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1、妇科肿瘤的放疗妇科肿瘤的放疗 1 子宫颈癌 子宫内膜癌 卵巢癌 2 子宫颈癌子宫颈癌 在全球妇女中发病率占第二 位 仅次于乳腺癌 在发展中国家中占第一位 我国每年新病例约13 15万 Carcinoma of the CervixCarcinoma of the Cervix 3 一 流行病学及病因学一 流行病学及病因学 Epidemiology and Etiology Epidemiology and Etiology 流行病学有比较鲜明 特点 病因学研究比较早 比较明确 4 流行病学特点流行病学特点 地理分布 发展中国家 发达国 家 亚洲 南美 非洲 东北西欧 澳大 利亚 新西兰 南欧
2、北美 西亚 5 农村 城市 山区 平原 同该国家或地区民族对性开 放程度有关 某些对性持保 守态度国家或地区发病率低 如以色列 西班牙 爱尔 兰等 6 年龄 年龄 20岁以前很 低 20 50岁 逐渐增高 以后增长变 缓 7 社会经济地位 社会经济地位 低者 高者 偏僻农村 山区 城市 都与社会经济地 位相关 8 时间分布 时间分布 过去30年中 世界各地发病率 普遍下降 不论高发区或低发 区 9 我国发病率及死亡率均下降我国发病率及死亡率均下降 我国一些城市近20年来宫颈癌发病 率及死亡率均下降 上海 北京的 标化发病率在90年代初降至3 10万 退出常见恶性肿瘤行列 其发病 率在全国不少地
3、区下降速度最快 主因是50年代以来人群的性卫生显 著改善 结婚 生育状况的改变 近年来有些国家40岁以下妇女有所 回升 主要是人乳头状病毒感染上 升 10 发病因素发病因素 婚育因素 病毒因素 HPV感染 Human papilloma virus 疱疹II型病毒感染 HSV II 3 其他因素 11 发病因素发病因素 婚育因素 A 以前发现结婚年龄早者发病率高 后 来 发现以初次性交年龄进行分析较 准确 初次性交年龄为16岁者 其相对危 险性为20岁者的两倍 一个报告初交年龄18岁以下者 患 病率比25岁以上者高13 3倍 另一个 报告则为25倍 12 发病因素发病因素 婚育因素 B 宫颈癌
4、与多产密切相关 我国资料 分娩1 3次患病率为 110 38 10万 4 6次为192 36 10万 7次以上者为377 52 10万 即7次以上者是1 3次者的3倍多 拉丁美洲资料 分娩 12次者比0 1者 危险性高4倍 13 病毒因素病毒因素 A A HPV感染 Human papilloma virus 近年研究表明 HPV生殖道感染在 宫颈癌病因中具有重要作用 宫颈癌发病率不同地区 HPV检出 率有差异 如 HPV16型DNA阳性率 在高发 区 山西省 为64 低发区 四 川省 为36 有显著差异 14 2 2 病毒感染 病毒感染 B B HPV感染 另有一个资料发现各地HPV阳性率差
5、 异明显 且与各地的宫颈癌死亡率水 平一致 如 高发区新疆的阳性率达77 6 死亡率15 78 10万 而低发区广州 为45 死亡率4 9 10万 15 2 2 病毒感染 病毒感染 C C HPV有多个亚型 以16 18型与宫颈癌发生关系最 密切 而HPV30 35则较少 见 腺癌与鳞癌中HPV的 类型相似 16 2 2 病毒感染 病毒感染 D D 疱疹II型病毒感染 HSV II 在60 80年代 多个研究指出 HSV II在宫颈癌发生中起重要作用 宫颈癌病人HSV II抗体阳性者达80 以上 而对照组仅14 14 57 14 我国多个省市的研究中 从宫颈癌组 织中分离出HSV II HSV
