COPD疾病现状

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1、COPD诊疗概述 第四军医大学唐都医院呼吸内科 潘 蕾 内容提要 COPD疾病知识 流行病学 疾病分期 GOLD指南 治疗 COPD的定义 COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病 其 特征是持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗 粒或气体所致慢性炎症反应的增强 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程 度 COPD发病机制 慢性增强的炎症反应 Barnes PJ ERJ 2003 22 672 688 吸烟 其它刺激物 吸烟 其它刺激物 蛋白激酶蛋白激酶弹性蛋白酶 弹性蛋白酶 组织蛋白酶组织蛋白酶 金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶 肺泡壁肺泡壁破坏破坏 肺气肿肺气肿

2、粘液高分泌粘液高分泌 CD8CD8 T T淋巴细胞淋巴细胞 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞上皮细胞上皮细胞 纤维化纤维化 闭塞性细闭塞性细 支气管炎支气管炎 成纤维细胞成纤维细胞 单核细胞单核细胞 中性粒细胞中性粒细胞 趋化因趋化因 子子 COPD炎症引起小气道阻塞 Hogg JC The Lancet 2004 364 709 721 淋巴滤泡 腔内炎性渗出物 支气管周纤维化 肺泡支撑组织破 坏 气道壁增厚 炎 性细胞增生 巨 噬细胞 CD8 细 胞 成纤维细胞 气道内腔正常扩张受限 粘液栓阻塞小气道 COPD炎症引起肺实质破坏 Hogg JC The Lancet 2004 364 709 72

3、1 肺泡壁破坏 弹性丧失 肺毛细血管床破坏 炎症细胞增多 巨噬细胞 CD8 淋巴细胞 肺泡结构受到破坏 粘液腺增生 杯状细胞增生 粘液高分泌 痰中的中性粒细胞 上皮的鳞形化生 巨噬细胞 无基底膜增厚 气道平滑肌少量增生 CD8 淋巴细胞 COPD炎症引起粘液过度分泌 Barnes PJ et alE RJ 2003 22 672 688 COPD炎症引起粘液纤毛功能紊乱 Rogers DF et al Pulmonary Pharmacology 18 1 8 纤毛受损 诱发因素 有毒颗粒 粘膜化生 粘蛋白合成增加 气道炎症 细菌感染 粘液转运降低 粘液高分泌 粘液纤毛 功能障碍 COPD炎症

4、导致气流受限和肺过度充气 产生临床症状 Tsoumakidou M et al Respir Res 2006 7 80 气道炎症增加 粘液分泌增加 气道壁增厚 气道壁肿胀 支气管收缩 气道狭窄 肺过度充气 呼吸做功增加 耗氧量增加 混合静脉血氧降低 气体交换恶化 咳嗽 咳痰 呼吸困难 呼吸衰竭 通气 血流灌注 不匹配 COPD急性加重的诱发因素和本质 Wedzicha JA 370 786 796 全身炎症 支气管炎症 水肿和黏液 呼气气流受限 心血管合并症AECOPD症状动态过度充气 COPD气道炎症 效应 诱发 因素 细菌 病毒 污染 症状 慢性咳嗽 呼吸困难 危险因素暴露 烟草 职业

5、室内 室外污染 肺功能检查 肺功能检查 肺功能检查 肺功能检查 确诊确诊确诊确诊COPDCOPDCOPDCOPD的的的的必需检查必需检查必需检查必需检查 COPD的诊断 咳痰 GOLD 2011 P10 诊断要点 如患者有呼吸困难 慢性咳嗽或咳痰 且 或有COPD 危险因素的暴露史 则应考虑COPD的临床诊断 确诊COPD要求做肺功能检查 支气管舒张剂后 FEV1 FVC 20 000 人 年龄 40 岁 以上 COPD 的总体患病率为 8 2 男性为12 4 女性为5 1 Zhong et al AJRCCM 2007 176 753 760 中国COPD患病率 一项大型 基于人群的调研 中

