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1、护理查房 慢性阻塞性肺疾病急性 发作并发 呼吸衰竭 1 病例 孙孙 男 男 8282岁 以岁 以 反复咳嗽 咳痰 伴胸闷气短反复咳嗽 咳痰 伴胸闷气短 5 5年 加重伴发年 加重伴发 热热5 5天天 为主诉于为主诉于1 1月月1 1日日21 1121 11分分入院入院 既往史 肺心病 慢性阻塞性肺病既往史 肺心病 慢性阻塞性肺病5 5年 脑梗塞年 脑梗塞2020余年余年 入ICU诊断 1 II型呼吸衰竭2 呼吸性酸中毒3 肺部感染4 慢性阻塞性肺病5 慢性肺源性心脏病6 心功能四级7 继发 性红细胞增多症 2 病情发展 1 3转ICU行气管插管 呼吸机辅助通气 1 4机械通气 神志转清 拔除气
2、管插管 自主呼 吸平稳 指脉氧93 心电监护示 心率90次 分 血压120 76mmHg 自主呼吸16次 分 经鼻饲 进食 转入我科 1 11日13 00出现呼吸困难 血气分析PH7 36 PCO251mmHg PO230mmHg SO271 于 17 00再次插管 于18 00病故 3 疾病介绍 定义 呼吸衰竭 简称呼衰 是由各种原因引起肺通气 和 或 换气功能严重障碍 以致不能进行有效 的气体交换 导致缺氧或伴有二氧化碳潴留 引 起一系列病理生理改变及临床表现的综合征 COPD急性发作 AECOPD 患者呼吸困难加重 痰量增多 痰液变脓 出现这3种表现中的一种 或几种即认为是急性发作 另外
3、急性发作还会出 现发热 胸闷 喘息等症状 4 呼吸衰竭的病因 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 胸壁及胸膜疾患胸壁及胸膜疾患 气道阻塞性疾病气道阻塞性疾病 肺实质及肺血管病变肺实质及肺血管病变 5 呼吸衰竭有几种分型 分型 按血气分型 1 型呼衰 缺氧而无CO2潴留 PaO2 60mmHg PaCO2正常或降低 见于换气 弥散 功能障碍 2 型呼衰 缺氧伴CO2潴留 PaO2 60mmHg 伴有 PaCO2 50mmHg 见于通气功能障碍 按病程分为二型 1 急性呼衰 2 慢性呼衰 按病理生理分 泵衰竭 神经肌肉 和肺衰竭 呼吸器官 6 呼吸衰竭的发病机制 一 肺通气
4、功能障碍 1 限制性通气不足 吸气时肺泡的扩张受限制所引起的肺泡通气不足 呼吸肌活动障碍 重症肌无力 多发性神经炎 胸廓的顺应性降低 胸廓畸形 多发性肋骨骨折 胸外伤 肺的顺应性降低 肺不张 肺纤维化 肺硬变等 胸腔积液 血气胸 巨大腹内肿物 大量腹水的病人 2 阻塞性通气不足 气道狭窄或阻塞所致的通气障碍 1 中央性气道阻塞 指气管分叉处以上的气道阻塞 胸外 吸气性呼吸困难 胸内 呼气性呼吸困难 2 外周气道阻塞 多见于COPD病人呼气性呼吸困难 7 中央气道阻塞 8 发病机制 二 弥散功能障碍 气体通过肺泡 毛细血管膜进行交换 即弥散 影响弥散的因素如肺泡 毛细血管膜的面积 厚 度 通透性
5、 肺泡与毛细血管间的气体分压差 气体弥散力 气体与血液接触时间及气体在体液 内的溶解度 当弥散功能发生改变时 由于二氧化碳弥散 力比氧的弥散力大21倍 故首先表现为氧的交换 障碍 产生缺氧 待病情严重 肺泡通气量严重 下降时可合并有二氧化碳潴留 9 发病机制 三 肺泡通气和血流比例 V Q 失调 是缺氧最常见的发生机制 正常V Q为0 8 当病变部位肺泡通气减少或全无通气 而 血流未相应减少 V Q 0 8 致使未经氧 合的肺动脉血流入肺静脉 称为静脉血掺杂 类似动 静脉短路故又称功能性分流 当病变部位通气良好而血流减少 V Q 0 8 吸入气体在该区不能进行气体交换 形 成无效腔通气 从而导
6、致缺氧 一般不引起 二氧化碳潴留 肺静 脉 O2 CO2 肺动 脉 O2 CO2 10 发病机制 四 氧耗量 氧耗量增加是加重缺O2的原因之一 发热 寒战 呼吸困难和抽搐均将增加氧 耗量 寒战耗氧量可达500ml min 严重哮 喘 随着呼吸功的增加 氧耗量可为正常 的十几倍 氧耗量增加 肺泡氧分压下降 正常人藉助增加通气量以防止缺氧 11 治疗措施 氧疗 氧疗 纠正低氧血症 减轻低氧引起的症状 降低循环 呼吸系统的作功 12 治疗措施 氧疗方法 根据FiO2的控制程度分 1 对没有通气障碍的病人 应用无控制性氧疗 FiO2不需要严格控制 以达到解除低氧血症的 目的 2 患有慢性肺部疾病 Pa
