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1、妇科常见病妇科常见病 黄石市妇幼保健院 张木莲主任医师 1 月经失调月经失调 l第一节 功能失调性子宫出血 l功能失调性子宫出血指由调节生殖的神经内分泌机制 失常引起的异常子宫出血 可分为无排卵性和排卵性 两类 l一 无排卵性子宫出血 l主要发生于青春期绝经过渡期妇女 无排卵 无黄体 形成 无孕激素分泌 l 病因 当机体受内部和外界各种因素诸如神经紧张 情绪变化 营养不良 代谢紊乱及环境 气候骤变 等影响时 可通过大脑皮层和中枢神经系统引起下丘 脑 垂体 卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常 而导 致月经失调 l2 l无排卵性功血好发于青春期和绝经过渡期 但 也可发生于生育期 在青春期 下丘脑 垂
2、体 卵巢轴激素间的激素反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH峰形成 导 致卵巢不排卵 在绝经过渡期 卵巢功能衰退 卵巢对垂体促性腺素反应性低下 卵泡因退 行性变而不排卵 l3 l 诊断标准 l1 临床表现 l 1 详细病史 了解异常子宫出血情况 患者年龄 月经 史 婚育史 避孕措施 药物使用 全身有无慢性病史 l 2 体格检查 包括妇检和全身检查 排 除生殖器官及 全身性器质性病变 l2 辅助检查 l 1 诊断性刮宫 对年龄大于35岁 药物治疗无效或存在 子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者 应通过诊刮排 除子宫内膜病变 应搔刮整个宫腔 注意
3、宫腔大小 形态 宫壁光滑与否 刮出物的性质和量 并送病检 可见增 生期变化 无分泌期出现 l4 l 1 超声检查 了解子宫大小 形态 宫腔内有无赘生 物 子宫内膜厚度 l 2 宫腔镜检查 直视内膜 排 除宫腔内器质性病变 l 3 基础体温测定 呈单相型 提示无排卵 l 4 宫颈黏液结晶检查 经前检查出现羊齿植物叶状结 l晶提示无排卵 l 5 阴道脱落细胞涂片 一般表现为中 高度雌激素 影响 l 6 激素测定 经前测血清孕酮值低为无排卵 l 治疗原则 l 一 一般治疗 l 1 出血期间加强营养 避免劳累 充分休息 l 2 贫血应补充铁剂 维生素C和蛋白质 严重者输血 出血时间长给予抗生素预防感染
4、 适当应用凝血药物 l5 l2 药物治疗 l 1 止血 要求在性激素治疗8h内见效 23 48h内出 血基本停止 l 1 联合用药 口服避孕药1号1片及炔诺酮滴丸3片 3mg 片 6 8h再次服用 血止后每3d递减1 3量直至 维持量 每日1片 共20d停药 l 2 雌激素 适用于体内雌激素不足者 妊马雌酮 2 5mg 每6h1次 血止后每3d递减1 3量直至维持量 1 25mg d 血止后20d停药 最后7 10d加用甲羟孕酮 10mg d 停药后3 7d发生撤药性出血 l6 l1 孕激素 适用于体内有一定激素水平者 炔诺酮 5mg 每8h1次 2 3d血止后每隔3d递减1 3量 直至维 持
5、量2 5 5 0mg d 持续用至血止后20d停药 停药后3 7d发生撤药性出血 l 2 调整月经周期 使用性激素止血后必须调整月经 周期 l雌 孕激素序贯疗法 即人工周期 适用于青春期功 血或生育期功血内源性雌激素水平较低者 雌激素自 血止周期撤药性月经第5天起用药 妊马雌酮1 25mg或 雌二醇2mg 每晚1次 持续20d 最后10d加用甲羟孕 酮10mg d连续3个周期为1疗程 l7 l1 雌 孕激素联合法 口服避孕药1号于出血第5天起 每晚1次 持续20d 停药后发生撤药性出血 连续3 个周期 l2 后半周期疗法 适用于有生育要求无排卵不孕患者 常用氯米芬 绒促性素 尿促性素等 l1
