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1、宁波市医院健康教育专家王作豪 类别 收缩压 mmHg 舒张压 mmH 正常血压 120 110 单纯收缩期高血压 140 180 110mmHg时 CVD危险增加 10倍 脑卒中发生率很高 247 10万 舒张压上升 5mmHg 脑卒中上升 46 血压升高对脑出血和脑梗塞的相对危险 相同 分别为5 44与5 24 1 患病率高速增长 地区差别 城乡差别 2 最主要的心血管危险是脑卒中而非心肌梗死 发生率 在全球占第四 3 发病机理和西方国家存在一定差异 高钠盐摄入又有 高盐敏感性 ACE基因多态性分布不同 4 三率低 有地区和城乡差别 5 降压得到的益处是毫无疑问的 这种收益要高于其他 任何国
2、家 至少将血压降至SBP 140和 DBP 90mmHg 对糖尿病患者 年轻人或糖尿病及肾病患 者降至 130 80mmHg 老年人收缩压降至 150mmHg 如能耐受 还可进一步降低 仍然强调严格控制血压 治疗高血压的主要目的是最大限度地降 低心血管发病和死亡的总危险 抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血 压降低本身 纠正所有可逆的危险如吸烟 高胆固醇 血症或糖尿病 适当处理病人同时存在的各种临床情况 和靶噐官损害 血压长期控制在正常范围可使心脑血管 病发生率达最大程度减少 绝对获益的 大小主要取决于被治疗对象可能患心脑 血管病的危险程度 以及平均降压幅度 或血压控制水平 因此 积极地长期有
3、效地将高血压患者的血压控制在目标水 平成为主要的治疗策略 血压 mmHg 其它危险因素和病史 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 无其它危险因素 平均危险 耳均危险 低危 中危 高危 1 2个危险因素 低危 中危 中危 很高危 很高危 3个危险因素 中危 高危 高危 高危 很高危 靶器官损害或 并存的临床情况 高危 很髙危 很高危 很高危 很高危 危险分层及定义 人群10年心血管发病的绝对危险 低危患者30 低危组男性年龄 55岁 女性年龄 65岁 高血压1级 无其 他危险因素者 属低危组 10年随访中患者发生主要心血管 事件的危险55岁 女性 65岁 3 吸烟 4 血脂异
4、常 TC 5 lmmol L 或LDL一C 3 6mm0L L或HDL一 C l Ommol L 5 早发心血管病家族史 一级亲属 发病年龄0 9mm或 动脉粥样硬化性斑块的 超声表现 3 血清肌酐轻度升高 男性115 133umol L 1 3 1 5md dL 女性107 124umo L 1 2 1 4mg dL 4 微量白蛋白尿 尿白蛋白30 300mg 24h 白蛋白 肌酐比 男 2 5mg mmol 女 3 5mg mmol 糖尿病 糖尿病空腹血糖 7 Ommol L 126mg dl 餐后血糖 11 1mmol L 200mg dl 1 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血
5、 发作 2 心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运 重建 充血性心力衰竭 3 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损 血清肌酐 男性 133umol L 1 5mg dL 女性 124umol L 1 4mg dL 蛋白尿 300m9 24h 4 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳盘 水肿 心血管病危险与血压之间的相关呈连续性 在 正常血压范围内并无最低阈值 因此抗高血压 治疗的目标是将血压恢复至正常水平 大量研 究说明 经降压治疗后 在病人能耐受的前提 下 血压水平越低 危险亦降低得越多 降压目标 普通高血压患者血压降至 140 90mmHg 年轻人或糖尿病及肾病患 者降至 130 8