6、国COPD死亡率 2000年 近128万 平均每分钟有2 5人死于COPD 2008年 城市居民主要疾病 死亡构成 占总总死亡数 农村居民主要疾病 死亡构成 占总死亡数 1恶性肿瘤27 12恶性肿瘤25 39 2脑血管病19 65脑血管病21 73 3心脏病19 62呼吸系统疾病16 88 4呼吸系统疾病11 82心脏病14 11 5损伤和中毒外部原因5 08损伤和中毒外部原因8 59 6消化系统疾病3 43消化系统疾病2 65 7内分泌 营养和代谢问题2 86其他疾病2 04 8其他疾病2 11内分泌 营养和代谢问题1 79 9泌尿 生殖系统疾病1 13泌尿 生殖系统疾病0 92 10神经系

7、统疾病1 03神经系统疾病0 71 中国慢性病报告 中国疾病预防控制中心 2006 中国卫生统计年鉴2009 何权瀛等 中国实用内科杂志 2009 32 4 253 257 城镇COPD患者每年人均支出直接非医疗费 用1 570元 包括交通费 营养费以及护 理费等 间接损失主要指本人及家属的误工 目前 工作的COPD患者36 表示过去12个月因COPD 误工 每年平均误工天数17天 大约17 的家属因为护理COPD 病人而误工 家属平 均误工时间每年14天 COPD的经济负担 门急诊费用住院费用自购药物 费用 直接医疗 总费用 注 直接医疗费用包括门急诊费用 住院费用以及自购药物 费用等 在中

8、国 COPD被严重诊断不足 23 40 35 30 25 20 15 10 5 0 35 1 35 3 6 5 占COPD患者百分比 曾被确诊为COPD 无症状经肺功能测试诊断 在调查中 所有被诊断为COPD的患者中 仅有35 1 的患者以往曾被确 诊为COPD 提示COPD被严重诊断不足 Zhong et al AJRCCM 2007 176 753 760 中国COPD患者用药依从性差 约半数患者自行减量或停药 24 何权瀛等 中国实用内科杂志 2009 29 4 354 357 24 否 自行减量 49 自行停药 47 否 Q34 您会经常不经医生擅自 减少用药剂量或次数吗 Q35 如果

9、您感觉好和认为不需 要时 您会停止药物治疗吗 小 结 COPD是全球疾病和死亡的主要原因 未来的数十年内 由于全球人口的老龄化和持续暴露 于COPD危险因素 预计COPD的负担会继续上升 中国疾病管理现状是 诊断治疗不足 患者对疾病认 知差 COPD的定义 定义 COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病 其特征 是持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体 所致慢性炎症反应的增强 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic

10、 obstructive pulmonary disease Revised 2011 P2 COPD急性加重的诱因和机制 Wedzicha JA Lancet 2007 370 786 796 Antonio Anzueto Proc Am Thorac Soc 2007 4 554 564 全身性炎症 支气管狭窄 水肿 痰液 呼气性气流受限 心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气 COPD炎症性气道 加剧的气道炎症反应 病毒 细菌污染 共同作用效果 诱发因素 COPD气道炎症越严重 病理生理改变越明 显 导致症状加重 使患者寻求医疗帮助 通常被诊断为急性 加重 全身性炎症 支气管狭窄 水肿

11、 痰液 呼气性气流受限 心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气 病毒 慢性炎症基础上发生 的急性炎症加重 COPD急性加重机制 COPD急性加重诊断 急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现 患 者主诉症状 基线呼吸困难 咳嗽和 或咳痰 发生急性改变 超过日常波动范围 Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Revised 2011 COPD 病情持续进展的慢性病 症状57 847 853 Silverman EK Proc Am Tho