6、手术治疗 l 1 刮宫术 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌可 能的患者 l 2 子宫内膜切除术 适用于经量多的绝经过渡期的 功血和药物治疗无效且无生育要求的患者 l子宫切除术 药物治疗效果不佳可考虑 l8 l二 排卵性子宫出血 l主要发生于生育期妇女 有排卵 但黄体功能异常 常 见两种类型 黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落 l 病因 l1 黄体功能不足有多种因素 神经内分泌调节功能紊 乱 LH脉冲不足 卵巢本身发育不良等导致孕激素分 泌不足 或黄体过早衰退 导致子宫内膜分泌反应不良 l2 子宫内膜不规则剥脱 由于下丘脑 垂体 卵巢轴 调节功能紊乱或溶黄体机制异常引起黄体萎缩不全 内 膜持续孕激
7、素影响 不能如期完整脱落 l9 l 诊断标准 l1 临床表现 l 1 月经周期缩短 不孕或早孕时流产 或月经周期 正常 但经期延长 长达9 10d 出血量多 l 2 妇检无引起功血的生殖器官器质性病变 l2 辅助检查 l 1 基础体温 双相型 但高相期小于11d或下降缓 慢 l 2 子宫内膜活检 提示分泌反应不良或月经期第5 6天刮宫仍能见呈分泌期反应的内膜 与出血期及增 生期内膜并存 l10 l 治疗原则 l1 黄体功能不足的治疗 l 1 促卵泡发育 氯米芬月经第5天开始每日口服50mg 共5d l 2 促月经中期LH峰形成 监测到卵泡成熟时 绒促性素5000 10000U1次或分2次肌注
8、l 3 黄体功能刺激法 基础体温上升后开始 隔日肌注hCG1000 2000U 共5次 l 4 黄体功能替代疗法 排卵后开始每日肌注黄体酮10mg 共10 14d l2 子宫内膜不规则脱落治疗 l 1 孕激素 排卵后第1 2天或下次月经前10 14d l 2 绒促性素 同上黄体功能不足的治疗 l11 围绝经期综合征围绝经期综合征 l指妇女在绝经前后因卵巢功能衰退的内分泌变化引起 的躯体和精神神经症候群 l 病因 l1 雌激素分泌减少 l2 黄体功能不全 孕酮分泌减少 绝经后无孕酮分泌 l3 绝经过渡期催乳激素水平升高 绝经后降低 l4 促性腺激素释放激素GnRH分泌增加 l12 l 诊断标准
9、l1 临床表现 l 1 月经紊乱 月经周期不规则 持续时间长及月经 量增加 l 2 全身症状 潮热 易激动 焦虑不安 情绪低落 抑郁 失眠记忆力减退等 l 3 冠状动脉及脑血管疾病 动脉硬化 心肌缺血 心肌梗死 高血压 脑出血 l 4 泌尿生殖道萎缩症状 阴道干燥 反复阴道炎 排尿困难 尿急 反复尿路感染 l 5 骨质舒松 骨骼压缩 身材变矮 严重者骨折 l13 l1 辅助检查 l 1 FSH值测定 FSH 10U L 提示卵巢储备功能下 降 FSH 40U L 提示卵巢功能衰竭 l 1 氯米芬兴奋试验 月经第5天服氯米芬50mg d 共5d 停药第1天FSH 12U L 提示卵巢储备功能下降
10、 l 治疗原则 l1 一般治疗 l 1 精神神经症状行心理治疗 l 2 艾司唑仑2 5mg 3次 d l 3 坚持锻炼身体 日晒 摄入足量蛋白质及含钙丰 富食物 l补充钙剂 维生素D 降钙素 双磷酸盐 l14 l1 激素替代治疗 l 1 雌激素 倍养力0 625mg d l 2 甲羟孕酮2 5mg d l 3 利维爱2 5mg d l 4 选择 雌激素 周期性孕激素 雌激素 连续性孕 激素 单一雌激素治疗 l15 子宫颈炎性疾病子宫颈炎性疾病 l 急性宫颈炎过去主要见于感染性流产 产褥期感染 宫颈损伤和 阴道异物并发感染 病原体为葡萄球菌 链球菌 肠球菌等一般化脓 性细菌 目前临床最常见的急性
11、宫颈炎为黏液脓性宫颈炎 病原体主 要为琳病奈瑟菌及沙眼衣原体 部分MPC病原体不清 l 病因 宫颈损伤后葡萄球菌 链球菌 肠球菌等一般化脓性细菌 感染 l1 临床表现 l 1 部分患者无症状 l 2 阴道分泌物增多 黏液脓性 l 3 外阴瘙痒及灼热感 l可有经间期出血 性交后出血和膀胱刺激征 l妇检见宫颈充血 水肿 黏膜外翻 有脓性分泌物从宫颈管流出 l16 l1 辅助检查 l 1 宫颈管内分泌物涂片革兰染色 光镜下平均每个 高倍视野有30个以上或每个油镜视野有10个以上中性 粒细胞 可诊断MPC l 2 对MPC者作淋病奈瑟菌及沙眼衣原体检测 l1 淋病奈瑟菌检测 分泌物涂片革兰染色检查或淋