6、0mmHg 老年人收缩压降至 50 联合用药是提高降 压达标率 防止心血管事件 保护靶器官 减少 药物不良反应的重要手段 60 以上的患者均需 服用两种或更多种类的降压药物 1 应使大多数病人在数周内逐步实现血 压达标 减少远期心血管事件 2 推荐服用长效降压制剂 达到有效 平 稳和长期控制血压 3 根据血压水平及靶器官损害与危险因 素等 选用单药或联合治疗 降压作用稳定 持久 谷峰比大干50 延缓或逆转靶器官的损害 改善高血压患者生活质量 对机体代谢无不良影晌 半衰期长 服用方法简便 最好1日服用 1次 价格便宜 1 降压治疗的收益上要来自降压本身 应了解各类降压药物的降 压能力及其安全 性
7、 2 不同类别的降压药 除降低血压以外还 有不同的其他作用 同一类药物既有共同的作用 类作用 其中 多个药物又有自己的个体作用 不同患者服药后的疗效与耐受牲 均存在差异 因此应根据患者的个体情况选用最适当的药物进行 治疗 3 利尿剂 B阻断剂 血管紧张素转换酶抑制 ACEI 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 CCII 是五大类主要 降压药 均可以作为降压的起始用药和维持用药 4 药物的选择 受多方面因素的影响 主要包括 1 药物本身的作用 不良反 应和药物之间的相互作用等 2 患者的病情 包括危险因素 靶器官损害以及相关的疾病与既往治疗的经验与意愿等 3 社 会因素 药物的供应 价格 患
8、者的经济支付能力等 1 代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用B阻滞剂 尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用 2 许多情况下某些药物无论作为起始治疗或作为联合 治疗的一部分均优于其它药物 3 预防卒中 ARB优于B阻滞剂 钙拮抗剂优于利尿 剂 4 预防心衰 利尿药优于其他类 5 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全 ACE 或ARB优于其他类 6 改善左心室肥厚 ARB优于B阻滞剂 7 延缓颈动脉粥样硬化 钙拮抗剂优于利尿药或B阻 滞 剂 应继续关注药物副作用 因为副作用是 无依从性的首要原因 就副作用而言 尤其对不同的患者 各种药物付作用均 不相同 心血管病危险与血压之间的相关呈连续性 在 正常血压范围
9、内并无最低阈值 因此抗高血压 治疗的目标是将血压恢复至正常水平 大量研 究说明 经降压治疗后 在病人能耐受的前提 下 血压水平越低 危险亦降低得越多 降压目标 普通高血压患者血压降至 140 90mmHg 年轻人或糖尿病及肾病患 者降至 130 80mmHg 老年人收缩压降至 150mmHE 如能耐受 还可进一步降低 高血压治疗十二原则 1 更低 心血管病危险与血压之间的相关呈连续性 在 正常血压范围内并无最低阈值 因此抗高血压 治疗的目标是将血压恢复至正常水平 大量研 究说明 经降压治疗后 在病人能耐受的前提 下 血压水平越低 危险亦降低得越多 降压目标 普通高血压患者血压降至 140 90
10、mmHg 年轻人或糖尿病及肾病患 者降至 130 80mmHg 老年人收缩压降至 150mmHE 如能耐受 还可进一步降低 2 更早 高血压前期患者日后进展为高血压和罹 患心血管疾病危险大大高于正常血压人 群 有心血管危险因素或靶器官损害在 高血压前期就应开始干预 3 更持久 高血压是慢性病 绝大多数病人需长期 甚至终身服药 血压正常只是服药结果 长期服药保护心血管 4 更平稳 避免降压过快 在1 3月内缓慢达标 避免季节波动 避免频繁更换药物 避免一天中血压波动过大 尽量 择长 效药物 保护靶器官 5 更重視收缩压 近年研究表明收缩压升高及脉压增大是比舒张 压升高更为重要的心血管危险因素 发
11、生靶器 官损害及相关死亡的危险性显著增加 高血压 病人首要关注收缩压 老年人降压治疗应强调 收缩压达标 不应过分关注或强调舒张压变化 的意义 有心血管病变的患者 舒张压不宜低 于70 60mmHq 6 更重视亇体化用药 根据病人血压水平 危险因素 靶器官损害 对以往药物反应及伴随疾病 有目的地 择用 药 冠心病 长效CCB B阻滞剂 ACEI ARB 左室肥厚 CCB ACEI ARB 动脉 硬化 CCB 肾损害 ACEI ARB 糖尿病首 选ACEI ARB 利泳剂 B阻滞剂可加全血 脂血糖紊乱 利尿剂加重痛风 7 更重视联合用药 迄今为止还没有一种药物可以使所有高血压患 者血压降至正常 2