12、r Soc2007 4 586 590 30 肺功能下降 呼吸困难 急性加重 运动耐量下降 健康状况恶化 死亡 气流受限 全身效应 结构改变 粘液纤毛 功能障碍 气道炎症 COPD以炎症为核心 气流受限呈进行性加重 Agusti Respir Med 2005 99 670 682 Agusti et al ERJ 2003 21 347 360 Bernard et al AJRCCM 1998 158 629 634 即使在COPD早期 就存在炎症 并随病情严重程度增加而增加 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 中性粒细细胞巨噬细细胞嗜酸性粒细细胞CD4细细细细胞

13、胞CD8CD8细细胞 有可测测量细细胞数的气道 GOLD 0期GOLD 1期GOLD 2期和3期GOLD 4期 Hogg et al NEJM 2004 350 2645 2653 COPD稳定期治疗目标 GOLD 2011 降低 风险 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率 减轻症状 缓解症状 改善运动耐量 改善生活质量 小 结 COPD是慢性进展性疾病 包括稳定期和急性加重期 COPD急性加重是在COPD慢性炎症基础上发生的炎症急性加重 GOLD 指南稳定期治疗目标强调预防未来风险 如急性加重 的重要性 COPD严重程度综合评估系统 评估症状 1 采用肺功能检查评估气流受限程度 2

14、评估急性加重的风险 3 评估合并症 4 风险 气流受限的GOLD分级标准 风险 急性加重史 1 1 0 C D A B mMRC 0 1 CAT 10 4 3 2 1 mMRC 2 CAT 10 症状 mMRC 或CAT评分 COPD的综合评估 CAT COPD评估测试 mMRC 改良英国MRC呼吸困难指数 如果mMRC 0 1或CAT1 1 0 C D A B mMRC 0 1 CAT 10 4 3 2 1 mMRC 2 CAT 10 症状 mMRC 或CAT评分 综合评估研究进展 GOLD 2011 P15 CAT COPD评估测试 mMRC 改良英国MRC呼吸困难指数 北大三院姚婉贞教授

15、结合最近两年新的 研究结果指出 1 mMRC 1作为象限界定点与CAT 10的相 关性优于mMRC 2 2 只要有过一次住院史 即属于高风险 COPD的典型症状是慢性和进行性呼吸困难 咳嗽和咳痰 呼吸困难 进行性 持久性 特征性的运动后加重 慢性咳嗽 可能是间歇性 后期可能发展为整日咳嗽 可能无痰 慢性咳痰 COPD患者咳嗽时常伴有少量粘痰 COPD的症状 GOLD 2011 P11 COPD 评估测试 CAT 评估COPD中健康状况损害 程度的指标 包括8个项目 http catestonline org 采用改良英国MRC呼吸困难指数 mMRC 的呼吸困难 评估 与评估健康状况的其他指标的

16、相关性好 可 预测未来的死亡风险 症状的评估 CAT网上下载地址 http www catestonline org CAT问卷和改良英国MRC呼吸困难指数 mMRC mMRC 分级 mMRC评估呼吸困难严重程度 mMRC 分级0 我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRC 分级1 我平地快步行走或步行爬小坡时出 现气短 mMRC 分级2 我由于气短 平地行走时比同龄人 慢或者需要停下来休息 mMRC 分级3 我在平地行走100米左右或数分钟 后需要停下来喘气 mMRC 分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开 家 或在穿衣服 脱衣服时出现呼 吸困难 气流受限程度的评估 肺功能检查 FEV1 FVC 第一秒用力呼气容积 用力肺活量 吸入支气管舒张剂后测定肺功能 FEV1 FVC 0 70 证实气流受限存在 采用肺功能检查对气流受限严重度分级 即 以FEV1占预计值80 50 和30 为分级标准 COPD中气流受限严重度的分级标准 基于支气管舒张剂后FEV1 FEV1 第一秒用力呼气容积 FVC 用力肺活量 FEV1 FVC 0 70的患者中 FEV1 预计值 80 GOLD 1 轻度GOLD