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1、第十一章 中毒性疾病 第一节 有机磷杀虫药中毒 n掌握有机磷杀虫剂中毒的机制 临床表现和治疗 n掌握阿托品 长托宁和胆碱酯酶复活剂的作用原理及 使用 阿托品化的表现 n了解血液净化疗法在有机磷杀虫剂中毒中的应用 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述 病因 中毒机制 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 1 有机磷杀虫药中毒概况 n有机磷农药中毒占急诊中毒的49 1 居各种 中毒之首 n在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占 83 6 n国外经验表明 推广急性有机磷农药中毒标准 化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施 概 述 2 有机磷杀虫药理化性质 n有机磷杀虫药呈油状或结晶状 淡黄至棕色
2、 稍有挥发性 有蒜味 n难溶于水 不易溶于多种有机溶剂 n在碱性条件下易分解失效 n较易通过皮肤和黏膜 呼吸道及消化道吸收 有机磷的化学结构式 P Y O X R R O 常见的有机磷杀虫剂 剧毒类 LD50 10mg kg 中度毒类 LD50 在100 1000mg kg 高毒类 LD50在10 100mg kg 低毒类 LD50 在1000 5000mg kg 甲拌磷 3911 内吸磷 1059 对硫磷 1605 毒鼠磷 乐果 敌百虫 乙酰甲胺磷 杀蝗松 久效磷 甲基对硫磷 甲胺磷 敌敌畏 稻瘟净 EBP 保棉丰 亚砜 马拉硫磷 4049 录硫磷 辛硫磷 毒死蜱 乐斯本 扑杀磷 速扑杀 病
3、 因 使用性中毒 生活性中毒 生产性中毒 毒物的吸收和代谢 迅速分布全身各脏器 以肝浓度最高 其次为肾 肺 脾 肌肉和脑最少 主要在肝内代 谢进行生 物转化 主要经胃肠道 呼吸道 皮肤 和黏膜吸收 氧化后毒性反而增强 吸收后6 12小时血中浓度达高峰 通过肾由尿排泄 48小时后完全排出体外 Kid ney Liver Kid ney 乙酰胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶 有机磷杀虫药 有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图 中毒机制 有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶 有机磷杀虫药 磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积 降解受阻 胆碱能神经先兴奋后抑制 毒蕈 碱样 症状 烟碱 样症 状 中枢 神经 系统 症状
4、中毒机制 乙酰胆碱蓄积 胆碱能受体受到持续冲动 抑制乙酰胆碱酯酶的活性 毒蕈碱样 烟碱样和中枢神经系统症状 因昏迷和呼吸衰竭而死亡 临床表现 n急性胆碱能危象 毒蕈碱样症状 muscarinic symptoms 烟碱样症状 nicotinic symptoms 中枢神经系统症状 n中间型综合征 intermediate syndrome n迟发性神经病 delayed polyneuropathy 胆碱能受体各亚型在体内的分布 受体名称 受体亚型 分 布 毒蕈碱 M 型受体 M1 腺体 胃黏膜 M2 心脏 中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体 平滑肌 脑 烟碱 N 型受体 N1 神经元型 神
5、经节后神经元胞体上 中枢 神经 N2 肌肉型 运动终板 神经肌肉接头 突 触后膜 副交感神经副交感神经 交感神经交感神经 运动神经系统运动神经系统 自主神经系统自主神经系统 ACHACH ACHACH 瞳孔瞳孔 心率心率 外分泌腺外分泌腺 胃肠平滑肌胃肠平滑肌 支气管平滑肌支气管平滑肌 ACHACH ACHACH 汗腺汗腺 部分血管部分血管 ACHACH 肾上腺肾上腺 ACHACH E E NE NE 瞳孔瞳孔 心率心率 胃肠平滑肌胃肠平滑肌 支气管平滑肌支气管平滑肌 大多数血管大多数血管 运动神经运动神经 ACHACH 骨骼肌骨骼肌 毒蕈碱样症状 n副交感神经末梢兴奋 平滑肌痉挛和外分泌腺分
6、泌增强 n临床表现 多汗 流涎 口吐白沫 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 大小便失禁 流泪 流涕 视物模糊 瞳孔缩 小 心率减慢 咳嗽 气急 呼吸道分泌物增多 支气 管痉挛 两肺干性罗音 严重者发生肺水肿或呼吸衰竭 死亡 烟碱样症状 n乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激 横纹肌纤维束颤动 面 眼睑 舌 四肢 全身肌肉强直性痉挛 全身性紧束和压迫感 肌力减退瘫痪 呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 n乙酰胆碱刺激交感 节后纤维 释放儿茶酚胺 血管收缩 心率增快 血压升高 心律失常 肌 平滑肌 骨骼肌 心肌 中枢神经系统症状 受乙酰胆碱刺激后 出现头昏 头痛 疲乏 共济失调 烦燥不安 谵妄 抽搐和昏迷等 中间