6、 II流行区 宫颈癌发病率较高 17 2 2 病毒感染 病毒感染 E E HPV与HSV II在宫颈癌发病中的作 用及它们之间的相互关系 目前看来 HSV II与宫颈癌的关 系 似乎不及HPV与宫颈癌的关系 那么肯定 也有人认为二者可能有 协同作用 18 发病因素发病因素 3 可能与宫颈癌发生有关的其他因 素 宫颈糜烂 配偶与性行为有关因素 包皮垢 性 病 配偶性伴侣数等 吸烟 避孕方法 遗传因素 19 二 病理学 二 病理学 组织学分类 鳞状上皮癌 腺癌 腺鳞癌 其他 大体形态 癌的形成和发展过程 20 组织学分类组织学分类 鳞状上皮癌 Squimous epithelial carcino
7、ma 约占 85 90 多发于宫颈口鳞 状上皮和柱状上皮的交界区 移行区或转换区 随着 年龄增大渐向内缩 年老妇 女癌肿多位于宫颈管内 其 发生常与HPV16 18有关 Pathological Classification 21 腺癌 腺癌 约占5 15 多发生于宫颈管 的柱状上皮或宫 颈腺体 多发生于年轻妇 女 30岁以前 AdenocarcinomaAdenocarcinoma 22 腺鳞癌 腺鳞癌 组织内有明确的腺癌 和鳞癌成分 各占比例可不同 分化也各有不同 Adenosquimous Carcinoma 23 其他 其他 腺棘皮癌 腺癌中混有良性鳞状 上皮细胞 小细胞未分化癌 肉瘤
8、 黑色素瘤 宫颈转移癌等 24 大体形态 大体形态 外生型 息肉 状 乳头状或菜 花状肿物 浸润 较浅 少侵犯宫 旁 预后较好 25 大体形态 大体形态 内生型 向颈管内生 长 常浸润深部及宫颈 旁组织 预后较差 溃疡型 由上二型合 并坏死感染形成 可形 成深溃疡 预后差 26 癌的形成和发展过程 癌的形成和发展过程 原发部位 子宫颈外口鳞柱交界处 连续过程 宫颈上皮内肿瘤CIN CIN分级与不典型增生分级的对应关系 27 不同年龄妇女宫颈鳞柱转换区变化及不同年龄妇女宫颈鳞柱转换区变化及 宫颈形态变化宫颈形态变化同年龄 28 原位癌的诊断 原位癌的诊断 标准 上皮内全层为癌细胞 所代替 上皮分
9、层结构消失 细胞极向消失 无间质浸 润 原位癌特点 只限于上皮 内 基底膜完整 常可累及 腺体 常呈多中心性病灶 并可与不典型增生 早期浸 润癌并存 因此 需加鉴别 Carcinoma in situCarcinoma in situ 29 三 转移方式 三 转移方式 直接蔓延 沿阴道粘膜 由上向下 向四周软组织 主韧带 骶韧带 膀胱 直肠 向子宫体 较少见 30 转移方式 转移方式 淋巴道转移 重要转移途径 宫颈组织淋巴结及淋巴管 闭孔窝淋巴结 髂内动脉旁 髂外动脉旁淋巴结 髂总 动脉旁淋巴结 腹主动脉旁 淋巴结 乳糜池 31 子宫颈癌区域淋巴结及转移情况子宫颈癌区域淋巴结及转移情况 宫颈旁
10、 宫旁 髂内及闭 孔 髂外 髂总 骶前 腹主动脉 旁 远处 腹股沟深 32 转移方式 转移方式 血行转移 少见 较多见于晚期癌 及分化差癌 33 34 四 临床症状 诊断及分期 四 临床症状 诊断及分期 临床症状 白带增多 排液 阴道出血 性交后出血 早期 量不多 阴道少量出血 不规则出血 大量出血 为晚期表现 35 临床症状 临床症状 疼痛 肿瘤压迫 腰痛 下腹痛 合并炎症 盆腔充血症 胀痛 侵犯神经 剧痛 坐骨神经痛 闭孔神经 受压迫也可痛 侵犯骨膜 剧痛 波及邻近器官的症状 泌尿系 感染 阻塞 直肠 炎症 出血 堵塞致便秘 全身症状 消瘦 贫血 发热 恶液质 转移癌症状 骨 肺 肝 等转
11、移 36 诊断诊断 1 妇科检查 窥检 放窥器的方法 由浅到深 逐步 张开看清后再深入 注意外阴 阴道 穹窿 早期病变 宫颈 接触性出血 硬 度增大 盆腔检查 需用三合诊的方法 注意 浸润主韧带 骶韧带范围 子宫活动度 附件等 37 诊断诊断 2 病理检查 方法 咬取活检 活体组织病理检查 确诊方法 3 细胞学检查 是癌症诊断上的重大发 现 对早期诊断很有帮助 可用于排 除 鉴别 普查 随诊 38 CIN CIN 宫颈不典型增生及脱落细胞形态宫颈不典型增生及脱落细胞形态 CIN 宫颈不典型增生与脱落细胞 之间有联系 通过脱落细胞可以了解CIN的程度 39 诊断诊断 4 阴道镜检查 有助于确定病
