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1、心脏电复律的适应证与复律规程(上)心脏电复律的适应证与复律规程一、定义及进展心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常转复为窦性心律。心脏电除颤则应用瞬间高能电脉冲对心脏行紧急非同步电击，以消除心室颤动（包括心室扑动）。因概念和临床应用的共性，本章节拟一并论述。目前，此项技术在仪器设备、适应证拓展及方法学等方面已取得了较大进展。1961年Lown首次报道用直流电转复室性心动过速获得成功，开创了用电学方法治疗快速心律失常的新纪元。电复律/除颤作用迅速、疗效显著、安全、操作简便，具有药物无法比拟的优越性，目前已成为全球范围内救治室颤和其他快
2、速心律失常患者的首选或重要措施，体外心脏电复律/除颤器随之成为各级医院必备的医疗设施。上世纪90年代以来，电复律/除颤技术日趋完善，主要在如何以最低有效能量除颤成功且最大限度地减少心肌损伤、寻找新的低阻抗电击途径、探索新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生与首次电击时间等方面取得了长足的进展。现已开发出自动体外除颤（AED），经静脉或经食管电极导管直流电复律/除颤以及埋藏式自动复律/除颤（ICD）技术。其中尤其是基于早期复律原则的基础上发展起来的AED（1994年），被称为心肺复苏生存链中的关键环节，该系统能否进一步完善和普及，是未来心跳骤停者生存率大幅提高的重要决定因素。此外，目前国外广泛采用的
3、新式低能量双相脉冲电击，因其低能量、高转复率的优点，亦显示出极大的优越性。多数学者认为快速心律失常的发病机制主要是折返激动、异位起搏点自律性增高和触发活动，其中折返机制占绝大多数。实践证实，电复律/除颤对折返机制的心律失常疗效最佳。原则上任何类型的快速心律失常导致血流动力学障碍且药物疗效不佳时均应考虑电复律/除颤治疗。同步电复律，是指对于除室颤（包括室扑）以外的快速心律失常采用患者自身的心电信号（R波）触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期避免引发室颤。而非同步电复律是指室颤（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性区别，任何时相均能通以高能电脉冲，并且此时已无明确的R波可被利用来触发
4、放电。近年来，随着关于心脏电复律/除颤（2000年）、AED系统（2000年）、ICD（1998年）以及心房纤颤（2000年）治疗指南的制定，使得电复律治疗心律失常的指征和方法学得以规范化。本章节将逐一阐述。二、适应证与禁忌证复律前需充分地估计复律的必要性、成功率、复发的可能性以及治疗可能出现的危险性，严格掌握适应证和禁忌证。电复律除颤公认的适应证共五类：心房纤颤（简称房颤）、心房扑动（房扑）、室上性心动过速（室上速）、室性心动过速（室速）以及心室颤动/心室扑动（室颤/室扑）。按传统观点，室颤/室扑为其绝对适应证，其余为相对适应证。目前尚无指南对其适应证进行分层评估的分类方法或建议。指南按需复
5、律的紧急程度对适应证进行分类，即包括（1）择期复律：主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可耐受长期服用华法令者是否获益及获益程度尚无结论；（2）急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速；（3）即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压; 禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)。1. 心房颤动心房颤动（简称房颤）是选用同步直流电复律最常见的一种心律失常，电复律成功率为6580。其成功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病等因素，复律后窦性心律的维持也受这些