12、 3以上患者需联合应用2种 或2种以上药物 合併糖尿病者大多需2种以上 药物 高血压治疗中提倡小剂量联合用药 以 提高降压效果减少不良反应 如第一种药物效 果不好 宜加用不同类另一种降压药 而不是 加大第一种药物剂量 ASH高血压联合用药意见书 优先 ACEI DC RB DC ACEI CCB ARB CCB 不推荐 ACEI ARB ACEI B ARB B CCB B CCB 非工氢呲啶类 B 中柩降压药 B 8 更重视生活质量减少药物毒付作用改 善病人生活质量 ACEI 干咳 CCB 头痛 浮肿 ARB 肌痛 B阻滞剂 失眠 性功能障碍 9 更重视自测血压 血压具有很大波动性 偶测血压
13、不能反 映真实血压水平 而动态血压又难普及 WHO及中国高血压指南都提倡家庭自 测血压 用合乎标准的电子血压计或水 银柱血计压正确测量 监控血压水平 诊室血压 动态血压及家测血压的综合 参数是启动高血压治疗的重要步骤 10 抗血小板治疗 抗血小板治疗能显著减少50岁以上高血压人群的心血管事件 阿司匹林可使血压控制良好 舒张压 90毫米汞柱 的高血压 患者的主要心血管事件下降 15 心肌梗死下降36 中国 专家共识 2005推荐 小剂量阿司匹林应当用于血压控制满 意 150 90毫米汞柱 的50岁以上的高血压人群 若合并其 他危险因素 如吸烟 高脂血症 肥胖 糖尿病 冠心病家族 史等 则使用阿司
14、匹林的指征更强 即使是50岁以下的高血 压患者 若合并上述危险因素 同样考虑应用阿司匹林 单纯 高血压患者每天饭后一次服用 75毫克阿司匹林即可 合并有 心脑血管疾 病 如冠心病 脑梗死 外周动脉硬化 的高血压患 者 每天需一次服用阿司匹林 100毫克 11 降脂治疗 绝大多数高血压患者 不管基础胆固醇水平高低 加 用他汀类药可在一定程度上减少心脑血管并发症的发 生 这是由于他汀类药物除了能降低血胆固醇外 还 具有抗氧化 改善内皮细胞功能 抑制炎症反应 稳 定甚至消退斑块 改善血管病变的作用 高血压患者 服用他汀类药物 应使低密度脂蛋白胆固酶 LDL一C 低于2 6毫摩 升 若无严重不良反应
15、一般不减量或 停药 首次服药6 8周后 检测血脂一次 以后每2 3 个月检测一次 若血脂保持在理想 可每半年至1年检 查一次 若发现转氨酶或肌酸激酶升高大于正常上限3 倍以上 应立即停药 并加用保肝药物 若升高小于 正常上限3倍 应酌情减量并注意复查肝功能 12 改变生活方式 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 老年高血压的临床特点 1 收缩压增高为主 2 脉压增大 3 血压波动大 4 容易发生体位性低血压 5 常见血压昼夜节律异常 6 常与多种疾病并存 并发症多 1 老年高血压的治疗目标 老年高血压患者经过有效降压治疗心脑血管并发症的 发生率和病死率显著减少 证明在心脑血管病高发的 老年
16、人中降压治疗不仅安全可行 而且获益相对更大 由于老年高血压患者多伴有其他危险因素 靶器官 损害和心血管疾病 2005年我国高血压防治指南中将 降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下 如能耐 受可进一步降低 老年人降压治疗应强调收缩压达标 不应过分关注或强调舒张压变化的意义 应遵循降压治疗的一般原则 降压药应从小剂量开始 降 压速度不宜过快 应逐步降压 用药后应密切观察疗效及 副作用 避免矫枉过正 多数老年患者需要联合应用两种 以上降压药物才能达到降压目标 强调老年人降压治疗应 为多种药物联合 逐步降压达标 老年人降压治疗时应测量立位血压评估降压治疗的体位 效应 避免体位性低血压及过度降低血压 存在体位性低 血压时应根据立位血压判断血压是否达标 应根据患者的 个体特征及危险分层选择降压药物 在治疗高血压的同时 应积极干预其他相关的危险因素 治疗老年高血压的理想降压药物应符合 以下条件 平稳 有效 安全 不良反应少 服药简单 方便 易于提高依从性 常用的5类降压药物利尿剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血 管紧张素 受体拮抗剂 ARB 与 受 体阻滞剂均可用于老年高血压的
