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1、1糖尿病勃起功能障碍发病机制及中医研究现况【关键词】 糖尿病；勃起功能障碍；中医药；综述勃起功能障碍(ED)是指阴茎勃起硬度不足以进入阴道或不能维持其硬度至性交满意,是糖尿病常见的慢性并发症之一。糖尿病是引起器质性 ED 的首要病因, 糖尿病引起的 ED 比其他人群起病早 1015年, 约半数以上的男性糖尿病人患有 ED1。近年来,随着对糖尿病及其并发症认识的深入,中医治疗糖尿病勃起功能障碍(DED)的实验及临床报道渐增。笔者仅就 DED 的发病机制及中医研究现况进行综述。1 糖尿病勃起功能障碍发病机制研究1.1 血管和海绵体因素多普勒超声证实,DED 患者阴茎动脉明显灌注不足2,实验观察糖尿
2、病兔的海绵体动脉管径及血管容积均明显小于正常兔,导致海绵体供血不足3。这可能和糖尿病合并的大血管、小血管病变有关。糖尿病大血管病变使阴茎血液灌注不足,并与微血管病变协同作用,导致海绵体缺血、缺氧；血氧饱和度降低,引起海绵体平滑肌减少,纤维化增多,白膜弹性蛋白和胶原成分增加, 从而导致海绵体平滑肌功能发2生不可逆的损害及静脉闭合功能丧失,导致 ED。糖尿病动物可见阴茎海绵体平滑肌胶原纤维增生,海绵体顺应性下降,舒张功能减低4-5。这些血管源性因素通过减少阴茎内血量增加和/或海绵体平滑肌舒张而导致 ED。1.2 神经因素一氧化氮(NO)及其介导的海绵体松弛是阴茎勃起的核心环节。性刺激时,阴茎海绵体
3、内副交感神经、非肾上腺素非胆碱能神经末梢和血管内皮细胞在一氧化氮合成酶(NOS) 的催化下合成并释放NO。NO 活化胞质内可溶性鸟苷酸环化酶,后者把 5-鸟嘌呤三磷酸(GTP)转化为环磷酸鸟苷(cGMP),cGMP 作为细胞内第二信使分子,降低平滑肌细胞胞质内钙离子浓度,从而引起平滑肌松弛。糖尿病患者可出现小无髓神经纤维的神经病变,临床可表现为周围神经病变、体位性低血压、胃轻瘫及神经源性膀胱等。已有研究证实,DED 患者存在球海绵体反射潜伏期6和阴部神经诱发电位延迟7-8。温度觉阈值能更精确评估小的无髓神经纤维的神经病变,糖尿病男性的冷热温度阈值比健康男性明显降低9。糖尿病神经病变使神经传导出
4、现障碍, 可导致 ED。另外, 糖尿病动物实验表明,糖尿病动物阴茎海绵体局部 NO 水平降低可能和海绵体神经元型一氧化氮合成酶 (nNOS)表达降低有关10-11。还有研究发现,糖尿病大鼠阴茎海绵体组织内的NOS 活性显著降低且随糖尿病病程的延长而下降,提示 DED 可能与3NOS 的活性降低有关12-13。NO 灭活增加是导致海绵体局部 NO 水平降低的另一个机制。晚期糖基化终末产物(AGEs)可以与蛋白交联并抑制蛋白功能 ,NOS也不例外,不仅如此 ,AGEs 可灭活游离 NO14。Selftel 等15发现,糖尿病患者阴茎组织的 AGEs 含量明显升高,提示 AGEs 可能通过加重血管病
5、变和神经病变,同时增加 NO 的灭活,进而引起 ED。动物实验也证实,抑制 AGEs 可改善糖尿病大鼠的勃起功能 16。1.3 内分泌因素临床研究表明,DED 患者存在睾酮水平降低1；实验研究也表明, 糖尿病大鼠存在血睾酮水平下降17 。Dinulovic 等18认为,糖尿病长期高血糖状态,影响下丘脑-垂体- 性腺轴功能,引起促性腺激素分泌减少,垂体卵泡刺激素(FSH) 分泌减少 ,导致睾丸间质细胞数量减少和形态改变,生精小管减少, 支持细胞变性,间质细胞数目减少, 进而引起雄激素合成能力下降,NOS 活性降低,阴茎的勃起功能下降。尽管性腺功能减退在 DED 发病过程中的机制尚不明确,但至少是
6、DED 发病机制中一个重要参与因素。2 中医研究现况42.1 动物实验张氏等19-20用四氧嘧啶诱导建立糖尿病大鼠模型 ,用杜仲水提物灌胃治疗,并以西地那非为阳性对照进行研究,经灌胃 4 周后,发现杜仲水提物显著增加糖尿病大鼠扑捉行为次数,认为可改善勃起功能；用透射电镜检查糖尿病大鼠阴茎组织有髓神经纤维排布失序,部分变性、板层分离形成透明空泡或网络状,而杜仲水提物可减轻有髓神经的损伤；杜仲水提物可增强阴茎组织中 nNOS 的表达。这些实验研究表明,杜仲水提物可能通过减轻糖尿病大鼠的有髓神经损伤、增强阴茎组织中 nNOS 表达,从而改善糖尿病大鼠的勃起功能。2.2 临床试验研究林氏等21采用雷氏
7、丹参片治疗男性 2 型糖尿病(T2DM)46例, 治疗 6 个月后, 男性 T2DM 患者的性功能评分显著升高(P0.01),其中伴有 ED 的 T2DM 患者勃起功能国际问卷(IIEF-5)评分亦显著升高(P 0.01)。黄氏等 22用益肾通络中药治疗 T2DM 的 ED 患者36 例, 共治疗 3 个月,结果治疗组治愈 13 例 ,显效 18 例, 有效 12 例,总有效率 89.6%,优于对照组(P0.01) 。李氏等23用中药伊地饮治疗 16 例 DED,结果治疗组第 8、16 周及第 24 周末的 IIEF-5 评分均明显高于对照组(P0.05) ；治疗组治疗后 IIEF-5 评分较
8、治疗前也显著提高(P0.05) 。隋氏 24自拟温肾活血方治疗 32 例糖尿病性阳5痿患者,并设对照组 31 例, 以金匮肾气丸治疗 3 个月后,治疗组总有效率 67%,高于对照组的 35%,治疗组 IIEF-5 评分也高于对照组。3 存在问题及展望中医界迄今对消渴兼症阳痿重视远远不够,现有的中医治疗DED 相关实验及临床报道较少, 且存在较多的问题。 由于勃起功能的观察指标选择不当,如实验研究未用国际公认的阴茎海绵体内压和平均动脉压的比值(ICP/MAP)、部分临床研究仅停留在一般的临床经验总结或疗效观察上,未选用国际公认的 IIEF-5 量表,因此,研究的可信度大打折扣。临床研究缺乏规范的
9、设计,未进行随机、对照研究, 致使结论的可靠性降低。多数临床研究的用药源于各自临床经验, 所用方药出入较大, 药物选择过多、过杂,不易重复验证。中医中药防治糖尿病慢性并发症具有多靶点、多途径的特点,我们在 DED中医治疗和科研中应结合现代中药药理学研究,加强关于 DED 发病机理相关的中医药研究,尤其是近期研究的热点 NOS 及 AGEs 等相关研究。另外,还要重视“未病先防”, 争取做前瞻性的临床研究,以期为中医中药治疗 DED 提供临床及基础两方面的科学依据。【参考文献】1 Gore J, Rajfer J. Diabeties and erectile dysfunctionJ. Cur
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