6、因素的影响。 适应证：房颤行电复律治疗应遵循两个原则，第一，有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗未能奏效时需尽快复律；第二，虽无明显血流动力学障碍无需紧急复律，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能，缓解症状。1）房颤时心室率快（超过120bpm）用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。2）预激综合征并发房颤者。心房内的颤动波可以不通过房室交界区的生理性阻滞，频繁地直接经房室旁路下传心室，使心室率接近或等于心室颤动频率，导致血流动力学急剧恶化，此时由于洋地黄可加速房室旁路的传导而禁忌使用，因此应作电复律治疗。3）慢性房颤病程在1年以内，心功能I
7、II级（NYHA），心胸比例小于55，左心房内径不大于45mm者。4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。5）二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术46周后仍有房颤者。主张术后46周行电复律是基于两点，其一，有90的患者术后46周可自行恢复窦律；其二，4周内常因手术创伤未完全恢复而不易电击成功。但也有人认为电复律应延迟到术后3个月进行，特别是伴有二尖瓣关闭不全左心房大的患者，术后左房缩小较慢，若在3个月内复律，房颤易复发。 禁忌证：电复律治疗房颤可能引发不良后果，或复律后难以维持窦性心律者，不宜选用电复律治疗。1）洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时，心肌应激性高，电
8、复律易致室颤。2）伴有高度或三度房室传导阻滞及房颤前有病态窦房结综合征者。3）有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可抗凝治疗3周再电复律。4）慢性房颤病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者；或心胸比例大于55，左心房内径大于50mm者。5）孤立性房颤，是指发生于较为年轻（小于60岁）且未发现明确心肺疾患的患者，复律后尽管应用抗心律失常药物，仍难以维持窦性心律。6）估计电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受胺碘酮或其他有关抗心律失常药物者。7）风湿性心脏瓣膜病心房颤动伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴房颤者。2.心房扑动相对而言，房扑是药物较
9、难控制的快速心律失常，用电复律治疗，不仅所需能量小，且成功率90以上，几乎达100，因而房扑被认为是同步电复律的最佳适应证。但仍主张先用药物，下列情况考虑电复律治疗。 适应证：1）持续性房扑药物治疗效果不佳者；2）房扑以1:1比例下传，心室率加快，导致血流动力学迅速恶化者；3）电复律后房扑复发，窦性心律难以维持，如果房扑以1:1比例下传伴心室率加快，可用低能量（510J）电击将房扑诱发为房颤，再用药物减慢心室率治疗。 禁忌证：房扑时心室率自然缓慢或伴高度、三度房室阻滞以及病态窦房结综合征者，不宜行电复律治疗。3 . 阵发性室上性心动过速（PSVT）阵发性室上速首选非电复律方法如兴奋迷走神经、药
10、物、经食管心房超速抑制或程序刺激等治疗。下述情况行电复律治疗。 适应证：1）非电复律方法处理无效，发作持续时间长，血流动力学受到影响时，采用电复律治疗，其成功率约90，所需能量较小（2530J）；2）预激综合征伴发室上速药物治疗无效时，亦可行电复律。 禁忌证：1）洋地黄中毒引起的室上速原则上不行电复律；2）室上速发作频繁，药物预防发作效果不佳，不宜反复电复律治疗，导管射频消融术可使其得到根治。4.室性心动过速（室速）室速电复律成功率达98100，治疗室速应遵循以下原则。 适应证：1）室速不伴血流动力学障碍时用药物治疗，如果药物不能很快中止室速或血流动力学受到严重影响时，采用同步电复律；2）发生
