血压系统管理是一个主动、长期、连续的过程，疾病发生发展不同阶段都需要系统管理11。随机对照临床试验是循证医学的基础,也是制定指南的重要依据,而指南又是我们临床实践的金标准12。在医疗实践中贯彻以循证医学为基础的高血压防治指南，是提高高血压的知晓率
15、、治疗率和控制率，防止和减少并发症，减少心血管疾病的病死率的重要措施。对高血压患者进行全面评估，综合干预，个体化治疗，系统化管理，并在此基础上逐渐开展人群监测和防治，加强患者的自我监控和自我管理能力，不断探索和完善高血压疾病管理模式，由疾病管理逐渐过渡到健康管理，通过多学科协作，规范化管理，构筑高血压防治的全面战线。 参考文献：1姚素华，以系统为基础的疾病管理J，中华全科医师杂志，2002，1（2）：692中国高血压防治指南修订委员会，中国高血压防治指南2005年修订版R，北京，中国高血压防治指南修订委员会，2005 3The Task Force for the Management of
16、Arterial Hypertension of the European -Society of Hypertension (ESH) and of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC),2007 Guidelines for Management of Hyperten -sionA,Journal of HypertensionC,2007,25:110511874杨功焕，健康促进理论与实践M，成都，四川科学技术出版社，19995卢守军，高血压的社区防治，医学动物防治J，2005，21（7）：546-5496贺双艳等，高血压病人的出院健康教育，国际医药卫生导报J ，2007 13（01）：86-87 7Murphy J, Cosler G. Is