7、CO2 上升 呼吸中枢对 CO2 的改变已不敏感 病人依赖低氧的刺激来维 持其通气量时应用控制性氧疗 严格控制FiO2 使PaO2维持在55 60mmHg SaO2为85 95 这样即纠正缺氧又不消除缺氧对呼吸的兴奋作 用 13 氧疗方法 根据氧浓度的高低分 1 低浓度氧疗 指FiO2 30 的氧疗 2 高浓度氧疗 指FiO2 50 的氧疗 3 中浓度氧疗 指30 FiO2 50 的氧疗 根据流量大小分 1 低流量吸氧 氧流量在4L 分以内的吸氧 2 高流量吸氧 氧流量 4L 分的吸氧 14 低流量系统 无控制性氧疗 鼻管给氧法 鼻管系一根塑料管 鼻管给氧较舒适 对鼻腔无刺激 吸入气中氧浓 度
8、与氧流量有关 FiO2 21 4 氧流量 15 鼻管及鼻咽导管吸氧吸入气中氧浓度 氧流量 L min 吸入气中氧浓度 FiO2 1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45 16 低流量系统 无控制吸氧 二 面罩给氧法 在防漏的条件下 面罩给氧 每分钟给氧必须在5L以上 否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入 导致CO2 蓄 积 增加供氧流量 FiO2 也相应 增高 但超过8L min 由于 储备腔固定未变 吸入气中 氧浓度很少增加 大多漏出 17 若需增高FiO2 超过60 必须增加氧的储备腔 即在面罩后接一贮气羹 此种装置即部分重复呼 吸面罩 氧流量应调整至 吸气时贮气囊不塌
9、陷为 度 18 面罩吸氧吸入气中氧浓度 氧流量 L min 吸入气中氧浓度 FiO2 面罩吸氧 5 6 40 6 7 50 7 8 60 加储气囊的面罩 6 60 7 70 8 80 9 90 10 99 19 二 高流量系统 控制性氧疗 进行控制性氧治疗 需要有特制的面罩 才能达 到控制吸入氧的浓度 这种面罩按通气原理 氧以喷射状进入面罩 而 空气从面罩侧面开口处进入 如果氧流量增加 进入空气量也相应地增加 以保持吸入气中氧浓 度不变 其缺点是饮食 吐痰时都要去掉面罩 中断给氧 若不小心将面罩的进口封闭 会造成严重影响 20 文丘里面罩 21 文丘里面罩 22 COPD与氧疗 FIO2 21
10、 FIO2 30 FIO2 50 PO2 45mmHg PCO2 70mmHg PO2 70mmHg PCO2 75mmHg PO2 120mmHg PCO2 90mmHg 23 三 COPD急性发作患者应用无创正压通气 无创通气的概念是指未经气管插管和气管 切开进行的机械通气 以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机 在上呼 吸道加以正压来改善肺泡通气 24 无创正压通气的主要目的 急性 u减少插管需要 u减轻呼吸肌肉负荷 RR 心率 舒适 u改善通气 氧合 u稳定血流动力学 u缩短ICU停留 住院时间 u减少死亡率 25 专用NPPV呼吸机 26 BiPAP呼吸机的特点 u小型 便携 u操作简单 容易
11、使用 u强大的漏气补偿功能 u价格便宜 27 无创通气的优点 u无需插管 避免相应 的并发症 误吸 气道出血 损伤牙齿 咽部或食道等气管周围组织 损害气道自我清洁功能 易导致声音嘶哑 咽喉肿痛 u痛苦少 病人较容易耐受 u维持气道防御 说话和吞咽功能 u避免院内避免和减少镇静药用量 u感染的危险性 28 NPPV的不足 u需要病人清醒配合 u不利于气道分泌物的引流 u不能完全替代气管插管 气管切开 漏气几乎 u 不可避免 通气效果不十分确切 uNPPV相关并发症 29 应用NPPV的患者条件 u患者清醒能合作 u血流动力学稳定 u较好的咳痰能力和自主呼吸能力 u不需气管插管保护 无误吸 严重消