11、室速后病情危急，如伴意识障碍、严重低血压、急性肺水肿等，应首选电复律治疗，不可因选用药物处理而延误抢救；3）室速频率很快，QRS波宽大畸形，甚至T波与QRS波难以区分，呈现心室扑动型室速时，放电难以同步，可采用低能量（100J）非同步电除颤。 禁忌证：洋地黄中毒的室速不宜电复律治疗。5 .心室颤动与扑动此两者的临床表现及处理基本相同，均为心脏电除颤的绝对适应证。电除颤强调争分夺秒，室颤发生至第1次电击时间至关重要，它直接影响除颤成功率及患者存活率。室颤的早期（1min内）通常为粗颤，除颤成功率极高，几达100；若超过2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为1/3，此时应在人
12、工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.51mg后重复电击除颤；一旦循环停顿超过4min，电除颤的成功率极低。为了不延误抢救时机，目前主张心脏骤停时，即使无法确认是否系室颤所致,均应迅速盲目除颤。因为，心脏骤停不外乎室颤、心搏停止、心肌无效电活动3种类型，其中室颤占80以上，即使心脏骤停由后二者引起，电除颤也未发现给机体造成显著危害，若为了确认心脏骤停系何者所为而延误除颤时机，将致不可逆的严重后果。三、操作规程（一）体外电复律1.常规手控复律器（manual defibrillator） 病人复律前准备及注意事项1）病人知情：临床实践表明，电复律的即刻成功率很高，但其远期疗效（转复后窦性心律的维持）却
13、不令人满意。因此，电复律适应证的掌握已日趋严格，对那些复发率高者已不主张施行电复律术。择期电复律术前，应向患者及其家属解释电复律的利弊及可能出现的并发症，并签定知情同意书。2）经食道心脏超声：用以发现心腔内血栓或超声自回声现象，对需早期复律或急诊复律者，若经食道心脏超声未发现血栓，则可在静脉注射肝素的基础上即刻行复律治疗。择期复律且经食道心脏超声发现血栓者，则进入严格抗凝治疗后再行复律。3）抗凝药物的应用：房颤转复为窦性心律引发的栓塞率约为15，栓塞常发生于复律后的头10天内。一般认为房颤持续48h即有血栓形成，经食管超声心动图（TEE）甚至在更短的时间内检测到血栓的形成。发表于中国心脏起搏与
14、心电生理杂志2002年第3期上的关于心房颤病人治疗的建议（简称建议）提出房颤病程不清楚或超过48h者，转复前充分口服华法令3周，复律后继续4周。病程短于48h，TEE检查无血栓迹象者可以直接复律，复律前给一次静脉肝素，TEE显示有血栓或有自发混浊显影则应正规口服华法令。血流动力学不稳定需要立即复律，之前也需给肝素一次，转复后都需继续抗凝4周。4）抗心律失常药物的应用：电复律前使用抗心律失常药能提高复律成功率，减少所需电能，防止早期复发，并能了解患者对药物的耐受性，以利复律后维持药物的选择。建议推荐用于持续性房颤电复律前的有效药物有胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、普罗帕酮维拉帕米，奎尼丁、索他洛尔等，
15、具体药物选择依有无基础心脏病及心脏病的类型而不同，可参见建议有关内容。不论是房颤复律前的预防用药，还是房颤药物复律，以及复律后窦律的维持，胺碘酮的有效性都得到了充分的肯定，其毒性作用相对较小，尤其适用于房颤合并充血性心力衰竭、冠心病、高血压心脏病左室肥厚的患者。应强调，维持患者血清钾镁在正常较高水平，是应用类抗心律失常药的重要安全保障。服用延长QT间期药物者复律后需观察2448小时，出现尖端扭转型室速应及时处理。a或c类药物会引起室率加快和室性心律失常。抗心律失常药使用时间尚无循证医学依据，目前不主张长期（2年）应用。5）纠正电解质及酸碱失衡：酸碱失衡、电解质紊乱可影响电复律效果，有时可导致电复律失败，甚至引起更严重的心律失常。如低钾时心肌兴奋性增高，QT间期延长，电击后易发生异位心律，若落在心动周期的易损期可引发室颤。因此复律前应予以纠正。6）电能剂量及同步选择：如何用最低有效能量电击成功从而最大限度地减少心肌损伤直是人们关注的重点。90年代中期，美国率先使用新式低能量双相脉冲除颤器，随后开展了低能量双相电除颤与高能量单相电除颤对院外心脏骤停者复苏效果的多中心随机对照试验研究，结果提示，与标准高能量单相电除颤相比，新式低能量双相电除颤不仅除颤成功率高，患者自主循环恢复率亦高，复苏存活者的机体及神经系统功能
