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1、杨延宗杨延宗 大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 北方长城会 北方长城会 2011 06 042011 06 04 17 00 17 30 17 00 17 30 沈阳沈阳 房颤药物治疗现状与进展 State of the art of pharmacological therapy of atrial fibrillation Campus 1 Campus 2Campus 3 关于房颤的庞大患者群和临床危害性关于房颤的庞大患者群和临床危害性 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 关于房颤药物治疗有效性和一线地位关于房颤药物治疗有效性和一线地位 关于
2、对新关于对新IIIIII类药物的更多关注和期待类药物的更多关注和期待 关于房颤上游治疗关于房颤上游治疗 的研究热点与地位的研究热点与地位 关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略关于房颤的抗凝治疗新药物与新策略 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤的庞大患者群和临床危害性关于房颤的庞大患者群和临床危害性 房颤药物治疗现状与进展 US 1 18 of people 20 years1 Europe 0 7 of people 55 50 years 17 8 of people 85 years2 1 Naccarelli GV et al Am J Cardiol 2009 104 1534 9 2 He
3、eringa J 2006 27 949 53 3 Zhang S Heart 2010 95 1052 5 China 0 74 0 72 of men women 35 years3 近800万患者 预计2020年中国房颤人群将达到1500万 关于房颤的庞大患者群和临床危害性关于房颤的庞大患者群和临床危害性 房颤药物治疗现状与进展 房颤 明显增加心血管事件和增加致残病死率 房扑 房颤 心排量减少 25 心房血流淤滞加重 心房内压力进一步升高 心房更加扩大 心肌收缩力减弱 心脏功能下降 心衰 心动过速性心肌病 主要原因 心房有效收缩功能丧失主要原因 心房有效收缩功能丧失 心室率快和不规则心室
4、率快和不规则 房扑 房颤 心房血流淤滞 心房血栓形成 血栓脱落 栓塞事件增加 16 致残致死 死亡率增加死亡率增加 关于房颤的庞大患者群和临床危害性关于房颤的庞大患者群和临床危害性 房颤药物治疗现状与进展 房颤 明显增加心血管事件和增加病死率 Goto S et al Am Heart J 2008 156 855 63 REACH登记研究 明确血栓栓塞或具有 3项血栓栓塞危险因素的稳定门诊病人 沉重的社会经济负担增加 每年欧盟用于房颤治疗的花费高达135亿欧元 关于房颤的庞大患者群和临床危害性关于房颤的庞大患者群和临床危害性 房颤药物治疗现状与进展 AF Cost 13 5 billion
5、annually in the EU AF Cost 13 5 billion annually in the EU 沉重的社会经济负担增加 理论上中国每年房颤治疗费用 单次费用1年费用 INR测定26 71元 次161元 次 2周 华法令0 529元 3mg193元 可达龙3 039元 200mg1109元 拜阿司匹林0 514元 100mg187元 经食道超声370元 治疗与检查费3000 5000元 次5000 7000元 普通门诊病例 普通门诊病例 15001500元元x800 x800万万 120 120亿亿RMBRMB 普通住院病例 普通住院病例 50005000元元x250 x2
6、50万万 125 125亿亿RMBRMB 并发症并发症 病例 病例 1000010000元元x50 x50万万 50 50亿亿RMBRMB 300300亿亿RMB RMB 年年 中国房颤年导管消融治疗费用 60000 元 x 10000例 6亿RMB 关于房颤的庞大患者群和临床危害性关于房颤的庞大患者群和临床危害性 房颤药物治疗现状与进展 IA IA类类 IC IC类类 III III类类 阻滞剂阻滞剂 电复律电复律 心房除颤器心房除颤器 导管消融导管消融 外科迷宫术外科迷宫术 药物药物 非药物非药物 药物药物 CaCa2 2 拮抗剂 拮抗剂 阻滞剂阻滞剂 洋地黄洋地黄 非药物非药物 AVN
7、AVN 消融消融 起搏起搏 药物药物 华法林华法林 阿司匹林阿司匹林 非药物 非药物 心耳隔离或切除心耳隔离或切除 窦性节律控制窦性节律控制 抗颤 抗颤 心室率控制心室率控制 控率 控率 卒中预防卒中预防 防栓 防栓 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 房颤药物治疗现状与进展 房颤治疗基本策略房颤治疗基本策略5050年稳定未变年稳定未变 房颤药物治疗现状与进展 律律 于于 率率 策略孰优孰劣争论持续策略孰优孰劣争论持续 基于药药物治疗疗关于 率 与 律 的两个重要临临床试验试验 AFFIRM RACE 病死率生存率 随 随访访访访3 53 5年 年 关于房颤节律与
8、频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 结论 对于普通患者基于药物治疗房颤 以病死率和卒中为终点 结论 对于普通患者基于药物治疗房颤 以病死率和卒中为终点 律律 不优于不优于 率率 策略策略 大规模临床试验综合荟萃分析 AFFIRM RACE STAF PIAF HOT CAFE 综合终点 死亡和卒中 频率控制策略优于节律控制策略 P 0 02 出血和血栓并发症两组无显著差别 p 0 28 p 0 90 European Heart Journal 2005 结论 房颤药物治疗现状与进展 律律 于于 率率 策略孰优孰劣争论持续策略孰优孰劣争论持续 关于房颤节律与频率控制方案的选择关