12、变部 位 确定活检部位 5 影像学检查 X线 肺X线 骨照 片 肾盂造影 CT B超 MRI PET CT 40 诊断诊断 6 免疫学检查 SCC 鳞状细胞癌肿瘤 相关抗原 不能用于筛选 可用于随访 复发者 50 SCC升高 先于临床诊断2 5月 另外25 病例在 临床诊断复发的同时升高 41 鉴别诊断 鉴别诊断 宫颈炎 宫颈息肉 粘膜下子宫平滑肌瘤 宫颈结核 妊娠妇女宫颈改变 42 临床分期 临床分期 FIGO分期法 0期 原位癌 I期 局限于宫 颈 Ia期 显微镜 下轻微间质浸润 43 临床分期 临床分期 FIGO分期法 0期 原位癌 I期 局限于宫颈 Ia期 显微镜下轻微间质 浸润 Ib
13、期 间质浸润深度超过 5mm 宽度超过7mm 44 临床分期 临床分期 FIGO分期法 0期 原位癌 I期 局限于宫颈 II期 超出宫颈 未达盆壁 或累及阴道 未达下1 3 II a期 累及阴道 未达 下1 3 45 临床分期 临床分期 FIGO分期法 0期 原位癌 I期 局限于宫颈 II期 超出宫颈 未达盆 壁 或累及阴道 未达下 1 3 II b期 侵犯宫旁 未达盆 壁 46 临床分期 临床分期 FIGO分期法 0期 原位癌 I期 局限于宫颈 II期 超出宫颈 未达盆壁 或累 及阴道 未达下1 3 III期 癌浸润达盆壁 或累及阴 道下1 3 III a期 癌浸润未达盆壁 但 累及阴道下1
14、 3 47 临床分期 临床分期 FIGO分期法 0期 原位癌 I期 局限于宫颈 II期 超出宫颈 未达盆壁 或累 及阴道 未达下1 3 III期 癌浸润达盆壁 或累及阴 道下1 3 III b期 侵犯宫旁达盆壁 48 临床分期 临床分期 FIGO分期法 0期 原位癌 I期 局限于宫颈 II期 超出宫颈 未达盆壁 或累及阴道 未达 下1 3 III期 癌浸润达盆壁 或累及阴道下1 3 IV期 超出真骨盆 或 浸 润膀胱或直肠 IVa期 浸润膀胱或直肠 IVb期 远处转移 49 五 治疗 五 治疗 早期手术治疗 中晚期放疗 化疗可提高生存率 治疗原则 50 治疗 治疗 手术治疗 适用于0期 I期及
15、 IIa病人 术式 原位癌及早浸癌 全子宫切除 锥形切除 浸润癌 广泛全 宫切除术加髂窝淋巴清扫 术 宫颈癌根治术 51 手术治疗手术治疗 广泛全宫切除术范围 子宫广泛 切除 阴道切3 4cm 输尿管游离 主韧带2 3cm 骶韧带4 6cm 髂窝淋巴清扫术范围 髂总淋巴 髂总交叉上2cm 髂外 内淋巴 结 闭孔淋巴结 闭孔窝淋巴结 浸润癌手术治疗 子宫 颈癌根治术 52 手术治疗手术治疗 侵犯膀胱 直肠者行 盆腔内脏清除术 宫 颈癌根治加直肠或膀 胱切除术 晚期子宫颈癌的手术治疗 53 放射治疗 放射治疗 1 适当的治疗工具 2 适宜的照射范围 3 足够的照射剂量 4 均匀的剂量分布 5 个体
16、的治疗原则 放射治疗原则 54 放射治疗 放射治疗 1 治疗方针的决定 根治性or姑息性 与手术结合采用术前or术后 与化 疗结合采用同步or序贯 2 确定照射范围及照射剂量 肿瘤体积 靶体积 治疗体积 膀胱 直肠 3 治疗计划的选择 理想符合放疗原则 4 疗前准备 病人的解释 合并症的处 理 疗前肿瘤的处理 放射治疗计划制定 55 放射治疗 放射治疗 曼切斯特 法 A点 穹窿 上2cm 中 轴外2cm 65 80GY B点 A点 平面轴旁 开5cm 40 50GY 方法及理论 56 放射治疗 放射治疗 腔内治疗 主要照射宫颈癌的原发区域 后装治疗 afterloading 常 用铯137 137Se 铱192 192Ir 为放射源 A 点 57 放射治疗 放射治疗 体外照射 主要照射宫颈癌的盆腔蔓延 和转移区域 高能X线或60钴 60CO 射线 前后对穿方式 B点 40 50GY 上界 L4椎体下缘 有腹主动脉旁淋巴结转移 者 上界上移 外界 股骨头中线附近 下界 耻骨联合上缘下3 4cm 阴道中下段受 累者下界下移 58 59 60 61 62 63 64 治疗 治疗 适用症 较晚