7、型综合征 n与胆碱酯酶受到长期抑制 影响神经 肌肉接头处 突触后功能有关 n常发生在急性中毒症状恢复后1 4天 n表现为颈屈肌 脑神经支配肌 肢体近侧肌和呼 吸肌瘫痪 n通常4 18天缓解 严重者发生呼衰死亡 迟发性多发性神经病 n多在急性中毒症状消失后2 3周发生 n出现感觉 运动型多发性神经病变表现 n主要累及肢体末端 下肢瘫痪 四肢肌肉萎缩 n与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关 实验室检查 n全血胆碱脂酶活力测定 ChE 正常值100 轻度中毒 50 70 中度中毒 30 50 重度中毒 30 以下 n毒物分析 呕吐物 首次洗胃液 n尿中有机磷代谢产物的测定 诊断与鉴别诊断 n毒物接触
8、史 有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史 n典型的症状 体征 如瞳孔呈针尖样 大汗淋漓 腺体分泌增多 肌肉颤动和意识障碍等 n实验室检查 全血胆碱酯酶活力测定 n除外中暑 急性胃肠炎 脑炎 必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别 了解有无其它杀虫剂混合中毒 中毒程度的判定 目的 决定解毒剂的首次剂量 n轻度中毒 以M样症状为主 ChE活性70 50 n中度中毒 M样症状加重 出现N样症状 ChE活性50 30 n重度中毒 除上述症状外合并肺水肿 抽搐 昏迷 呼吸肌麻痹和脑水肿 ChE活性 30 治 疗 n紧急处理 n清除毒物 n应用解毒药 1 胆碱酯酶复能药 2 抗胆碱药 n对症处理 n血液净化治
9、疗 紧急处理 n重度中毒呼吸抑制 气管插管呼吸机辅助通气 清除气道分泌物 保持气道通畅 给氧 n脑水肿昏迷 甘露醇和糖皮质激素 清除毒物 离开现场 清理毒物 清洗皮肤 洗胃 导泻 注意 洗胃时 2 NaHCO3对敌百虫忌用 在碱性溶液中可以变成毒性大10倍的敌 敌畏 1 5000高锰酸钾对硫磷忌用 可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷 解毒治疗 解毒剂种类 复能药 重活化剂 抗胆碱药 复方制剂 解毒剂应用原则 早期 足量 联合 重复 胆碱酯酶复能药 n肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性 n作用原理 附图 n常用药物 解磷定PAM I 氯磷定PAM CL 双复磷DMO4 双解磷TMB4 n胆
10、碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用明显 nPAM I PAM Cl 内吸磷 对硫磷 甲胺磷疗效好 nDMO4 敌百虫 敌敌畏疗效好 胆碱酯酶复能药的作用原理 抗胆碱药 n阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统 的作用 对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢 对烟碱 样症状 恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效 n应及时 足量 反复使用 严重心动过速 高热慎用 n阿托品中毒 瞳孔扩大 神志模糊 狂燥不安 抽搐 昏迷 尿潴留 n治疗最理想是胆碱酯酶复能药 阿托品二药合用 阿托品化 神志渐清 轻度烦躁 瞳孔扩大 不再缩小 颜面潮红 皮肤干燥 心跳加快 体温升高 肺部啰音 逐渐消失 复方制剂 解磷注射液
11、 n是一种既有较强的周围作用 又有中枢性的抗胆碱药及 胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂 阿托品3mg 氯 磷定400mg 苯那辛3mg n能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶 拮抗积聚的乙酰 胆碱能受体的作用 n轻度1 2 1支 中度2支 重度3支 im or iv 重复用 药3 5次 解毒治疗方法 长 托 宁 新型选择性抗胆碱药 n通用名 盐酸戊乙奎醚注射液 n英文名 Penehyclidine Hydrochloride Injection n化学名 3 2 环戊基 2 羟基 2 苯基乙氧基 奎宁环 烷盐酸盐 n分子式 C20H29NO2 HCl n分子量 351 92 停药及出院标准 n中
12、毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60 以上 含 60 可停药观察 n停药12 24小时 如ChE活力仍保持在60 以上 可考虑 出院 对症治疗 n保持呼吸道通畅 维持正常心肺功能 n肺水肿时用阿托品 休克时用升压药 脑水肿时用脱水 剂和糖皮质激素治疗 n抗心律失常及营养心肌治疗 n正确氧疗 必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机 治疗 血液净化治疗 1 血液净化的适应证 n重度中毒症状伴有异常生命体征 n中毒药物 毒物达致死量者 n药物或者毒物种类剂量不明 患者处于昏迷状态 n原有肝肾疾病或药物 毒物损害了正常排泄途径 n中毒临床症状重 一般治疗无效 n已知延迟性毒性的毒物中毒 即使未出现重度中毒症 状者 2 血液灌流 n血液直接接触由半透膜包着的吸附物质 使得有毒物 质被吸收 n进行中要使用抗凝剂 n血液灌流的吸附物质为 含活性炭 离子及非离子交 换树脂等 n血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物 n血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫 剂等 血液灌流装置 复习思考题 n如何诊断急性有机磷杀虫剂中毒 n何为 中间综合征 n何为阿托品化 如何正确使用阿托品和氯磷定 此课件下载可自行编辑修改 供参考 部分内容来源于网络 如有侵权请与我联系删除