9、于房颤节律与频率控制方案的选择 启示 即使对于心衰患者 基于目前AAD基础上 律 策略仍未使患者受益 Denis Roy NEJM 2008 心衰伴房颤1376例平均随访平均随访3737个月个月 节律控制组节律控制组 住院率较高住院率较高 46 vs39 46 vs39 p 0 0063 p 0 0063 节律控制组节律控制组 心动过缓率高心动过缓率高 8 5 vs4 9 8 5 vs4 9 p 0 0074p 0 0074 两组病死率 心衰和卒中率均无明显差异 AF CHF试验 关于心衰伴房颤患者频率或节律控制研究 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控
10、制方案的选择 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 男 64岁 房颤持续1年 近2月出现 心功能下降伴心脏扩大 频率频率 控制策略 强调心室率达标的重要性 静息控制策略 强调心室率达标的重要性 静息 运动 运动 严格严格 宽松 宽松 平均心室率 123bpm 全天总心率177120次 新指南 频率控制策略似为新指南 频率控制策略似为 优选优选 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 新指南 基于新指南 基于AADAAD的节律控制策略仍很无奈的节律控制策略仍很无奈 规范了治疗策略和方法的合理选择
11、规范了治疗策略和方法的合理选择 房颤药物治疗现状与进展 选择节律控制的原则 选择节律控制的原则 1 1 主要目的是减轻房颤相关症状 主要目的是减轻房颤相关症状 2 2 抗心律失常药物维持窦律的效果不高 抗心律失常药物维持窦律的效果不高 3 3 在临床上 在临床上AADAAD治疗效果也只体现在治疗效果也只体现在 房颤发作的减少而非消除房颤发作的减少而非消除 4 4 如果一种 如果一种AADAAD无效可以选用另一种无效可以选用另一种AADAAD 5 5 选择 选择AADAAD要主要考虑其安全性而非疗效要主要考虑其安全性而非疗效 较轻的老年房颤患者 包括合并高血压和器质性心脏病老年持续性房颤患者 室
12、率控制治疗是合理的治疗手段 年龄较轻患者 特别是孤立性阵发性房颤 节律控制可能是较好初始治疗方案 老年患者 症状较轻 持续房颤 器质性心脏病 室率控制 能够达标 尝试过节律控制失败 复发 药物不良反应 患者意愿 频率控制 节律控制 非老年患者 症状明显 不伴器质性心脏病 阵发性房颤 发作频繁 持续房颤 率控制不达标 有心功能影响 血栓栓塞高危 建议共识 建议共识 律律 与与 率率 策略地位同等 应依具体病例而定策略地位同等 应依具体病例而定 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤节律与频率控制方案的选择关于房颤节律与频率控制方案的选择 SAFE T Singh et al N Engl J Med
13、2005 665例持续性房颤 800mg 天X2周 11 2克 600mg 天X2周 19 6克 300mg 天X1年 200mg 天 CTAF研究 Roy et al N Engl J Med 2000 403例阵发 持续性房颤 房颤药物治疗现状与进展 临床研究证实以胺碘酮为代表的AAD 律 控制的有效性 关于房颤药物治疗有效性和地位关于房颤药物治疗有效性和地位 节律控制组 服用胺碘酮占82 SR维持率 随访2年时80 随访4年时73 73 80 房颤药物治疗现状与进展 临床研究证实以胺碘酮为代表的AAD 律 控制的有效性 关于房颤药物治疗有效性和地位关于房颤药物治疗有效性和地位 AAD远非
14、理想 不一致的抗颤有效率 较多的安全性忧虑 房颤药物治疗现状与进展 关于房颤药物治疗有效性和地位关于房颤药物治疗有效性和地位 房颤药物治疗现状与进展 AAD远非理想 不一致的抗颤有效率 较多的安全性忧虑 关于房颤药物治疗有效性和地位关于房颤药物治疗有效性和地位 房颤药物治疗现状与进展 AAD远非理想 不一致的抗颤有效率 较多的安全性忧虑 关于房颤药物治疗有效性和地位关于房颤药物治疗有效性和地位 房颤药物治疗现状与进展 2010 决奈达龙异军突起 广受关注 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 EURIDIS和ADONIS试验 首次房颤 房扑复发明
15、显并持续减少 ERATO试验 可显著降低 房颤心室率 明显降低极量 运动后心室率 2010 决奈达龙异军突起 广受关注 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 房颤临床研究历史上的里程碑 ATHENA试验 对房颤患者终点事件影响 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 欧洲房颤新指南 房颤治疗目标更新 首次把 住院 与 死亡 卒中 一起列入前三位的房颤治疗目标 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 近来的临床试验 尤其是近来的临床试验 尤其是ATHENAA
16、THENA等试验的结果 使房颤开始转向到一个新的治疗领域 如等试验的结果 使房颤开始转向到一个新的治疗领域 如 ATHENAATHENA试验显示 相对于维持窦性心律本身 试验显示 相对于维持窦性心律本身 预防再住院对于患者和医生来说可能更重要预防再住院对于患者和医生来说可能更重要 尤其是已经采取了其他改善预后的相关治疗措施的时候 抗凝 心室率控制 基础疾病治疗等 尤其是已经采取了其他改善预后的相关治疗措施的时候 抗凝 心室率控制 基础疾病治疗等 房颤治疗目的 缓解症状 减少住院 减少心血管事件 提高生存率 房颤治疗目的 缓解症状 减少住院 减少心血管事件 提高生存率 2010欧洲房颤新指南 决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 2010欧洲房颤新指南 决奈达龙成为房颤节律控制的IA类推荐 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房颤药物的关注和期待 房颤药物治疗现状与进展 2010欧洲房颤新指南 决奈达龙取代胺碘酮的一线药物地位 无基础心脏疾病房颤的药物治疗选择 关于对新抗房颤药物的关注和期待关于对新抗房