12、化 道出血 气道分泌物过多且排痰困难 u无影响使用鼻 面 罩的面部创伤 u能够耐受鼻 面 罩 30 NPPV绝对禁忌证 u心跳或呼吸停止 u合并其他重要器官功能衰竭 l严重脑病 如 GCS 10 l严重上消化道出血 l血流动力学不稳定或严重心律失常 u气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力 u误吸可能性高 u面部创伤 术后 畸形 u不合作 31 应用NPPV的适应证 急性呼吸衰竭 COPD急性发作 稳定期COPD伴有CO2潴留 术后呼吸衰竭 混合性睡眠呼吸暂停 低通气 呼吸康复治疗 胸廓畸形 呼吸肌肉衰竭 疲劳 NPPV Pobert E Hillberg and Douglas C Johns
13、on in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746 Non Invasive Ventilation 进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭 辅助脱机 拔管后序贯治疗 或拔管失败 32 AECOPD应用无创通气的时机 AECOPD早期 患者神志清楚 咯痰能力尚可 痰液引流问题并不十分突出 而呼吸肌疲劳 是导致呼吸衰竭的主要原因 此时给予无创 正压通气可以减少呼吸功 缓解呼吸肌疲劳 若痰液引流障碍或是有效通气不能保障 则 应建立人工气道进行有创通气 33 NPPV通气模式 呼吸模式 CPAP 只提供恒定的压力 常用于阻塞
14、性睡眠呼吸暂停的病 人 BiPAP PSV PEEP IPAP 吸气相峰压与PS类似 EPAP 呼气末正压与PEEP类似 34 BiPAP 呼吸机的通气模式 uS 自主呼吸模式 uT 时间控制模式 uS T 自主呼吸 时间控制自动切换模式 uCPAP 持续气道正压通气模式 当自主呼吸间隔时间低于设定值 由后备 频率决定 时 即处于S模式 自主呼吸间 隔时间超过设定值时 即由S模式转向T模 式 即启动时间切换的后备通气PCV 35 BiPAP 呼吸机的常用参数 IPAP 吸气相峰压 常用值 10 25cmH2o EPAP 呼气末正压 常用值 3 5cmH2o BPM RR 后备通气频率10 20
15、次 分 Ti 后备吸气时间0 8 1 2s Rise Time 压力上升时间 36 NPPV基本操作程序 一 病人的宣教 意义 消除恐惧 争取配合 提高依从性 也有 利于提高患者的应急能力 内容 讲述治疗的目的 缓解症状 帮助康复 和必要性 可能出现的不适感 封闭口唇 放松 呼吸 紧急状况下如咳痰 呕吐时的拆除方法 注意咳痰及漏气 及时与医务人员沟通等 二 选择合适的鼻 面罩鼻罩 鼻罩 用于意识清楚 能紧闭嘴唇的病人 较少 产生憋闷感 病人容易接受和配合 死腔量较小 60ml左右 37 鼻罩 一次性PVC鼻罩 普通硅胶鼻罩 可塑形硅胶鼻罩 38 口鼻 面罩 用于不能很好配合 口腔漏气较多的 病
16、人 通气效果可 靠但容易导致胃肠 胀气 也使排痰 进食 语言交流困 难 死腔量较大 100ml左右 39 口鼻充气面罩 Full Face Mask 40 头带 头帽 多次性头带 蓝帽下颌带 一次性头带 41 三设置通气参数 通气压力以低水平开始为宜 以BiPAP为 例 IPAP从8cmH2O左右 EPAP从 4cmH2O开始 经过10 20分钟适应过程 再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气 效果 氧浓度 低流量氧3LPM起 高压氧 25 30 起 一般不超过50 60 根据临床 表现和血气分析结果随时调整参数设置 42 四密切监测 一般生命体征监测 一般状态 神志等 呼吸系统症状和体征 呼吸困难的程度 呼吸频率 胸腹 活动度 辅助呼吸肌活动 呼吸音 人机同步性等 循环指标 心率 血压等 呼吸机通气参数 潮气量 压力 频率 吸气时间 漏气 量等 血氧饱和度 SaO2 和动脉血气分析 PH PaCO2 PaO2 氧合指数等 不良反应 呼吸困难加重 胃胀气 误吸 罩压迫 口咽 干燥 鼻梁皮肤损伤 排痰障碍 不耐受 睡眠性上气道 阻塞等 43 临床常见问题及处理 一 漏气 漏气的处理 u鼻罩