12、病 奈五菌培养或PCR技术检测 l2 沙眼衣原体检测 衣原体培养或酶联免疫吸附试验 检测沙眼衣原体抗原或PCR技术检测 l 3 阴道分泌物检测其他病原体 l17 l 治疗 l1 单纯急性淋病奈瑟菌宫颈炎 大剂量 单次给药 l 1 第3代头孢菌素如头孢曲松钠250mg 单次给药 或头孢克肟400mg 单次口服 l 2 氨基糖苷类的大观霉素4g 单次肌注 l2 治疗衣原体药物 l 1 四环素类 多西环素100mg 每日2次 连服7d l 2 红霉素类 阿奇霉素1g单次顿服或红霉素500mg 每日4次连服7d l 3 喹诺酮类 氧氟沙星300 mg 每日2次 连服7d或 左氧氟沙星500 mg 每日
13、1次 连服7d l若为琳病性宫颈炎 治疗同时选用抗淋病奈瑟菌和抗衣 原体药物 l18 慢性宫颈炎慢性宫颈炎 l 慢性宫颈炎多由急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底转变而来 主要病原 体为葡萄球菌 链球菌 大肠埃希菌及厌氧菌 其次为淋病奈瑟菌和沙眼 衣原体 多发生于分娩 流产或手术损伤宫颈后 病原体侵入而引起感染 l 病因 病原体为葡萄球菌 链球菌 大肠埃希菌及厌氧菌 其次为淋病 奈瑟菌和沙眼衣原体 宫颈损伤为诱因 l 诊断依据 l1 临床表现 l 1 主要症状阴道分泌物增多 l 2 分泌物呈乳白色黏液状 有时呈淡黄色脓性 可有血性白带或性交 后出血 l 3 腰骶部疼痛 下腹坠痛等 l 4 宫颈糜烂 乳
14、大 充血 水肿 有时可见息肉及宫颈腺囊肿 l病理分类 宫颈糜烂 宫颈息肉 宫颈黏膜炎 宫颈腺囊肿和宫颈肥大 l19 l 1 宫颈糜烂分度 l1 轻度 糜烂面小于整个宫颈面积的1 3 l2 中度 糜烂面占整个宫颈面积的1 3 2 3 l3 重度 糜烂面占整个宫颈面积的2 3以上 l2 辅助检查 l 1 必要时淋病奈瑟菌和沙眼衣原体检测 l 2 无论有无宫颈糜烂均应常规宫颈刷片 必要时阴道镜检查及活检 l 治疗 l1 宫颈糜烂 l 1 物理治疗 最常用的有效治疗方法有激光 冷冻 红外线凝结及微波 治疗 l注意事项 治疗前常规宫颈刷片细胞学检查 急性生殖器炎症为禁忌 月经干净3 7d内进行 术后阴道
15、分泌物增多 术后1 2周脱痂时可 有少许出血 创面未完全愈合期间 4 8周 禁盆浴 性交及阴道冲洗 术后有引起出血 宫颈管狭窄 不孕和感染可能 l20 l 1 药物治疗 局部用药 适用于糜烂 面积小和炎症浸润较浅的病例 现已少 用 l2 宫颈息肉 行息肉摘除 术后病检 l3 宫颈黏膜炎 局部用药疗效差 须行 全身治疗 l4 宫颈腺囊肿 小或无症状不处理 大 或合并感染可用微波治疗或激光照射 l21 盆腔炎性病变盆腔炎性病变 l 盆腔炎指女性生殖道及周围组织的炎 症 主要包括子宫内膜 输卵管炎 输 卵管卵巢脓肿 盆腔腹膜炎 炎症可局 限于一个部位 也可同时累及几个部位 最常见的是输卵管炎 输卵管
16、卵巢炎 l22 急性盆腔炎急性盆腔炎 l 急性盆腔炎高危因素有宫内手术操作后感染 下生 殖道感染 性活动 性卫生不良 邻近器官炎症直接蔓 延的慢性盆腔炎急性作 病例类型可分为急性子宫内膜 炎及急性子宫肌炎 急性输卵管炎 输卵管积脓和输卵 管卵巢脓肿 急性盆腔腹膜炎 急性盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症 综合征 肝包膜炎症而无肝实质损 害的肝周围炎 l 病因 葡萄球菌 链球菌 大肠埃希菌及厌氧菌 其次为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体等 l23 l 诊断依据 l1 临床表现 l 1 可有发热 下腹痛 阴道分泌物增多 l 2 病情严重时可有寒战 高热 头痛 食欲不振及消 化系统症状 l 3 盆腔脓肿形成时可有局部压迫刺激症状 l 4 体检见体温升高 心率加快 下腹压痛 反跳痛 肌紧张 严重者出现腹胀 肠鸣减弱或消失 l 5 妇检 阴道内多量脓性分泌物 穹隆触痛 宫颈充 血 水肿举痛明显 宫体稍大 压痛 活动受限 子宫 两侧压痛明显 有时有片状增厚感 脓肿形成时可扪及 张力较高肿物且有波动感 l24 l1 辅助检查 l 1 血常规 血沉 C 反应蛋白 l 2 宫颈管分泌物何等淋病奈瑟和沙眼衣原体检查
